周圍神經(jīng)損傷，平時(shí)戰(zhàn)時(shí)均多見。據(jù)第二次世界大戰(zhàn)戰(zhàn)傷的一些統(tǒng)計(jì)，四肢神經(jīng)傷約占外傷總數(shù)的10％，火器傷骨折中約有60％合并神經(jīng)傷。四肢神經(jīng)傷最多見的為尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腓總神經(jīng)。上肢神經(jīng)傷較多，約占60～70％。
一般處理原則：①用修復(fù)的方法治療神經(jīng)斷裂。②用減壓的方法解除骨折端壓迫。③用松解的方法解除瘢痕粘連絞窄。④用鍛煉的方法恢復(fù)肢體功能。
�。ㄒ�)非手術(shù)療法
對(duì)周圍神經(jīng)損傷，不論手術(shù)與否，均應(yīng)采取下述措施，保持肢體循環(huán)、關(guān)節(jié)動(dòng)度和肌肉張力，預(yù)防畸形和外傷。癱瘓的肢體易受外傷、凍傷、燙傷和壓傷，應(yīng)注意保護(hù)。非手術(shù)療法的目的是為神經(jīng)和肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，傷后和術(shù)后均可采用。
1.解除骨折端的壓迫 骨折引起的神經(jīng)損傷，多為壓迫性損傷，首先應(yīng)采用非手術(shù)療法，將骨折手法復(fù)位外固定，以解除骨折端對(duì)神經(jīng)的壓迫，觀察1～3月后，如神經(jīng)未恢復(fù)再考慮手術(shù)探查。
2.防止癱瘓肌肉過度伸展 選用適當(dāng)夾板保持肌肉在松弛位置。如橈神經(jīng)癱瘓可用懸吊彈簧夾板（圖1)，足下垂用防下垂支架等。
（1)糾正下垂 （2)鍛煉腕、指活動(dòng)
圖1 懸吊彈簧夾板
3.保持關(guān)節(jié)動(dòng)度 預(yù)防因肌肉失去平衡而發(fā)生的畸形，如足下垂可引起馬蹄足，尺神經(jīng)癱瘓引起爪狀指。應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，鍛煉關(guān)節(jié)全部動(dòng)度，一日多次。
4.理療、按摩及適當(dāng)電刺激 保持肌肉張力，減輕肌萎縮及纖維化。
5.鍛煉尚存在和恢復(fù)中的肌肉，改進(jìn)肢體功能。
（二)手術(shù)治療
神經(jīng)損傷后，原則上越早修復(fù)越好。銳器傷應(yīng)爭取一期修復(fù)，火器傷早期清創(chuàng)時(shí)不作一期修復(fù)，待傷口愈合后3～4周行二期修復(fù)。銳器傷如早期未修復(fù)，亦應(yīng)爭取二期修復(fù)。二期修復(fù)時(shí)間以傷口愈合后3～4周為宜。但時(shí)間不是絕對(duì)的因素，晚期修復(fù)也可取得一定的效果，不要輕易放棄對(duì)晚期就診患者的治療。
1.神經(jīng)松解術(shù)（圖2) 如神經(jīng)瘢痕組織包埋應(yīng)行神經(jīng)松解術(shù)。如骨折端壓迫，應(yīng)予解除；如為瘢痕組織包埋，應(yīng)沿神經(jīng)縱軸切開瘢痕，切除神經(jīng)周圍瘢痕組織，作完神經(jīng)外松解后，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變部位較粗大，觸之較硬或有硬結(jié)，說明神經(jīng)內(nèi)也有瘢痕粘連和壓迫，需進(jìn)一步作神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)。即沿神經(jīng)切開病變部神經(jīng)外膜，仔細(xì)分離神經(jīng)束間的瘢痕粘連。術(shù)畢將神經(jīng)放置在健康組織內(nèi)，加以保護(hù)。
（1)、（2)神經(jīng)外松解術(shù) （3)神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)
圖2 神經(jīng)松解術(shù)
2.神經(jīng)吻合術(shù)
