類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis)是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨的破壞，關(guān)節(jié)功能障礙，甚至殘廢。血管炎病變累及全身各個(gè)器官，故本病又稱為類風(fēng)濕病。
典型病例的診斷一般不難，但在早期，尤以單關(guān)節(jié)炎開始的及X線改變尚不明顯時(shí)，需隨訪觀察方能確診。
國(guó)際上沿用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)1985年診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)于1987年進(jìn)行了修訂，刪除了損傷性檢查和特異性較差的關(guān)節(jié)疼痛和壓痛，對(duì)晨僵和關(guān)節(jié)腫脹的要求更加嚴(yán)格。但我國(guó)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎較西方國(guó)家為輕，標(biāo)準(zhǔn)第一條及第二條我國(guó)患者不盡都能符合，可以靈活掌握�，F(xiàn)介紹如下：
1.晨僵至少1小時(shí)（≥6周)。
2.3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫（≥6周)。
3.腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周)。
4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周)。
5.皮下結(jié)節(jié)。
6.手X光片改變。
7.類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度＞1∶32)。
確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎需具備4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)。其敏感性為93%，特異性為90%，均優(yōu)于1958年標(biāo)準(zhǔn)（敏感性92%，特異性85%)。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎至今尚無(wú)特效療法，仍停留于對(duì)炎癥及后遺癥的治療，采取綜合治療，多數(shù)患者均能得到一定的療效�，F(xiàn)行治療的目的在于：①控制關(guān)節(jié)及其它組織的炎癥，緩解癥狀；②保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形；③修復(fù)受損關(guān)節(jié)以減輕疼痛和恢復(fù)功能。
�。ㄒ�)一般療法 發(fā)熱關(guān)節(jié)腫痛、全身癥狀來者者應(yīng)臥床休息，至癥狀基本消失為止。待病情改善兩周后應(yīng)逐漸增加活動(dòng)，以免過久的臥床導(dǎo)致關(guān)節(jié)廢用，甚至促進(jìn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直。飲食中蛋白質(zhì)和各種維生素要充足，貧血顯著者可予小量輸血，如有慢性病灶如扁桃體炎等在病人健康情況允許下，盡早摘除。
�。ǘ�)藥物治療
1.非甾體類抗炎藥（NSAIDS) 用于初發(fā)或輕癥病例，其作用機(jī)理主要抑制環(huán)氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用，以達(dá)到消炎為止痛的效果。但不能阻止類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變的自然過程。本類藥物因體內(nèi)代謝途徑不同，彼此間可發(fā)生相互作用不主張聯(lián)合應(yīng)用，并應(yīng)注意個(gè)體化。
⑴水楊酸制劑：能抗風(fēng)濕，抗炎，解熱，止痛。劑量每日2～4g，如療效不理想，可酌量增加劑量，有時(shí)每日需4～6克才能有效。一般在飯后服用或與制酸劑同用，亦可用腸溶片以減輕胃腸道刺激。
�、�吲哚美辛：系一種吲哚醋酸衍生物，具有抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛作用�；颊呷绮荒苣褪馨⑺蛊チ挚蓳Q用本藥，常用劑量25mg每天2～3次，每日100mg以上時(shí)易產(chǎn)生副作用。副作用有惡心、嘔吐、腹瀉、胃潰瘍、頭痛、眩暈、精神抑郁等。
