1988年國外一次消化不良工作會議將非潰瘍性消化不良（NUD)定義為：“上腹或胸胃后疼痛、不適、燒心、惡心、嘔吐或其他被認為與臨近消化道有關的癥狀，持續(xù)4周以下，與運動無關，且排除局部或全身性疾病�！眹鴥�(nèi)張錦坤提出的診斷標準為：①慢性上腹部疼痛、飽脹、燒心、惡心及嘔吐等癥狀；②纖維內(nèi)鏡檢查正�；蚺懦嗣訝�，潰瘍或腫瘤等器質性病變；③實驗室、B超及X線檢查排除了肝、膽、胰器質性疾�。虎茏粉�2～5年，2次以上胃鏡復查 ，未發(fā)現(xiàn)新的器質性病變。其中1～3項為國際通用的標準，第4項為作者嚴格選擇病例而制定的。1989年芝加哥國際專題工作會議提出NUD的分類為：反流樣消化不良，運動障礙樣消化不良，潰瘍樣消化不良，吞氣癥，特發(fā)或原發(fā)性消化不良5種類型。實際上包括了多種疾病，如慢性胃炎、十二指腸炎、胃神經(jīng)官能癥等。張氏對267例NUD病人和了胃鏡檢查結果正常17.6%；慢性淺表性胃炎35.9%，慢性體表萎縮性胃炎19.5%，慢性萎縮性胃炎19.5%，十二指腸球炎7.5%NUD在人群中的患病率20%～40%。臨床上就診者的2%～3%為消化不良，占胃腸病就診者的20%～40%，國內(nèi)消化不良癥狀行內(nèi)鏡檢查的病人中約有一半以上（57%)為NUD。Hp感染流行病學研究顯示，無癥狀人群中Hp感染率隨年齡增長而增加，與胃炎發(fā)病隨年齡增長而增多相似。因此Hp與NUD的關系自然受到國內(nèi)外重視。從幾個方面進行了Hp與NUD關系的研究，取得不少進展，但結果不盡一致，仍待深入研究。
1 NUD患者Hp檢出率
如Hp是NUD的病原，NUD是Hp的檢出率應該明顯地高于無癥狀的對照組。Lambert等收集6個國家11份研究報告，結果表明，成年NUD病人中Hp檢出率為43%～87%。對照組為13%～36%。NUD患者陽性率在老年組為78%，兒童組為20～73%，對照組為4%～25%我們檢測100例慢性胃炎，76% Hp（+)。李智等在廣西用ELISA法對1194例城鎮(zhèn)人口檢查Hp的感染情況，發(fā)現(xiàn)有上消化道癥狀的Hp感染明顯高于無癥狀者。但人群感染率亦高達40.2%，這些資料均支持Hp感染與NUD有關。但Hp感染亦與年齡、性別、地區(qū)、經(jīng)濟狀況有較大的關系。如歐洲調(diào)查胃炎的發(fā)生率隨年齡增長而增高，Hp感染也呈這一趨向。自然人群的Hp檢出率也較高，如廣州市區(qū)的56%，市郊為38.6%，蘭州市區(qū)為55.3%。市郊為55.9%；哥倫比亞的調(diào)查甚至NUD時Hp的檢出率低于對照人群。因此，NUD對Hp的檢出率是否明顯較高，兩者有否確實的相關性，尚有待更多的深入細致的調(diào)查研究。
