一、甲狀腺的解剖和生理概要
甲狀腺分左右兩葉，位于甲狀軟骨下方氣管兩旁，中間以峽部連接。峽部有時(shí)向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。甲狀腺由兩層被膜包裹；內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜、很薄，與甲狀腺緊密相連，外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，較厚，與內(nèi)層被膜借疏松的纖維組織聯(lián)接。兩層被膜間的間隙甚狹，在此間隙內(nèi)有動(dòng)脈、靜脈及甲狀旁腺。手術(shù)分離甲狀腺時(shí)，應(yīng)在此兩層被膜之間進(jìn)行。甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此，在做吞咽動(dòng)作時(shí)，甲狀腺亦隨之上、下移動(dòng)。
甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要有來(lái)自兩側(cè)的甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈。甲狀腺上動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的第一支，沿喉側(cè)下行，到達(dá)甲狀腺上極時(shí)，分成前、后分支進(jìn)入腺體的前、背面。甲狀腺下動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈，呈弓形橫過(guò)頸總動(dòng)脈的后方，再分支進(jìn)入甲狀腺的背面。甲狀腺上、下動(dòng)脈之間以及咽喉部、氣管、食管的動(dòng)脈分支之間，均具有廣泛的吻合；故在手術(shù)中將甲狀腺上、下動(dòng)脈全部結(jié)扎，也不會(huì)發(fā)生甲狀腺殘留部分及甲狀旁腺缺血。甲狀腺表面豐富的靜脈網(wǎng)匯成上、中、下靜脈干；上干伴行甲狀腺上動(dòng)脈，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈；中干常單行，橫過(guò)頸總動(dòng)脈的前方，亦導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈；下干數(shù)目較多，在氣管前導(dǎo)致無(wú)名靜脈。
甲狀腺的淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。氣管前、甲狀腺峽上方的淋巴結(jié)和氣管旁、喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)也收集來(lái)自甲狀腺的淋巴。
喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)，來(lái)自迷走神經(jīng)，行于氣管、食管溝內(nèi)，上行至甲狀腺葉的背面，交錯(cuò)于甲狀腺下動(dòng)脈的分支之間。喉上神經(jīng)亦起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，內(nèi)支為感覺(jué)支，經(jīng)甲狀舌骨膜進(jìn)入喉內(nèi)，分布在喉的粘膜上；外支為運(yùn)動(dòng)支，與甲狀腺上動(dòng)脈貼近，下行分布至環(huán)甲肌、使聲帶緊張。因此，手術(shù)中處理甲狀腺上、下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)避免損傷喉上及喉返神經(jīng)。
甲狀腺有合成、 貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素主要包括四碘甲狀腺原氨酸（T4)和三碘甲狀腺素原氨酸（T3)。T3的量雖遠(yuǎn)較T4為少，但T3與蛋白結(jié)合較松，易于分離，且其活性較強(qiáng)而迅速。因此，其生理作用較T4高4～5倍。
甲狀腺激素的合成和分泌過(guò)程受下丘腦、通過(guò)垂體前葉所分泌的促甲狀腺激素（TSH)的調(diào)解和控制，而TSH的分泌則受血液中甲狀腺激素濃度的影響。當(dāng)人體內(nèi)在活動(dòng)或外部環(huán)境發(fā)生變化、甲狀腺激素的需要量增加時(shí)（如寒冷、妊娠期婦女、生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年)、或甲狀腺激素的合成發(fā)生障礙時(shí)（如給與抗甲狀腺藥物)血中甲狀腺素的濃度下降，即可刺激垂體前葉，引起促甲狀腺激素的分泌增加（反饋?zhàn)饔?，而使甲狀腺合成和分泌甲狀腺素的過(guò)程加快；當(dāng)血中的甲狀腺素的濃度增加到一定程度后，它又可反過(guò)來(lái)抑制促甲狀腺激素的分泌（負(fù)反饋?zhàn)饔?，使甲狀腺合成、分泌甲狀腺素的速度減慢。通過(guò)這種反饋和負(fù)反饋?zhàn)饔�，維持下丘腦――垂體前葉――甲狀腺之間的生理上動(dòng)態(tài)平衡。
圖2－1 甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)的解剖關(guān)系（前面觀)
圖2－2 甲狀腺和氣管、食管、血管及神經(jīng)的解剖關(guān)系（背面觀)
甲狀腺激素對(duì)能量代謝和物質(zhì)代謝都有顯著影響。不但加速一切細(xì)胞的氧狀率、全面增高人體的代謝，且同時(shí)促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，并且嚴(yán)重影響體內(nèi)水的代謝。因此，如果給與人體甲狀腺激素，則發(fā)生尿氮的排出增加，肝內(nèi)糖原降低，儲(chǔ)存脂肪減少，并同時(shí)使氧的消耗或熱量的放出增加，同時(shí)尿量增多。反之，在甲狀腺功能減退時(shí)，就引起人體代謝全面降低以及體內(nèi)水的蓄積，臨床上就出現(xiàn)粘液水腫。
二、單純性甲狀腺腫