⑶丙酸衍生物：是一類可以代替阿斯匹林的藥物，包括布洛芬，（ibuprofen)萘普生(naoproxen)和芬布芬(fenbufne)作用與阿斯匹林相類似，療效相仿，消化道副作用小。常用劑量：布洛芬每天1.2～2.4g，分3～4次服，萘普生每次250mg，每日2次。副作用有惡心、嘔吐、腹瀉、消化性潰瘍、胃腸道出血、頭痛及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂如易激惹等。
�、葴缢犷愃幬铮簽猷彴被剿嵫苌�，其作用與阿斯匹林相仿�？诡愃崦看�250mg，每日3～4次。氯滅酸每次200～400mg，每日3次。副作用有胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉及食欲不振等。偶有皮疹，腎功能損害，頭痛等。
2.金制劑 目前公認(rèn)對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有肯定療效。常用硫代蘋果酸金鈉（gold,sodium thiomalate myochrysin)。用法第一周10mg肌注，第二周25mg。若無(wú)不良反應(yīng)，以后每周50mg�？偭窟_(dá)300～700mg時(shí)多數(shù)病人即開始見效，總量達(dá)600～1000mg時(shí)病情可獲穩(wěn)定改善。維持量每月50mg。因停藥后有復(fù)發(fā)可能，國(guó)外有用維持量多年，直線終身者。金制劑用藥愈早，效果愈著。金制劑的作用慢，3～6個(gè)月始見效，不宜與免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物并用。若治療過程中總量已達(dá)1000mg，而病情無(wú)改善時(shí)，應(yīng)停藥�？诜鹬苿┬Чc金注射劑相似。副作用有大便次數(shù)增多，皮疹，口腔炎，緊損害等，停藥后可恢復(fù)。
口服金制劑金諾芬（Auranofin)是一種磷化氫金的羥基化合物。劑量為6mg每日一次，2～3月后開始見效。對(duì)早期病程短的患者療效較好。副作用比注射劑輕，常見為腹瀉，但為一過性，緩解顯效率62.8%。
3.青霉胺 是一種含巰基的氨基酸藥物，治療慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有一定效果。它能選擇性抑制某些免疫細(xì)胞使IgG及IgM減少。副作用有血小板減少，白細(xì)胞減少，蛋白尿，過敏性皮疹，食欲不振，視神經(jīng)炎，肌無(wú)力，轉(zhuǎn)氨酶增高等。用法第一個(gè)月每天口服250mg，第二個(gè)月每次250mg，每日2次。無(wú)明顯效果第三個(gè)月每次250mg，每日三次。每次總劑量達(dá)750mg為最大劑量。多數(shù)在3個(gè)月內(nèi)臨床癥狀改善，癥狀改善后用小劑量維持，療程約一年。
4.氯喹 有一定抗風(fēng)濕作用，但顯效甚慢，常6周至6個(gè)月才能達(dá)到最大療效。可作為水楊酸制劑或遞減皮質(zhì)類固醇劑量時(shí)的輔助藥物。每次口服250～500mg，每日2次。療程中常有較多胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐和食欲減退等。長(zhǎng)期應(yīng)用須注意視網(wǎng)膜的退行性變和視神經(jīng)萎縮等。
5.左旋咪唑 可減輕疼痛、縮短關(guān)節(jié)僵硬的時(shí)間。劑量為第一擊50mg，每日1次，第二周50mg，每日2次，第三周50mg，每日3次。副作用有眩暈、惡心、過敏性皮疹、視力減退、嗜睡、粒細(xì)胞減少、血小板減少、肝功能損害、蛋白尿等。
6.免疫抑制劑 適用在其它藥物無(wú)效的嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，停藥情況下或激素減量的患者常用的有硫唑嘌呤，每次50mg，每日2～3次。環(huán)磷酰胺每次50mg，每日2次。特癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢查有所改善后，逐漸減量。維持量為原治療量的1/2～2/3。連續(xù)用3～6個(gè)月。副作用有骨髓抑制、白細(xì)胞及血小板下降，肝臟毒性損害及消化道反應(yīng)、脫發(fā)、閉經(jīng)、出血性拼膀光炎等。
氨甲蝶呤（MTX) 有免疫抑制與抗炎癥作用，可降血沉，改善骨侵蝕，每周5～15mg肌注或口服，3個(gè)月為一療程。副作用有厭食、惡心、嘔吐、口腔炎、脫發(fā)、白細(xì)胞或血小板減少、藥物性間質(zhì)性肺炎與皮疹�？赡艹蔀槔^金和青霉胺之后被選用的另一緩解性藥物。