NUD的癥狀與Hp感染的關系也是受到關注問題之一，Shallcross搜集的10份資料中，5份認為Hp（+)與癥狀無關，另5份分別認為與返流癥狀，食后腹脹、打嗝等癥狀有關。我們研究的100例觀察了腹脹，腹痛，反酸、噯氣，4種癥狀，其中Hp（+)75%有腹脹，Hp（－)為40%，兩者有顯著差異。夏華向等的結果也認為Hp感染與NUD患者腹脹，噯氣有高度相關性。為探討這一問題，Talley搜集歐美發(fā)表的15份研究報道，其中兩份資料（162例)認為Hp感染與腹脹有關，另外與打嗝（65例)返流（193例)，潰瘍樣癥狀（200例)，上腹痛（45例)有關者各1份。1份資料癥狀持續(xù)無改變（33例)，與癥狀無關的報道7份（588例)。而由Borsh報道的49例認為腹脹予示Hp（－)。顯然依據(jù)現(xiàn)有研究結果Hp感染與臨床癥狀的關系難以確定。這也許與很多因素有關，如人群Hp感染率較高，NUD類型多，Hp 的不同菌株毒力不同，病人個體差異及其他因素，如約1/3腸易激綜合征患者有消化不良癥狀。故這一問題也有待深入。
2 Hp與胃粘膜炎癥與功能
Tapken比較了胃粘膜中炎性細胞數(shù)量，結果表明，中性粒細胞浸潤在有癥狀組明顯高于對照組，并認為胃粘膜中性粒細胞絕對數(shù)增加為炎性反應，與NUD癥狀有關，Deluca甚至提出“無活動性胃炎，就消化不良”的概念，消化不良的癥狀是由胃、十二指腸活動性炎癥與胃酸共同作用所致。目前多數(shù)資料表明，Hp感染與活動性炎癥呈正相關。如夏氏報道NUD患者胃竇粘膜固有膜炎性細胞總數(shù)，Hp（+)者較Hp（－)者為高，且隨Hp數(shù)量增加而增加，同時提示中性粒細胞及嗜酸性粒細胞計數(shù)只有在Hp數(shù)目達一定程度才有顯著性增高，從而使炎癥呈活動性改變。我們的研究結果也表明Hp的感染與胃粘膜的炎癥程度正相關。因此認為Hp是不同程度慢性胃炎的主要病因。但也有認為Hp似乎為低毒性，幾乎不產(chǎn)生炎癥，Hp感染在許多人中幾乎是一種共棲現(xiàn)象。目前淍缺乏更多的證據(jù)證明胃粘膜的炎癥程度與NUD的臨床癥狀密切相關。另外，NUD的臨床表現(xiàn)時好時壞，而慢性炎癥反應不可能波動得如此之快。因此，關于Hp與胃粘膜炎癥的關系尚未定論。而且NUD臨床炎型多樣，Hp與哪種類型有關，那些因素決定病癥狀的出現(xiàn)與否，等等諸多問題尚待解決。
已有一些關于Hp感染對胃運動功能影響的研究，如Moord等認為胃竇胃炎的嚴重程度與餐后胃動力描記的結果呈相反的關系。因此認為胃粘膜炎癥對胃運動有影響。Lambert搜集38份有關伴胃竇胃炎Hp（+)的NUD病人胃運動功能的研究報道，結果餐后胃排空減慢者有2份資料，口一盲通過時間Hp（+)與（―)者無差別1份資料，Hp（+)及Hp（―)組餐后胃排空減慢1份，Hp（－)也表現(xiàn)排空緩慢1份，排空正常者有2份資料，95%的NUD病人餐后竇部收縮減少1份資料。其結果不同也許與所有方法不同有關。如能進一步深入比較研究Hp根除或清除前后的胃運動功能，將有助于這一問題的闡明。
3 根除Hp對NUD的影響
如Hp是NUD的病原菌，那么根除Hp后NUD的臨床表現(xiàn)應該明顯改善。針對這一問題國內(nèi)外進行了不少研究。如Larnbert搜集了來自美國、英國、斯堪的那維亞地區(qū)的13組計657例Hp（+)的NUD，經(jīng)堿式枸櫞酸膠狀鉍（CBS)或二聯(lián)、三聯(lián)治療1周～8周，Hp清除率45%～90%，以分析清除Hp與組織學胃炎改變及癥狀轉歸。