2019年度廣西衛(wèi)生系列高級專業(yè)技術資格專業(yè)能力考試報名表

基

姓 名

性 另

本
信
息

證件類型

證件編號-

片

出生日期

民 族

現(xiàn)
有
資
格
信
息

報考級別

報考專業(yè)

現(xiàn)有技術資格

現(xiàn)有資格取得年月

執(zhí)業(yè)類別

現(xiàn)有資格聘任年月

教
育
ft
況

參評學歷

參評學位

畢業(yè)學校

畢業(yè)專業(yè)

工
作
情
況

單位名稱

從業(yè)年限

單位所屬

□市以上
□縣（縣級市、區(qū))
□鄉(xiāng)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構)

聯(lián)
系
方
式

聯(lián)系電話

郵編

地 址

備注 (是否破格申報)

以下由審核部門填寫蓋章

審
查
意
見

單位人事部門或檔案 存放單位審查意見
印章 年月日

考點審查意見
考點負責人簽章：
年月日