7.腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)關(guān)節(jié)腫痛，控制炎癥，消炎止痛作用迅速，但效果不持久，對(duì)病因和發(fā)病機(jī)理毫無(wú)影響。一旦停藥短期仙即復(fù)發(fā)。對(duì)RF、血沉和貧血也無(wú)改善。長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致嚴(yán)重副作用，因此不作為常規(guī)治療，僅限于嚴(yán)重血管炎引起關(guān)節(jié)外損害而影響理要器官功能者，如眼部并發(fā)癥有引起失明危險(xiǎn)者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，心臟傳導(dǎo)阻滯，關(guān)節(jié)有持續(xù)性活動(dòng)性滑膜炎等可短期應(yīng)用，或經(jīng)NSAIDS、青霉胺等治療效果不好，癥狀重，影響日常生活，可在原有藥物的基礎(chǔ)上加用小劑量皮質(zhì)類固醇。發(fā)奏效不著可酌情增加。癥狀控制后應(yīng)逐步減量至最小維持量。
醋酸氫代潑尼松混懸液可作局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，適用于某些單個(gè)大關(guān)節(jié)頑固性病變，每次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射25～50mg，嚴(yán)防關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染和骨質(zhì)破壞。去炎舒松特丁乙酸酯，是一種適合關(guān)節(jié)內(nèi)給藥的長(zhǎng)效皮質(zhì)類固醇，一次量為10mg，膝關(guān)節(jié)為30mg。
8.雷公藤 經(jīng)國(guó)內(nèi)多年臨床應(yīng)用和實(shí)驗(yàn)研究有良好療效。有非甾類抗炎作用，又有免疫抑制或細(xì)胞毒作用，可以改善癥狀，使血沉和RF效價(jià)降低，雷公藤多甙60mg/d，1～4周可出現(xiàn)臨床效果。副作用有女性月經(jīng)不調(diào)及停經(jīng)，男性精子數(shù)量減少，皮疹，白細(xì)胞和血小板減少，腹痛腹瀉等。停藥后可消除。
昆明山海棠，作用與雷公藤相似，每次2～3片，每天3次。療程3～6月以上。副作用頭昏、口干、咽痛、食欲減退、腹痛、閉經(jīng)。
9.其它治療 胸腺素、血漿去除療法等尚待探索。
�。ㄈ�)理療 目的在于用熱療以增加局部血液循環(huán)，使肌肉松弛，達(dá)到消炎、去腫和鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)采用鍛煉以保持和增進(jìn)關(guān)節(jié)功能。理療方法有下列數(shù)種：熱水袋、熱浴、蠟浴、紅外線等。理療后同時(shí)配已按摩，以改進(jìn)局部循環(huán)，松弛肌肉痙攣。
鍛煉的目的是保存關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，加強(qiáng)肌肉的力量和耐力。在急性期癥狀緩解消退后，只要患者可以耐受，便要早期有規(guī)律地作主動(dòng)或被動(dòng)的關(guān)節(jié)鍛煉活動(dòng)。
�。ㄋ�)外科治療 以往一直認(rèn)為外科手術(shù)只適用于晚期畸形病例。目前對(duì)僅有1～2個(gè)關(guān)節(jié)受損較重、經(jīng)水楊酸鹽類治療無(wú)效者可試用早期滑膜切除術(shù)。后期病變靜止，關(guān)節(jié)有明顯畸形病例可行截骨矯正術(shù)，關(guān)節(jié)強(qiáng)直或破壞可作關(guān)節(jié)成形術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。負(fù)重關(guān)節(jié)可作關(guān)節(jié)融合術(shù)等。
一般說來早期即予積極的綜合性治療，恢復(fù)大多較好。起病急的優(yōu)于起病緩者，男性較女性為好，僅累及少數(shù)關(guān)節(jié)而全身癥狀輕微者，或累及關(guān)節(jié)不屬對(duì)稱分布者，往往病程短暫，約有10%～20%患者因治療不及時(shí)而成殘廢。本病不直接引起死亡，但嚴(yán)重晚期病例可死于繼發(fā)感染。
尚未完全明確。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一個(gè)與環(huán)境、細(xì)胞、病毒、遺傳、性激素及神經(jīng)精神狀態(tài)等因素密切相關(guān)的疾病。
