【超聲檢查】
可鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對包裹性積液可提供較準(zhǔn)確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。
【診斷和鑒別診斷】
微量積液可無臨床異常表現(xiàn)；積液達(dá)0.3-0.5L以上時(shí)，可有胸脹悶感；大量積液則伴有氣促、心悸、胸膜炎伴積液時(shí)，有胸痛、發(fā)熱。視積液多寡和部位，胸部有相應(yīng)體征和影像學(xué)表現(xiàn)。
胸液實(shí)驗(yàn)室檢查一般可確定積液性質(zhì)。通常漏出液應(yīng)尋找全身因素，滲出液除胸膜本身病變外，也應(yīng)尋找全身性病因。鑒別診斷應(yīng)注意起病的緩急，病變以肺或胸膜為主；以往有無類似發(fā)作，有無氣促，能否平臥，心臟是否正常；有無腹水或腹內(nèi)腫塊，淺表淋巴結(jié)腫大，關(guān)節(jié)病變；周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果；胸液和痰中特殊病原體和癌細(xì)胞、紅斑狼瘡細(xì)胞檢查；胸膜活檢等。
有時(shí)胸腔積液原因不明，應(yīng)先鑒別滲出液和漏出液，后者常為左心衰所引起，而前者從最常見的結(jié)核性胸膜炎著手，臨床工作中，常有青年患者，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，體檢除胸腔積液體征外無重要發(fā)現(xiàn)，胸液為草黃色，淋巴細(xì)胞為主，胸膜活檢無重要發(fā)現(xiàn)，常為結(jié)核性胸膜炎。其中將近1／5在胸液培養(yǎng)或晨間胃液中可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌；若未經(jīng)抗結(jié)核藥物治療，隨訪5年，約有1／3可出現(xiàn)肺內(nèi)或肺外結(jié)核病變。
近年來，由于結(jié)核病人的逐漸減少和癌腫病人的增多，臨床上常常要進(jìn)行鑒別，因?yàn)檫@兩種疾病都較常見，但治療方法和預(yù)后完全不同，中年以上患者有胸腔積液，有進(jìn)行性加劇的胸痛，無發(fā)熱，尤其在大量血性滲出液、抽液后又迅速生長者，要慎重考慮腫瘤的可能。腫癌、乳腺癌等可轉(zhuǎn)移到胸膜而產(chǎn)生積液。結(jié)核性胸膜炎多伴有發(fā)熱，胸液pH和糖含量比癌性胸液為低，胸液中腺苷酸脫氨酶和溶菌酶含量增加，但癌胚抗原和鐵蛋白則不升高。若結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性但胸膜活檢陰性而仍懷疑結(jié)核性胸膜炎時(shí)，暫可按結(jié)核病治療，并隨訪化療的效果。老年結(jié)核性胸膜炎患者可無發(fā)熱，結(jié)核菌素皮試亦常陰性，應(yīng)該注意。結(jié)核菌素反應(yīng)陰性且抗結(jié)核化療無效者還是要考慮腫瘤，胸液脫落細(xì)胞及染色體檢查對于癌癥診斷很重要，胸部影像（X線、CT、MRI)檢查、痰查癌細(xì)胞和結(jié)核菌、纖維支氣管鏡檢查等也都有助于鑒別診斷。胸腔鏡檢查，或經(jīng)肋間皮膚切口將纖支鏡插入胸膜腔窺察，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)病變。即使經(jīng)過以上臨床表現(xiàn)、胸液細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)和生化檢查以及影像、胸膜活檢、纖支鏡等檢查，臨床上有約20％病例仍病因不明。若無禁忌，有時(shí)對疑難病例可考慮開胸探查。
【治療】
胸腔積液為胸部或全身疾患的一部分，病因治療十分重要，漏出液常在病因糾正后自行吸收。滲出性胸膜炎為常見病，其中結(jié)核病、癌癥和肺炎為最主要病因。現(xiàn)簡述滲出性胸膜炎的處理原則，以結(jié)核性胸膜炎、膿胸和惡性胸腔積液為例。
一、結(jié)核性胸膜炎
多數(shù)患者用抗結(jié)核藥物治療效果良好（參見本篇第九章肺結(jié)核)。
