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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 理論教學(xué) > 內(nèi)科學(xué) > 風(fēng)濕病學(xué) > 正文:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis)
    

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

 

  治療

  治療目的是解除關(guān)節(jié)疼痛,防止關(guān)節(jié)破壞,保留和改善關(guān)節(jié)功能。在疾病的不同階段采取不同的治療方法,具體方法有:

  一、理療 局部熱療、熱水浴、溫泉浴、蒸發(fā)療法及石蠟療法等均可使疼痛減輕晨僵消失,病人感到舒適。急性滲出性病變可用冷敷來減輕疼痛。紅外線、超短波或短波透熱療法等也可增加局部血循環(huán),促使炎癥及腫脹消退,疼痛減輕,并以增強(qiáng)藥物對局部的作用。

  二、藥物治療

 。ㄒ)水楊酸鹽 阿斯匹林仍為治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的首選藥物。具有退熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用。用法每日3~4g,分3~4次服用。長期服用易發(fā)生惡心、嘔吐、胃痛及食欲減退等消化道癥狀,嚴(yán)重者可發(fā)生胃粘膜糜爛、潰瘍和出血。大劑量服用數(shù)年可引起腎損害。

 。ǘ)消炎痛indomethacin非類固醇抗炎藥,效果較好,其鎮(zhèn)痛、退熱及抗炎作用都較強(qiáng),也有抑制肉芽形成的作用。夜間或睡前服用可抑制晨僵劑量25-50mg,口服每日三次,副作用,惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、皮疹及白細(xì)胞減少等。類似制劑有炎痛靜bengydamine,用法,劑量同消炎痛。

  (三)異丁苯丙本酸1buprofen,brufen抗炎、鎮(zhèn)痛及退熱作用均較阿斯匹林強(qiáng)10倍以上,副作用較阿斯匹林小。劑量0.2-0.3g口服每日三次。

 。ㄋ)皮質(zhì)激素 對急性炎癥有顯著療效,長期應(yīng)用副作用較多,停藥后極易復(fù)發(fā)。適應(yīng)證為①嚴(yán)重活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎伴有發(fā)熱等全身癥狀或血管炎、肺、心及眼合并癥。②嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎應(yīng)用其它藥物治療無效。③血清類風(fēng)濕因子陽性,血沉明顯增快,類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)陽性。在使用期間應(yīng)注意副作用及并發(fā)癥。開始應(yīng)用時(shí)應(yīng)以小劑量開始,如強(qiáng)地松5-20mg,口服每日1-2次,有效后再調(diào)整到最小有效量,或改為隔日療法。為了避免全身性副作用,可用關(guān)節(jié)內(nèi)注射療法;適應(yīng)證為①少數(shù)關(guān)節(jié)患病,全身癥狀不明顯。②全身約藥后,癥狀基本控制,但殘留幾具關(guān)節(jié)癥狀不見好轉(zhuǎn)。③關(guān)節(jié)急性癥狀明顯,為緩解局部癥狀。常用醋酸氫化可的松10-20mg關(guān)節(jié)內(nèi)注射,每周一次。膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)內(nèi)注射后,應(yīng)臥床休息,以防誘發(fā)無菌性壞死。應(yīng)嚴(yán)密消毒、以防感染。

 。ㄎ)青霉胺(D-penicillamine)作用機(jī)制為①離解類風(fēng)濕因子。②抑制免疫反應(yīng),主要作用于淋巴細(xì)胞,③穩(wěn)定溶酶體膜。④通過絡(luò)合銅和鐵,使單氨氧化酶、賴氨酸酶和脯氨酸羥化酶活性降低,防止膠原纖維的交叉聯(lián)結(jié);抑制可溶性膠元纖維的生成。應(yīng)用青霉胺治療,除使關(guān)節(jié)癥狀緩解外,可使血沉及C反應(yīng)蛋白降低,類風(fēng)濕因子轉(zhuǎn)為陰性。療效較金制劑好,用藥后一個(gè)月以上顯示療效。因此,開始用藥時(shí)應(yīng)與其它抗炎藥并用。開始用0.125g,每日一次,一周后每周增加0.125g,四周后0.25g,每日2~3次,共用6個(gè)月為一療程,本口副作用較多,如皮疹、骨髓抑制及腎臟損害等,應(yīng)定時(shí)查血及尿常規(guī),也引起消化道癥狀,如味覺喪失、惡心、嘔吐,少見的副作用為肌無力、肌炎、Goodpasture綜合征,毛細(xì)支氣管炎及狼瘡樣綜合征。