（一)細(xì)菌因素 實(shí)驗(yàn)研究表明A組鏈球菌及菌壁有肽聚糖（peptidoglycan)可能為RA發(fā)病的一個(gè)持續(xù)的刺激原，A組鏈球菌長(zhǎng)期存在于體內(nèi)成為持續(xù)的抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，發(fā)生免疫病理?yè)p傷而致病。支原體所制造的關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型與人的RA相似，但不產(chǎn)生人的RA所特有的類風(fēng)濕因子（RF)。在RA病人的關(guān)節(jié)液和滑膜組織中從未發(fā)現(xiàn)過細(xì)菌或菌體抗原物質(zhì)，提示細(xì)菌可能與RA的起病有關(guān)，但缺乏直接證據(jù)�！�
�。ǘ�)病毒因素 RA與病毒，特別是EB病毒的關(guān)系是國(guó)內(nèi)外學(xué)者注意的問題之一。研究表明，EB病毒感染所致的關(guān)節(jié)炎與RA不同，RA病人對(duì)EB病毒比正常人有強(qiáng)烈的反應(yīng)性。在RA病人血清和滑膜液中出現(xiàn)持續(xù)高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗體，但到目前為止在RA病人血清中一直未發(fā)現(xiàn)EB病毒核抗原或殼體抗原抗體。
�。ㄈ�)遺傳因素 本病在某些家族中發(fā)病率較 高，在人群調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)人類白細(xì)胞抗原（HLA)-DR4與RF陽(yáng)性患者有關(guān)。HLA研究發(fā)現(xiàn)DW4與RA的發(fā)病有關(guān)，患者中70%HLA-DW4陽(yáng)性，患者具有該點(diǎn)的易感基因，因此遺傳可能在發(fā)病中起重要作用。
�。ㄋ�)性激素 研究表明RA發(fā)病率男女之比為1∶2～4，妊娠期病情減輕，服避孕藥的女性發(fā)病減少。動(dòng)物模型顯示LEW/n雌鼠對(duì)關(guān)節(jié)炎的敏感性高，雄性發(fā)病率低，雄鼠經(jīng)閹割或用β-雌二醇處理后，其發(fā)生關(guān)節(jié)炎的情況與雌鼠一樣，說明性激素在RA發(fā)病中起一定作用。
寒冷、潮濕、疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良、創(chuàng)傷、精神因素等，常為本病的誘發(fā)因素，但多數(shù)患者前常無(wú)明顯誘因可查。
尚未完全明確，認(rèn)為RA是一種自身免疫性疾病已被普遍承認(rèn)。具有HLA-DR4和DW4型抗原者，對(duì)外界環(huán)境條件、病毒、細(xì)菌、神經(jīng)精神及內(nèi)分泌因素的刺激具有較高的敏感性，當(dāng)侵襲機(jī)體時(shí)，改變了HLA的抗原決定簇，使具有HLA的有核細(xì)胞成為免疫抑制的靶子。由于HLA基因產(chǎn)生可攜帶T細(xì)胞抗原受體和免疫相關(guān)抗原的特性，當(dāng)外界刺激因子被巨噬細(xì)胞識(shí)別時(shí)，便產(chǎn)生T細(xì)胞激活及一系列免疫介質(zhì)的釋放，因而產(chǎn)生免疫反應(yīng)。
細(xì)胞間的相互作用使B細(xì)胞和漿細(xì)胞過度激活產(chǎn)生大量免疫球蛋白和類風(fēng)濕因子（RF)的結(jié)果，導(dǎo)致免疫復(fù)合物形成，并沉積在滑膜組織上，同時(shí)激活補(bǔ)體，產(chǎn)生多種過敏毒素（C3a和C5a趨化因子)。局部由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的因子如IL-1、腫瘤壞死因子a、和白三烯B4，能刺激我形核白細(xì)胞移行進(jìn)入滑膜。局部產(chǎn)生前列腺素E2的擴(kuò)血管作用也能促進(jìn)炎癥細(xì)胞進(jìn)入炎癥部位，能吞噬免疫復(fù)合物及釋放溶酶體，包括中性蛋白酶和膠原酶，破壞膠原彈力纖維，使滑膜表面及關(guān)節(jié)軟骨受損。RF還可見于浸潤(rùn)滑膜的閃細(xì)胞，增生的淋巴濾泡及滑膜細(xì)胞內(nèi)，同時(shí)也能見到IgG-RF復(fù)合物，故即使感染因素不存在，仍能不斷產(chǎn)生RF，使病變反應(yīng)發(fā)作成為慢性炎癥。