少量胸液一般不需抽液或只作診斷性穿刺。中等量以上積液應(yīng)當(dāng)抽液，使肺復(fù)張，縱隔復(fù)位，防止因胸膜增厚而影響肺功能。一般每周抽液2－3次，直至積液甚少，不易抽出時(shí)。每次抽液不宜超過1L。抽液時(shí)若發(fā)生“胸膜反應(yīng)”，有頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)涼者，應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，并密切觀察血壓，注意休克的發(fā)生。
抽液過多過快，使胸腔壓力驟減，可發(fā)生肺水腫及循環(huán)衰竭。肺復(fù)張后肺水腫病人有咳嗽、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濕羅音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征，應(yīng)即吸氧，酌情使用大量糖皮質(zhì)激素和利尿劑，控制入水量注意酸堿平衡。醫(yī).學(xué).全.在.線payment-defi.com
全身中毒癥狀嚴(yán)重，有大量積液者，在給予合理抗結(jié)核化療的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松)以加快胸液吸收并減少胸膜粘連，待癥狀消退、胸液減少時(shí)，逐漸減量，療程6－8周（參見第九章肺結(jié)核)。
二、膿胸
膿胸常繼發(fā)于膿性感染或外傷，病原菌以葡萄球菌、厭氧菌、結(jié)核菌、放線菌等多見。急性膿胸有高熱、胸脹痛，治療以針對病原體的抗感染(全身及胸腔內(nèi)給藥)和反復(fù)抽膿，或閉式引流�？捎�2％碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，然后注入適量抗生素和鏈激酶，使膿液變稀易于引流，以免引起細(xì)菌播散或窒息。
慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷和慢性消耗、杵狀指等，應(yīng)以外科胸膜剝脫術(shù)等治療為主�；颊邅G失蛋白質(zhì)較多，應(yīng)用支持療法，有支氣管胸膜瘺或膿胸伴同側(cè)肺毀損時(shí)，可考慮外科切除。
三、惡性胸腔積液
惡性胸液可繼發(fā)于肺癌（腺癌居多)、乳腺癌等。肺癌伴有胸腔積液者已屬晚期。影像學(xué)檢查有助于了解肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)等病變范圍。當(dāng)大量胸腔積液擠壓縱隔產(chǎn)生呼吸、循環(huán)障礙時(shí)，胸穿抽液固定可以暫時(shí)緩解癥狀，但1－3天內(nèi)胸腔液體又大量積聚。反復(fù)抽液使蛋白丟失太多（1L胸液含有40g蛋白)，應(yīng)作全身支持治療。
全身化療對于部分小細(xì)胞肺癌及其所伴胸液有一定療效（見本篇第十二章原發(fā)性支氣管癌)�？v隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移可行局部放射治療，在抽吸胸液后，向胸膜腔內(nèi)注入抗癌藥物，如阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、博萊霉素等。對癌細(xì)胞有殺傷作用，并可引起胸膜粘連。生物免疫調(diào)節(jié)劑，如干擾素、白介素2、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（LAK)、腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞（TIL)正在試用于臨床，也有一定療效。為了閉鎖胸膜腔，先用胸腔插管將胸液引流完，待肺復(fù)張后注入免疫制劑，如短小棒狀桿菌或OK－432等，或者胸膜粘連劑，如四環(huán)素、滑石粉，使兩層胸膜粘連，以避免胸液的再度形成。為了減輕胸痛和發(fā)熱，可同時(shí)注入少量利多卡因和地塞米松。盡管采用上述多種治療，癌性胸液預(yù)后不良。