結果組織學胃炎均改善，486例臨床癥狀改善88例治療前后無不同，83全Hp清除與未清除者癥狀均改善Borody等用三鉀二枸櫞酸終合鉍（TDB)治療Hp（+)的NUD，并與安慰劑比較，觀察4周，表明治療組腹脹，燒心，腹痛諸癥狀明顯改善。但Loffeld等報道55例Hp相關性胃炎，用CBS及安慰劑治療，結果兩組無差異。Patchett等也未證明根除Hp可使癥狀改善。Bamford等使用CBS或氨基芐青霉素治療30例Hp（+)的NUD，并與安慰劑比較也未見明顯差異。因此，根除Hp可否使NUD的癥狀改善這一問題，也有待于進一步確定。
4 Hp的致病機理
學者們從不同角度提出兩種不同假說。一是胃泌素相關假說，即Hp感染—胃泌素釋放增多—胃酶增多—胃十二指腸粘膜損傷。一是漏屋假說，即上皮細胞和粘液膠組成的胃粘膜屏障代表屋頂，可保護粘膜下組織不受胃酸（丙)的侵蝕，粘膜完整性的破壞使H+離子反滲（水洼形成)，導致了粘膜下層損害。Hp感染產(chǎn)生很多產(chǎn)物，包括酶類如尿素酶、氧化酶，過氧化氫酸，脂酶，磷脂酶，蛋白酶等，及炎癥反應產(chǎn)物導致胃、十二指腸粘膜完整性破壞。尿素酶分解尿素成氨使局部Hp升高，為Hp產(chǎn)生的其他酶提供合適的Hp，氨還對胃粘膜有破壞作用，Hp感染的胃液內(nèi)磷脂酶A2（PLA2)活性顯著高于Hp（―)者，掃描電鏡發(fā)現(xiàn)Hp感染者胃粘膜層中磷脂結構破壞和減少，Hp感染的胃炎胃粘膜疏水性降低，PLA2可使粘液層中的磷脂酸膽堿和磷脂酰乙醇胺轉變?yōu)槿苎?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090107115950_48027.shtml" target="_blank">卵磷脂及溶血磷脂酰乙酵胺。同時溶血磷脂酰膽堿可生成血小板激活因子，加劇胃粘膜損害。Hp濾液中含有蛋白酶，使粘液層中的粘蛋白多聚體解體，破壞粘液屏障。Hp可產(chǎn)生糖基硫脂結構中的硫酸酯，不但破壞了粘液層中的有機結構，也有利于Hp的定值。
Hp的侵入導致炎癥反應，產(chǎn)生與炎癥有關的介質，如前列腺素、白三烯、血管活性胺、氧反應介質，以及單核細胞，中性細胞趨化因子，細胞毒素，白三烯B2（LTB4)是一種化學趨化因子和胃粘膜毒性因子，Hp（+)者的胃粘膜較陰性者含有更高水平的LTB4，且在急性炎癥反應的胃粘膜中LTB4水平也顯著高于無炎癥者。因此內(nèi)源性LTB4至少是Hp相關胃炎的促進因子。Hp相關胃竇炎嗜酸性粒細胞浸潤明顯增加，且其數(shù)量與慢性胃炎的炎癥程度相關，聚細胞局部分泌的IgA可刺激嗜酸細胞脫顆粒釋放陽離子蛋白質，包括大分子堿性蛋白，可損傷胃粘膜屏障。
但不同菌株產(chǎn)物很不一致，通過質�？v切（Plasmid-profile typing)等方法檢查證明不同的菌株毒力不同，并非所有菌株均可引起感染，粘膜改變及可能出現(xiàn)的癥狀，是否是感染的個體間有很大差異，或不同菌株導致了不同的臨床癥狀或反應尚不清楚。
總之，Hp與NUD的關系是一個值得深入研究的課題。也許Hp感染并非NUD的唯一病原，而是引起NUD的多種因素之一。就當前臨床實際，對Hp（+)的NUD病人，除了進行嚴格的有對照的抗Hp治療研究以外，不提倡積極杭Hp治療。
周吉民
沈陽鐵路局醫(yī)院（沈陽 110032)
