2016年汕頭市中心醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)報名表

姓名

性別

出生年月

相片

籍貫

  省  市

民族

健康狀況

身份證號碼

婚姻狀況

最高學(xué)歷  
（全日制)

最高學(xué)歷
畢業(yè)專業(yè)

最高學(xué)歷
畢業(yè)時間

最高學(xué)歷
畢業(yè)院校

學(xué)位

有何特長

研究生類別      （ √ )

專業(yè)型 □  科學(xué)型 □

英語等級

計算機等級

是否已取得     執(zhí)業(yè)資格證

是 □    否□

執(zhí)業(yè)類別

取得執(zhí)業(yè)醫(yī)  資格證時間

年  月  日

是否參加過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（在三甲醫(yī)院培訓(xùn)基地)

是 □    否 □

已培訓(xùn)專業(yè)及年限

申請培訓(xùn)專業(yè)

專業(yè)基地代碼

是否服從調(diào)劑

是 □   否 □

聯(lián)系方式

手機（中國移動)

家庭電話

Email

本人現(xiàn)住址

家庭住址

醫(yī).學(xué)全,在.線搜.集整理

學(xué)習(xí)、工作經(jīng)歷

年  月-   年  月，就讀于                 學(xué)校，             專業(yè)；            

年  月-   年  月，就讀于                 學(xué)校，             專業(yè)；            

年  月-   年  月，在              醫(yī)院就職，         科室：

申請人意見

本人自愿參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，遵守培訓(xùn)合同，并保證所提交信息的真實性，且與省規(guī)培平臺信息一致。如有虛假，本人愿意承擔由此引發(fā)的一切后果。

本人簽名：    
年   月   日

委派單位意見     
（委派學(xué)員需填寫)

單位級別

三級甲等 □ 其他三級 □ 二級甲等 □ 其他     □ 

單位性質(zhì)

地市級以上 □       縣級 □      社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 □

單位聯(lián)系人

單位聯(lián)系電話

郵箱

單位意見：
單位負責人簽名（公章)：

年   月   日