RF滑膜的特征是存在若干由活性淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其它細(xì)胞所分泌的產(chǎn)物，這些細(xì)胞活性物質(zhì)包括多種因子：T淋巴細(xì)胞分泌出如白介素Ⅱ（IL-2)、IL-6、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞刺激因子（GM-CSF)、腫瘤壞死因子a、變異生長(zhǎng)因子β：來源于激活巨噬細(xì)胞的因子包括IL-1、腫瘤壞死因子a、IL-6、GM-CSF、巨噬細(xì)胞CSF，血小板衍生的生長(zhǎng)因子：由滑膜中其它細(xì)胞（成纖維細(xì)胞和內(nèi)長(zhǎng)細(xì)胞)所分泌的活性物質(zhì)包括IL-1、IL-6、GM-CSF和巨噬細(xì)胞CSF。這些細(xì)胞活性物質(zhì)能說明類風(fēng)濕性滑膜炎的許多特性，包括滑膜組織的炎癥、滑膜的增生、軟骨和骨的損害，以及RA的全身。細(xì)胞活性物質(zhì)IL-1和腫瘤壞死因子，能激活原位軟骨細(xì)胞，產(chǎn)生膠原酶和蛋白分解酶破壞局部軟骨。
RF包括IgG、IgA、IgM，在全身病變的發(fā)生上起重要作用，其中IgG-RF本身兼有抗原和抗體兩種結(jié)合部位，可以自身形成雙體或多體。含IgG的免疫復(fù)合物沉積于滑膜組織中，刺激滑膜產(chǎn)生IgM0、IgA型RA。IgG-RF又可和含有IgG的免疫復(fù)合物結(jié)合、其激活補(bǔ)體能力較單純含IgG的免疫復(fù)合物更大。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)為病變的組織變化雖可因部位而略有變異，但基本變化相同。其特點(diǎn)有：①?gòu)浡蚓窒扌越M織中的淋巴或漿細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至淋巴濾泡形成。②血管炎，伴隨內(nèi)膜增生管腔狹小、阻塞，或管壁的纖維蛋白樣壞死。③類風(fēng)濕性肉芽腫形成。
1.關(guān)節(jié)腔早期變化滑膜炎，滑膜充血、水腫及大量單核細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)有淋巴濾泡形成，常有小區(qū)淺表性滑膜細(xì)胞壞死而形成的糜爛，并覆有纖維素樣沉積物。后者由含有少量γ球蛋白的補(bǔ)體復(fù)合物組成，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有包含中性粒細(xì)胞的滲出物積聚。沒膜炎的進(jìn)一步變化是血管翳形成，其中除增生的纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管使沒膜絨毛變粗大外，并有淋巴濾泡形成，漿細(xì)胞和粒細(xì)胞浸潤(rùn)及不同程度的血管炎，滑膜細(xì)胞也隨之增生。在這種增生滑膜細(xì)胞，或淋巴、漿細(xì)胞中含有可用熒光素結(jié)合的抗原來檢測(cè)出類風(fēng)濕因子、γ球蛋白或抗原抗體原合物。
血管翳可以自關(guān)節(jié)軟骨邊緣處的滑膜逐漸向軟骨面伸延，被覆于關(guān)節(jié)軟骨面上，一方面阻斷軟骨和滑液的接觸，影響其營(yíng)養(yǎng)。另外也由于血管翳中釋放某些水解酶對(duì)關(guān)節(jié)軟骨，軟骨下骨，韌帶和肌腱中的膠原基質(zhì)的侵蝕作用，使關(guān)節(jié)腔破壞，上下面融合，發(fā)生纖維化性強(qiáng)硬、錯(cuò)位，甚至骨化，功能完全喪失，相近的骨組織也產(chǎn)生廢用性的稀疏。
2.關(guān)節(jié)外病變有類風(fēng)濕性以下小結(jié)，見于約10%～20%病例。在受壓或磨擦部位的皮下或骨膜上出現(xiàn)類風(fēng)濕性網(wǎng)芽腫結(jié)節(jié)，中央是一團(tuán)由壞死組織、纖維素和含有IgG的免疫復(fù)合物沉積形成的無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)，邊緣為柵狀排列的成纖維細(xì)胞。再外則為浸潤(rùn)著單核細(xì)胞的纖維肉芽組織。少數(shù)病員肉芽腫結(jié)節(jié)出現(xiàn)的內(nèi)臟器官中。
3.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)脈管常受侵犯，動(dòng)脈各層有較廣泛炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。急性期用免疫熒光法可見免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積于病變的血管壁。其表現(xiàn)形式有三種：①嚴(yán)重而廣泛的大血管壞死性動(dòng)脈炎，類似于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎；②亞急性小動(dòng)脈炎，常見于心肌、骨骼肌和神經(jīng)鞘內(nèi)小動(dòng)脈，并引起相應(yīng)癥狀。③末端動(dòng)脈內(nèi)膜增生和纖維化，常引起指（趾)動(dòng)脈充盈不足，可致缺血性和血栓性病變；前者表現(xiàn)為雷諾氏現(xiàn)象、肺動(dòng)脈高壓和內(nèi)臟缺血，后者可致指（趾)壞疽，如發(fā)生于內(nèi)臟器官則可致死。