�。�1)顯露神經(jīng) 從神經(jīng)正常部位游離至斷裂部位，注意勿損傷神經(jīng)分枝。
�。�2)切除神經(jīng)病變部位 先切除近側(cè)段假性神經(jīng)瘤，直至切面露出正常的神經(jīng)束，再切除遠(yuǎn)側(cè)的瘢痕組織，亦切至正常組織，但又不可切除過多，否則因缺損過大，不易縫合。切除前要做好充分估計(jì)，做到胸中有數(shù)。如長度不夠，寧可暫時(shí)縫合不夠健康的組織，或縫合假性神經(jīng)瘤，固定關(guān)節(jié)于屈曲位。4～6周后去除石膏固定，逐漸練習(xí)伸直關(guān)節(jié)，使神經(jīng)延長，三月后再次手術(shù)即可切除不健康的神經(jīng)組織。
�。�3)克服神經(jīng)缺損 切除神經(jīng)病變部位后，可因缺損而致縫合困難�？朔k法是游離神經(jīng)近遠(yuǎn)兩段并屈曲關(guān)節(jié)，或改變神經(jīng)位置，如將尺神經(jīng)由肘后移至肘前，使神經(jīng)兩個(gè)斷端接近�？p合處必須沒有張力。如斷端間缺損較大，對(duì)端吻合有張力時(shí)，應(yīng)作神經(jīng)移植術(shù)，在斷肢再植或骨折不連接時(shí)，如神經(jīng)缺損較大，可考慮縮短骨干，以爭取神經(jīng)對(duì)端吻合。
�。�4)縫合材料和方法 縫合材料可用人發(fā)或7～8“0”尼龍線�？p合方法有神經(jīng)外膜縫合法（圖3)和神經(jīng)束膜縫合法（圖4)。前者只縫合神經(jīng)外膜，如能準(zhǔn)確吻合，多可取得良好效果，后者是在顯微鏡下分離出兩斷端的神經(jīng)束，縫合相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)束的束膜，此法可提高神經(jīng)束兩端對(duì)合的準(zhǔn)確性。但在手術(shù)中如何準(zhǔn)確鑒別兩斷端神經(jīng)束的性質(zhì)（區(qū)別運(yùn)動(dòng)和感覺纖維)，目前尚無迅速可靠的方法。因此，束膜縫合也存在錯(cuò)對(duì)的可能性，且束間游離廣泛可損傷束間神經(jīng)交通支。在良好的修復(fù)條件下，兩種吻合方法效果并無明顯差別，一般情況宜行外膜縫合，因其簡便易行，無需特殊設(shè)備和技能。在神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)端有自然分束的部位，宜采用束膜縫合法，對(duì)部分神經(jīng)傷，在分出正常與損傷的神經(jīng)束后，用束膜縫合法修復(fù)損傷的神經(jīng)束（圖5)。
圖3 神經(jīng)外膜縫合示意圖
圖4 神經(jīng)束膜縫合示意圖
�。�1)環(huán)形切除神經(jīng)斷端的外膜1厘米
�。�2)分離兩斷端的神經(jīng)束，切除神經(jīng)束端瘢痕
�。�3)縫合相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)束，針線只穿過神經(jīng)束膜
�。�4)縫合完成
圖5 神經(jīng)部分?jǐn)嗔训男迯?fù)
（1)游離出正常神經(jīng) （2)吻合斷裂部分
晚期神經(jīng)傷（一年以上未修復(fù)的神經(jīng)傷)，也有修復(fù)價(jià)值。我們總結(jié)169例晚期神經(jīng)傷，效果優(yōu)良占62.1%，獲得有用的感覺恢復(fù)占23.1%，總有效率達(dá)85.2%。
3.神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)和移植術(shù)
因神經(jīng)缺損過多，采用屈曲關(guān)節(jié)、游離神經(jīng)等方法仍不能克服缺損，對(duì)端吻合有明顯張力時(shí)，應(yīng)做神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)或移植術(shù)，但神經(jīng)移植的效果總不如對(duì)端吻合滿意。