 。)疏甲丙脯酸(captopril)  與青霉胺分子結(jié)構(gòu)相類似,具有抑制膠無纖維成熟,養(yǎng)活關(guān)節(jié)腔滑膜增生的作用,且可擴(kuò)張血管,改善局部血液循環(huán),促進(jìn)炎癥吸收;也有免疫抑制作用。用法,25mg口服,每日三次。2周后加大到25mg,每日4次,4周后改為50mg,每日3次。最大可用到50mg,每日4次。3-6個(gè)月為一療程。6個(gè)月后逐漸減量,25mg每日1-2次長期維持。治療4周關(guān)節(jié)腫消痛減,3-6個(gè)月達(dá)顯效。副作用,血壓下降,皮疹。

 。ㄆ)雷公藤 具有消炎、抗菌、調(diào)節(jié)免疫、活血化瘀、殺蟲等作用。劑量每日1-1.5mg/kg,分3次服;蛴雷公藤合劑,20-30ml,一日三次。連用3-6個(gè)月,有效率83.7%。副作用,惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、月經(jīng)紊亂、精子生成受抑制、肝腎損害、白細(xì)胞減少,色素沉著等。

 。ò)金制劑 可能干擾細(xì)胞的生化反應(yīng)。對關(guān)節(jié)疼痛及晨僵有明顯療效,也能使血沉及C反應(yīng)蛋白好轉(zhuǎn),有效率可達(dá)70-90%。目前常用金制劑有硫代蘋果酸金鈉Gold sodium thiomalate myochrysine,一個(gè)療程總劑量1.5-2.0g,用藥后3個(gè)月或總量達(dá)0.3-0.5g時(shí),方見效果。副作用:口炎,皮炎、胃腸反應(yīng)、腎損害及造血系統(tǒng)損害等。金制劑療效肯定,但副作用也很多,可慎用。

 。ň)免疫抑制劑 對本病有一定療效,常用者有環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide),開始100-200mg,稀釋后靜脈注射,隔日一次,有效后改為50-100mg,每日一次,維持治療。應(yīng)注意觀察白細(xì)胞變化,以防白細(xì)胞減少,副作用還有毛發(fā)脫落、卵巢功能障礙及出血性膀胱炎。硫唑嘌呤(afathiprine),劑量與環(huán)磷酰胺同、副作用較輕,50mg,每日一次即可見效。

 。ㄊ)免疫增強(qiáng)劑 由于本病多有T細(xì)胞功能低下,故可用免疫增強(qiáng)劑,常用者有左旋咪唑(Levamisole),每周或隔周給藥3日,50mg口服,一日3次,胸腺素(thymosin)?墒刮闯墒斓腡細(xì)胞分化成具有免疫活性的T細(xì)胞,尚在試用階段。轉(zhuǎn)移因子(Transfer factor)能將致敏淋巴細(xì)胞的細(xì)胞免疫能力轉(zhuǎn)移給未致敏的淋巴細(xì)胞,使之獲得免疫能力。它是一種淋巴因子,T細(xì)胞接受特異性抗原刺激后釋放的一種物質(zhì),能促使T細(xì)胞成熟,增強(qiáng)細(xì)胞免疫能力,每1~3周皮下或肌肉注射一次。一次注射一單位(4×108淋巴細(xì)胞所含的量)。注射后可使正常淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖吡馨图?xì)胞。

  (十一)手術(shù)治療 急性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重疼痛,局部有滲液時(shí)可抽降滲液,并注入類固醇抗炎藥,再使用夾板固定關(guān)節(jié)。腕及足下垂時(shí)可夾板固定及理療。持續(xù)性滑膜炎可考慮行滑膜切除術(shù)。肌腱破裂及神經(jīng)受壓迫者應(yīng)考慮手術(shù)治療。后期關(guān)節(jié)畸形及嚴(yán)重障礙者也可手術(shù)治療,如關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)固定術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)及伸側(cè)肌腱重建術(shù)等。

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