4.肺部損害可以有：①慢性胸膜滲出，胸水中所見“RA”細(xì)胞是含有IgG和IgM免疫復(fù)合物的上皮細(xì)胞。②Caplan綜合征是一種肺塵病，與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肺內(nèi)肉芽腫相互共存的疾病。已發(fā)現(xiàn)該肉芽腫有免疫球蛋白和補(bǔ)體的沉積，并在其鄰近的漿細(xì)胞中查獲RF。③間質(zhì)性肺纖維化，其病變周圍可見淋巴樣細(xì)胞的集聚，個(gè)別有抗體的形成。
淋巴結(jié)腫大可見于30%的病例，有淋巴濾泡增生，脾大尤其是在Felty綜合征。
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約80%患者的發(fā)病年齡在20～45歲，以青壯年為多，男女之比為1∶2～4。初發(fā)時(shí)起的緩慢，患者先有幾周到幾個(gè)月的疲倦乏力、體重減輕、胃納不佳、低熱和手足麻木刺痛等前驅(qū)癥狀。隨后發(fā)生某一關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，以后關(guān)節(jié)腫大日漸疼痛。開始時(shí)可能一、二個(gè)關(guān)節(jié)受累，往往是游走性。以后發(fā)展為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)的受累常從四肢遠(yuǎn)端的小關(guān)節(jié)開始，以后再累及其它關(guān)節(jié)。近側(cè)的指間關(guān)節(jié)最常發(fā)病，呈梭狀腫大；其次為掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩和髖關(guān)節(jié)等。晨間的關(guān)節(jié)僵硬，肌肉酸痛，適度活動(dòng)后僵硬現(xiàn)象可減輕。僵硬程度和持續(xù)時(shí)間，常和疾病的活動(dòng)程度一致，可作為對(duì)病變活動(dòng)性的估價(jià)。由于關(guān)節(jié)的腫痛和運(yùn)動(dòng)的限制，關(guān)節(jié)附近肌肉的僵硬和萎縮也日益顯著。以后即使急性炎變消散，由于關(guān)節(jié)內(nèi)已有纖維組織增生，關(guān)節(jié)周圍組織也變得僵硬。隨著病變發(fā)展，患者有不規(guī)則發(fā)熱，脈搏加快，顯著貧血。病變關(guān)節(jié)最后變成僵硬而畸形，膝、肘、手指、腕部都固定在屈位。手指常在掌指關(guān)節(jié)處向外側(cè)成半脫位，形成特征性的尺側(cè)偏向畸形，此時(shí)患者的日常生活都需人協(xié)助。關(guān)節(jié)受累較多的患者更是終日不離床褥，不能動(dòng)彈而極度痛苦。
約10%～30%患者在關(guān)節(jié)的隆突部位，如上肢的鷹嘴突、腕部及下肢的踝部等出現(xiàn)皮下小結(jié)，堅(jiān)硬如橡皮。皮下小結(jié)不易被吸收，皮下小結(jié)的出現(xiàn)常提示疾病處于嚴(yán)重活動(dòng)階段。
此外少數(shù)患者（約10%)在疾病活動(dòng)期有淋巴結(jié)及脾腫大。眼部可有鞏膜炎、角膜結(jié)膜炎。心臟受累有臨床表現(xiàn)者較少，據(jù)尸檢發(fā)現(xiàn)約35%，主要影響二尖瓣，引起瓣膜病變。肺疾患者的表現(xiàn)形式有多種，胸膜炎，彌漫性肺間質(zhì)纖維化、類風(fēng)濕塵肺病。周圍神經(jīng)病變和慢性小腿潰瘍，淀粉樣變等也偶可發(fā)現(xiàn)。
對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人功能狀態(tài)的評(píng)定，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但下述分類，易被接受。
�、窦�(jí)：病人完成正�；顒�(dòng)的能力無(wú)任何限制。
�、蚣�(jí)：雖有中度限制，但仍能適應(yīng)。
�、蠹�(jí)：重度限制，不能完成大部份的日常工作或活動(dòng)。
Ⅳ級(jí)：失去活動(dòng)能力臥床，或僅能應(yīng)用輪椅活動(dòng)。
1.一般都有輕度至中度貧血，為正細(xì)胞正煞費(fèi)苦心素性貧血，如伴有缺鐵，則可為低色素性小細(xì)胞性貧血。白細(xì)胞數(shù)大多正常，在活動(dòng)期可略有增高，偶見嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多。貧血和血小板增多癥與疾病的活動(dòng)相關(guān)。多數(shù)病例的紅細(xì)胞沉降率在活動(dòng)性病變中常增高，可為疾病活動(dòng)的指標(biāo)。血清鐵、鐵結(jié)合蛋白的水平常減低。
