急性盆腔炎

　　四、臨床表現(xiàn)和診斷

　　急性盆腔炎是最常見的婦科急腹癥之一，有其病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床特點(diǎn)，但也像任何疾病一樣，完全典型的表現(xiàn)也是很少見的。

　　詢問病史時(shí)，上述幾項(xiàng)“危險(xiǎn)因素”有參考價(jià)值，特別是性接觸是個(gè)不容回避的問題。

　　急性盆腔炎最主要的癥狀是腹部疼痛，只有不到5%的患者腹痛缺乏或較輕。事實(shí)上有一半的病史合并有輸卵管阻塞，這是輸卵管炎造成的直接后果。腹痛位于下腹部、雙側(cè)性、持續(xù)性，可向腰背、大腿前部及肛門區(qū)域放射。通常在發(fā)作幾小時(shí)或幾天之內(nèi)即來就診�；顒�(dòng)、扯拉、性交，會(huì)增加前楚。只有10%的病人主訴單側(cè)疼痛，但若經(jīng)腹腔鏡檢仍可發(fā)現(xiàn)病變是雙側(cè)的，或表現(xiàn)輕重不同罷了。此外可有發(fā)熱、惡心、嘔吐以及尿頻、尿急等泌尿系癥狀。

　　陰道分泌物增多，呈灰色、黃褐色、并有惡臭。分泌物異常與腹痛伴隨，或有不規(guī)則出血及血性分泌物，乃系子宮內(nèi)膜炎之表現(xiàn)。

　　臨床物理學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)有下腹部壓痛，或有反跳痛，壓痛是兩側(cè)性的，只有不到10%的病例是單側(cè)的。正因?yàn)槿绱�，如果只有單�?cè)壓痛，則應(yīng)更多考慮其他疾病的診斷。

　　肉眼可見陰道及宮頸分泌物增多，灰色或黃褐色、或混有血性。至少有一半的病人可以發(fā)現(xiàn)不正常的陰道分泌物。

　　盆腔觸診宮頸有舉痛，或活動(dòng)子宮時(shí)疼痛增重。子宮固定，兩側(cè)附件部位明顯增高，有壓痛，或附件區(qū)有不規(guī)則團(tuán)塊。由于陰道內(nèi)炎性浸潤和觸痛，病人會(huì)很痛苦與不合作，使檢查不甚滿意。

　　當(dāng)有盆腔膿腫形成時(shí)，多可在子宮直腸窩捫到包塊，囊性，有一定張力，或向后穹窿突出。少數(shù)情況下，盆腔膿腫可以向腹腔穿破，由于大量膿汁溢入腹內(nèi)引起急性彌漫性腹膜炎，有更為顯著的壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征，甚至出現(xiàn)休克。如膿液穿入陰道，則從陰道流出較多膿液，病人或可因此而癥狀減輕。有時(shí)膿液可潰入直腸，有膿便表現(xiàn)。

　　一般的實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為白細(xì)胞增多和紅細(xì)胞沉降率（ESR)升高。

　　針對(duì)急性盆腔炎的診斷和鑒別，下述幾項(xiàng)檢查和診斷技術(shù)頗為重要。

　�。ㄒ�)分泌物直接涂片 取樣可為陰道、宮頸管分泌物，或尿道分泌物，或腹腔液（經(jīng)后穹窿、腹壁，或經(jīng)腹腔鏡獲得)，做直接薄層涂片，干燥后以美藍(lán)或革蘭染色。凡在多形核白細(xì)胞內(nèi)見到革蘭陰性雙球菌者，則為淋病感染。因?yàn)閷m頸管淋菌檢出率只有67%，所以涂片陰性并不能除外淋病存在，而陽性涂片是很有特異性的。沙眼衣原體的鏡檢可采用熒光素單克隆抗體染料，凡在熒光顯微鏡下觀察到一片星狀閃爍的熒光點(diǎn)即為陽性。

　�。ǘ�)病原體培養(yǎng)　標(biāo)本來源同上，應(yīng)立即或在30s內(nèi)將其接種于Thayer-Martin培養(yǎng)基上，置35℃溫箱培養(yǎng)48h，以糖酵解進(jìn)行細(xì)菌鑒定。新的相對(duì)快速的衣原體酶測(cè)定代替了傳統(tǒng)的衣原體的檢測(cè)方法，也可用哺乳動(dòng)物細(xì)胞培養(yǎng)進(jìn)行對(duì)沙眼衣原體抗原檢測(cè)，此法系酶聯(lián)免疫測(cè)定。敏感性平均為89.5%，有98.4%的特異性。

　　細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)還可以得到其他需氧和厭氧菌株，并作為選擇抗生素的依據(jù)。

　�。ㄈ�)后穹窿穿刺 后穹窿穿刺是婦科急腹癥最常用且有價(jià)值的診斷方法之一。通過穿刺，所得到的腹腔內(nèi)容或子宮直腸窩內(nèi)容，如正常腹腔液、血液（新鮮、陳舊、凝血絲等)、膿性分泌物或膿汁，都可使診斷進(jìn)一步明確，穿刺物的鏡檢和培養(yǎng)更屬必要。

　�。ㄋ�)超聲波檢查　主要是B型或灰階超聲掃描、攝片，這一技術(shù)對(duì)于識(shí)別來自輸卵管、卵巢及腸管粘連一起形成的包塊或膿腫有85%的準(zhǔn)確性。但輕度或中等度的盆腔炎很難在B型超聲影象中顯示出特征。

　�。ㄎ�)腹腔鏡檢　如果不是彌漫性腹膜炎，病人一般情況尚好，腹腔鏡檢可以在盆腔炎或可疑盆腔炎以及其他急腹癥病人施行，腹腔鏡檢不但可以明確診斷和鑒別診斷，還可以對(duì)盆腔炎的病變程度進(jìn)行初步判定，Hager及其同事的分度可資參考（表84-1)

表84-1 腹腔鏡檢下觀察病變程度

*輸卵管自發(fā)溢膿，或經(jīng)拔弄溢膿

　�。�六)男性伴侶的檢查　這有助于女性盆腔炎的診斷�？扇∑淠行园橹�尿道分泌物作直接涂片染色或培養(yǎng)淋病雙球菌，如果發(fā)現(xiàn)陽性，則是有力的佐證，特別在無癥狀或癥狀輕者�；蛘呖梢园l(fā)現(xiàn)有較多的白細(xì)胞。如果對(duì)所有PID患者的男性伴給予治療，不論他們有無尿道炎癥狀，則對(duì)減少復(fù)發(fā)顯然是非常有意義的。

　　總之，急性盆腔炎的診斷應(yīng)根據(jù)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查以及特殊技術(shù)綜合考慮，對(duì)于淋球菌和沙眼衣原體則應(yīng)以涂片鏡檢及培養(yǎng)陽性得以確定。表84-2列出的標(biāo)準(zhǔn)，A是必須具備的，再加上B中的一項(xiàng)或一項(xiàng)以上，即可診斷急性盆腔炎。

表84-2 PID的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

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