（一)病因及病理：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[的病因可分為三類：①合成甲狀腺激素原料（碘)的缺乏；這是引起單純性甲狀腺腫的主要原因，在我國(guó)離海較遠(yuǎn)的山區(qū)，如云貴高原和陜西、山西、寧夏等地，由于山區(qū)中土壤碘鹽被沖洗流失，以至食物及飲水中含碘不足，故得此病者較多，又稱為“地方性甲狀腺腫”。在缺乏原料“碘”，而甲狀腺功能仍需維持正常需要的情況下，垂體前葉促甲狀腺激素的分泌就增加，因而促使甲狀腺發(fā)生代償性腫大。②甲狀腺激素的需要量增加：在青春期、妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)期、身體的代謝旺盛、甲狀腺激素的需要量增加，引起長(zhǎng)時(shí)期的促甲狀腺激素的過(guò)多分泌，亦能促使甲狀腺腫大。這種腫大是一種生理現(xiàn)象，常在成人或妊娠哺乳期后自行縮小。③甲狀腺激素生物合成和分泌的障礙，部分單純性甲狀腺腫的發(fā)生是由于腺激素生物合成和分泌過(guò)程中某一環(huán)節(jié)的障礙，如至甲狀腺腫物質(zhì)中的過(guò)氧酸鹽、硫氧酸鹽、硝酸鹽等可妨礙甲狀腺攝取無(wú)機(jī)碘化物：磺胺類藥、硫脲類藥以及含有硫脲類的蔬菜（蘿卜、白菜)能阻止甲狀腺激素的合成。由此而引起血中甲狀腺激素的減少。因此，也就增強(qiáng)了垂體前葉促甲狀腺激素的分泌，促使甲狀腺腫大。同樣，隱性遺傳的先天缺陷如過(guò)氧化酶或蛋白水解酶等的缺乏，也能造成甲狀腺激素生物合成或分泌障礙，而引起甲狀腺腫。
單純性甲狀腺腫最顯著的病理改變是濾泡的高度擴(kuò)張，充滿大量膠體，而濾泡壁細(xì)胞變?yōu)楸馄�，這顯示了甲狀腺功能不足的現(xiàn)象。雖然鏡下可看到局部的增生狀態(tài)，表現(xiàn)為由柱狀細(xì)胞所組成的、突入濾泡腔的乳頭狀體，但此種增生狀態(tài)僅為代償性的。
形態(tài)方面，單純性甲狀腺腫可分為彌慢性和結(jié)節(jié)性兩種。前者多見(jiàn)于青春期，擴(kuò)張的濾泡平均地散在于腺體的各部。而后者，多見(jiàn)于流行區(qū)，擴(kuò)張的濾泡集成一個(gè)或數(shù)個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍被有不甚完整的纖維包膜。
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫經(jīng)相當(dāng)時(shí)期后，由于血液循環(huán)不良，在結(jié)節(jié)內(nèi)常發(fā)生退行性變，引起囊腫形成（往往并發(fā)囊內(nèi)出血)和局部的纖維化和鈣化等。巨大結(jié)節(jié)長(zhǎng)期壓迫結(jié)節(jié)間組織，可使有功能的組織萎縮退化，臨床上表現(xiàn)為甲狀腺功能低下。結(jié)節(jié)發(fā)展的另一結(jié)果,是發(fā)生某種程度的自主性，即甲狀腺結(jié)節(jié)分泌甲狀腺激素的功能，不再依賴于促甲狀腺激素，也不再受服用甲狀腺激素的抑制，此時(shí)，如用大劑量碘劑治療，很容易發(fā)生繼發(fā)性甲亢。另外，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫還有發(fā)生惡變的可能。
�。ǘ�)臨床表現(xiàn)：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[一般不呈功能上的改變，故一般無(wú)全身癥狀，基礎(chǔ)代謝率正常。早期，雙側(cè)甲狀腺呈彌漫性腫大，質(zhì)軟，表面光滑無(wú)結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動(dòng)。逐漸在腫大腺體一側(cè)，也可在兩側(cè)，捫及多個(gè)（或單個(gè))結(jié)節(jié)；囊腫樣變的結(jié)節(jié)，可并發(fā)囊內(nèi)出血，結(jié)節(jié)可在短期內(nèi)迅速增大。
較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可以壓迫鄰近器官，而引起各種癥狀。①壓迫氣管：比較常見(jiàn)，自一側(cè)壓迫，氣管向他側(cè)移位或變彎曲；自兩側(cè)壓迫，氣管變?yōu)楸馄健Ｓ捎跉夤軆?nèi)腔變窄，呼吸發(fā)生困難，尤其胸骨后甲狀腺腫更為嚴(yán)重。氣管壁長(zhǎng)期受壓，可以軟化，引起窒息。②壓迫食管的情況少見(jiàn)。僅胸骨后甲狀腺腫可能壓迫食管，引起吞咽時(shí)不適感，但不會(huì)引起梗阻癥狀。③壓迫頸深部大靜脈，可引起頭頸部血液回流障礙，此種情況多見(jiàn)于位于胸廓上口大的甲狀腺腫，特別是胸骨后甲狀腺腫。臨床出現(xiàn)面部青紫、腫脹，頸部和胸前表淺靜脈的明顯擴(kuò)張。④壓迫喉返神經(jīng)，可引起聲帶麻痹，發(fā)生聲音嘶啞。壓迫頸部交感神經(jīng)節(jié)鏈，可引起霍納氏（Horner)綜合癥。
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可繼發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，也可發(fā)生惡變。
�。ㄈ�)治療
1．青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可以不給藥物治療，應(yīng)多食含碘豐富的海帶，紫菜等。
2．20歲以前年輕人彌漫性單純性甲狀腺腫者，可給以少量甲狀腺素，以抑制垂體前葉促甲狀腺激素的分泌。常用劑量為15～30mg ,每日兩次，口服，3～6個(gè)月為一療程。
3．如有以下情況者，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，施行甲狀腺大部切除術(shù)。
�、僖寻l(fā)展成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者
�、趬浩葰夤�、食管、喉返神經(jīng)或交感神經(jīng)節(jié)而引起臨床癥狀者。
�、坌毓呛蠹谞钕倌[。
�、芫薮蠹谞钕倌[，影響工作生活者。
⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)者。
�、藿Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。
