四川省2015及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員基本情況登記表

姓名

性別

出生年月

正面免冠
彩色照片
（1寸)

民族

身份證號(hào)碼

政治面貌

籍貫

省 市（縣)

體檢結(jié)果

家庭住址

父母姓名

父： 母：

家庭電話

學(xué)歷

學(xué)位

專 業(yè)

英語(yǔ)水平

畢業(yè)時(shí)間

畢業(yè)學(xué)校

是否單位委托培訓(xùn)

委培醫(yī)院

學(xué)員本人聯(lián)系電話

執(zhí)業(yè)證書取得時(shí)間

執(zhí)業(yè)類別

執(zhí)業(yè)證號(hào)

規(guī)培專業(yè)

規(guī)培時(shí)間（起止)

年 月～ 年 月

規(guī)培期間受何種獎(jiǎng)勵(lì)（獎(jiǎng)勵(lì)種類、獲獎(jiǎng)項(xiàng)目、等級(jí)、排名、年度)

規(guī)培期間何時(shí)何處、何種原因、受何處分

階段考核成績(jī)

第一年

第二年

第三年

評(píng)優(yōu)

結(jié)業(yè)考試情況

是否順利完成培訓(xùn)（完成時(shí)間、證書編號(hào)、未完成原因)