2.血清白蛋白降低，球蛋白增高。免疫蛋白電泳顯示IgG、IgA及IgM增多。C反應(yīng)蛋白活動(dòng)期可升高。
3.類風(fēng)濕因子及其它血清學(xué)檢查：類風(fēng)濕因子包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF，和IgE型RF等類型。目前臨床多限于檢測(cè)IgM-RF，目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用比較廣泛的是聚苯乙烯微粒乳膠凝集試驗(yàn)（LAT)和羊紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)（SCAT)，這兩種方法對(duì)IgM-RF特異性較大，敏感性較高，重復(fù)性好，檢測(cè)IgM-RF在成年RA患者3/4陽(yáng)性。IgM-RF高滴度陽(yáng)性病人，病變活動(dòng)重，病情進(jìn)展快，不易緩解，預(yù)后較差，且有比較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。類風(fēng)濕因子陰性不能排除本病的可能，須結(jié)合臨床。此外RF為自身抗體，也可見于多種自身免疫性疾病及一些與免疫有關(guān)的慢性感染如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，SjÖgren氏綜合征、慢性肝炎、結(jié)節(jié)病，傳染性單核細(xì)胞增多癥、麻風(fēng)、結(jié)核病、血吸蟲病等。此外正常人接種或輸血后亦可出現(xiàn)暫時(shí)性RF（+)。RA患者親屬亦可發(fā)現(xiàn)RF陽(yáng)性。正常人尤其是高齡才可有5%呈陽(yáng)性，故RF陽(yáng)性，不一定就是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但結(jié)合臨床仍為診斷RA的重要輔助方法。
近來發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中抗類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎協(xié)同核抗原抗體（抗RANA抗體)的陽(yáng)性率（93%～95%)，明顯高于其他各種類型關(guān)節(jié)炎的患者（約19%0)及健康人（約16%)，可作為診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一項(xiàng)有力證據(jù)。
抗核抗體在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的陽(yáng)性率約10%～20%。血清補(bǔ)體水平多數(shù)正�；蜉p度升高，重癥者及伴關(guān)節(jié)外病變者可下降。
4.關(guān)節(jié)腔穿刺可得不透明草黃色滲出液，其中中性粒細(xì)胞可達(dá)1萬(wàn)～5萬(wàn)/mm3或更高，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。疾病活動(dòng)可見白細(xì)胞漿中含有類風(fēng)濕因子和IgG補(bǔ)體復(fù)合物形成包涵體吞噬細(xì)胞，稱類風(fēng)濕細(xì)胞（regocyte)。滲出液中初體的相對(duì)濃度（與蛋白質(zhì)含量相比較)降低，RF陽(yáng)性。
X線檢查：早期患者的關(guān)節(jié)X線檢查除軟組織腫脹和關(guān)節(jié)腔滲液外一般都是陰性。關(guān)節(jié)部位骨質(zhì)疏松可以在起病幾周內(nèi)即很明顯。關(guān)節(jié)間隙減少和骨質(zhì)的侵蝕，提示關(guān)節(jié)軟骨的消失，只出現(xiàn)在病程持續(xù)數(shù)月以上者。半脫位，脫位和骨性強(qiáng)直后更后期的現(xiàn)象。當(dāng)軟骨已損毀，可見兩骨間的關(guān)節(jié)面融合，喪失原來關(guān)節(jié)的跡象。彌漫性骨質(zhì)疏松在慢性病變中常見，并因激素治療而加重。無(wú)菌性壞死的發(fā)生率特別在股骨頭，亦可因用皮質(zhì)類固醇治療而增多。
本病尚須與下列疾病相鑒別：
