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內(nèi)科住院醫(yī)師手冊(肺疾病手冊):肺栓塞

來源:本站原創(chuàng) 更新:2013-8-2 住院醫(yī)師考試論壇

內(nèi)科住院醫(yī)師肺疾病手冊——肺栓塞

肺栓塞
1. 對于有胸膜性胸痛、不能解釋的呼吸困難、心動過速或低氧血癥的病人必須考慮到肺栓塞

2. 危險因素:制動、近期手術(shù)、腦卒中、下肢深靜脈血栓史、惡性腫瘤、房顫、充血性心衰、外傷、雌激素替代治療、口服避孕藥、肥胖、吸煙、高血壓、高凝狀態(tài)(V因子Leiden、活化蛋白C抵抗、高同型半胱氨酸血癥、抗磷脂抗體)。注意有20%肺栓塞病人可無任何危險因素

3. 癥狀和體征:呼吸困難(73%)、胸膜性胸痛(66%)、咳嗽(37%)、下肢疼痛或腫脹(27%)、咯血(13%)、輕微頭痛、意識喪失;呼吸急促(~80%)、心動過速(~80%)、羅音(51%)、第四心音、P2亢進、頸靜脈充盈、發(fā)熱。注意:97%的肺栓塞病人會有下面表現(xiàn)之一:呼吸困難、呼吸過快或胸膜性胸痛

4. 初步評價:根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷疑診程度
Geneva評分           年齡
60-79                  1
>79                    2
既往有DVT/PE的病史     2
近期手術(shù)(惡性腫瘤)   3
心率>100               1
PaCO2
<36                    2
36-39                  1
PaO2    
<50                    4
50-60                  3
61-72                  2
73-83                  1
胸片所見
盤狀肺不張             1
單側(cè)膈肌抬高           1
低危                  0-4
中危                  5-8
高危                  9-16

5. 客觀檢查:肺栓塞在胸片和心電圖上均有“典型”的表現(xiàn),但既不特異又不敏感。這兩種檢查主要用于除外其它診斷

# 胸片:84%有異常,但無特異性:肺不張、胸腔積液、肺底斑片影、膈肌抬高、Westermark征(局部肺血流減少)、Hampton征(尖端指向肺門的外周楔形致密影)

# ECG:竇速、S1Q3T3、電軸右偏、右束支傳導阻滯醫(yī)學全在線payment-defi.com、V1-4T波倒置、房顫/房撲

# 血氣:PA-aO2增加有助于診斷,但正常不能除外肺栓塞

# D-Dimer:采用ELISA法,結(jié)果有較高的陰性預計值(在臨床低度可疑的情況下,陰性結(jié)果可基本除外肺栓塞)

# 心臟超聲圖:評價有無右心功能不全(McConnell征=局域性右室功能不全而心尖部不受累;診斷急性肺栓塞的敏感性為77%,特異性為94%)

# 下肢血管彩超:若V/Q顯象和CT結(jié)果為陰性但臨床仍然高度疑診肺栓塞時可行此檢查)

# CT肺動脈血管造影(CTPA)和V/Q顯像:見下文

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