�。ㄒ�)增生性骨關(guān)節(jié)炎 發(fā)病年齡多在40歲以上，無(wú)全身疾病。關(guān)節(jié)局部無(wú)紅腫現(xiàn)象，受損關(guān)節(jié)以負(fù)重的膝、脊柱等較常見，無(wú)游走現(xiàn)象，肌肉萎縮和關(guān)節(jié)畸形邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，血沉正常，RF陰性。
�。ǘ�)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 本病尤易與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎起病時(shí)相混淆，下列各點(diǎn)可資鑒別：①起病一般急驟，有咽痛、發(fā)熱和白細(xì)胞增高；②以四肢大關(guān)節(jié)受累多見，為游走性關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)癥狀消失后無(wú)永久性損害；③常同時(shí)發(fā)生心臟炎；④血清抗鏈球菌溶血素“O”、抗鏈球菌激酶及抗透明質(zhì)酸酶均為陽(yáng)性，而RF陰性；⑤水楊酸制劑療效常迅速而顯著。
�。ㄈ�)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎限于單關(guān)節(jié)或少數(shù)關(guān)節(jié)時(shí)應(yīng)與本病鑒別。本病可伴有其他部位結(jié)核病變，如脊椎結(jié)核常有椎旁膿腫，二個(gè)以上關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)病者較少見。X線檢查早期不易區(qū)別，若有骨質(zhì)局限性破壞或有椎旁膿腫陰影，有助診斷。關(guān)節(jié)腔滲液作結(jié)核菌培養(yǎng)常陽(yáng)性。抗結(jié)核治療有效。
�。ㄋ�)其它結(jié)締組織疾病（兼有多發(fā)性關(guān)節(jié)炎者)
1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡與早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別，前者多發(fā)生于青年女性，也可發(fā)生近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)滑膜炎，但關(guān)節(jié)癥狀不重，一般無(wú)軟骨和骨質(zhì)破壞，全身癥狀明顯，有多臟器損害。典型者面部出現(xiàn)蝶形或盤狀紅斑。狼瘡細(xì)胞、抗ds-DNA抗體、Sm抗體、狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性均有助予診斷。
2.硬皮病，好發(fā)于20～50歲女性，早期水腫階段表現(xiàn)的對(duì)稱性手僵硬、指、膝關(guān)節(jié)疼痛以及關(guān)節(jié)滑膜炎引起的周圍軟組織腫脹，易與RA混淆。本病早期為自限性，往往數(shù)周后突然腫脹消失，出現(xiàn)雷諾氏現(xiàn)象，有利本病診斷。硬化萎縮期表現(xiàn)皮膚硬化，呈“苦笑狀”面容則易鑒別。
3.混合結(jié)締組織病臨床癥狀與RA相似，但有高滴定度顆粒型熒光抗核抗體、高滴度抗可溶性核糖核蛋白（RNP)抗體陽(yáng)性，而Sm抗體陰性。
4.皮肌炎的肌肉疼痛和水腫并不限于關(guān)節(jié)附近，心、腎病變也多見，而關(guān)節(jié)病損則少見。ANA（+)，抗PM-1抗體，抗Jo-1抗體陽(yáng)性。
發(fā)病呈爭(zhēng)驟者的病程進(jìn)展較短促，一次發(fā)作后可數(shù)月或數(shù)年暫無(wú)癥狀，靜止若干時(shí)后再反復(fù)發(fā)和。發(fā)作呈隱襲者的病程進(jìn)展緩慢漸進(jìn)，全程可達(dá)數(shù)年之久，其間交替的緩解和復(fù)發(fā)是其特征。約10%～20%的病人每次發(fā)作后緩解是完全性的。每經(jīng)過一次發(fā)作病變關(guān)節(jié)變得更為僵硬而不靈活，最終使關(guān)節(jié)固定在異常位置，形成畸形。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，在發(fā)病的幾年內(nèi)勞動(dòng)力完全喪失者約占10%。
本病與預(yù)后不良有關(guān)的一些表現(xiàn)為：①典型的病變（對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，伴有皮下結(jié)節(jié)和類風(fēng)濕因子的高滴度)；②病情持續(xù)活動(dòng)一年以上者；③30歲以下的發(fā)病者；④具有關(guān)節(jié)外類風(fēng)濕性病變表現(xiàn)者。