�。�1)神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù) 在手外傷，可利用殘指的神經(jīng)轉(zhuǎn)移修復(fù)其它神經(jīng)損傷手指的神經(jīng)（圖6)。在上肢，可用橈神經(jīng)淺支轉(zhuǎn)移修復(fù)正中神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)的感覺神經(jīng)或尺神經(jīng)淺支。在臂叢根性損傷時(shí)，可用膈神經(jīng)轉(zhuǎn)移修復(fù)肌皮神經(jīng)、頸叢運(yùn)動(dòng)支轉(zhuǎn)移修復(fù)腋神經(jīng)或肩胛上神經(jīng)等。
圖6 轉(zhuǎn)移手指殘余神經(jīng)，吻合拇指兩神經(jīng)
�。�2)神經(jīng)移植術(shù) 首選自體神經(jīng)移植。常用作移植的神經(jīng)有腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及橈神經(jīng)淺支等。
數(shù)條大神經(jīng)同時(shí)損傷時(shí)可利用其中一條修復(fù)其它重要的神經(jīng)。在上臂損傷時(shí)，如正中、尺、橈及肌皮神經(jīng)均有較大缺損，不能作對(duì)端吻合，可取用尺神經(jīng)分別移植修復(fù)正中、肌皮和橈神經(jīng)（圖7)。
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| 圖7 利用尺神經(jīng)修復(fù)橈神經(jīng)、 正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng) | 圖8 電纜式神經(jīng)游離 移植術(shù)示意圖 |
神經(jīng)移植的方法有以下幾種，可根據(jù)情況選用。
①單股神經(jīng)游離移植法 用于移植的神經(jīng)與修復(fù)的神經(jīng)應(yīng)粗細(xì)相仿，如利用皮神經(jīng)或廢棄指的神經(jīng)修復(fù)指神經(jīng)，可采用神經(jīng)外膜縫合法，將移植的神經(jīng)與需修復(fù)神經(jīng)作外膜吻合。移植神經(jīng)的長度應(yīng)稍長于需修復(fù)神經(jīng)缺損的距離，使神經(jīng)修復(fù)后縫合處無張力。
②電纜式神經(jīng)游離移植法 如用于移植的神經(jīng)較細(xì)，則須將數(shù)股合并以修復(fù)缺損的神經(jīng)。先將移植的神經(jīng)切成多段，縫合神經(jīng)外膜，形成一較大神經(jīng)，再與待修復(fù)的神經(jīng)縫合（圖8)，此法因神經(jīng)束對(duì)合不夠準(zhǔn)確，效果不肯定。
③神經(jīng)束間游離移植法 在手術(shù)顯微鏡下操作。操作技術(shù)與神經(jīng)束膜縫合術(shù)相同，即先將神經(jīng)兩斷端的外膜切除1厘米，分離出相應(yīng)的神經(jīng)束，切除神經(jīng)束斷端的瘢痕至正常部分，然后將移植的神經(jīng)束置于相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)束間作束膜縫合（圖9)。
圖9 神經(jīng)束間游離移植示意圖
（1)環(huán)形切除斷端神經(jīng)外膜1厘米，分離出各神經(jīng)束，切除神經(jīng)束端瘢痕
�。�2)將移植神經(jīng)與相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)束作束膜縫合
�。�3)神經(jīng)束間縫合完畢
④神經(jīng)帶蒂移植法 較細(xì)的神經(jīng)移植后，一般不致發(fā)生壞死。取用粗大的神經(jīng)作移植時(shí)，往往由于神經(jīng)的游離段缺血，發(fā)生神經(jīng)中心性壞死，導(dǎo)致束間瘢痕化，影響移植效果。帶蒂法移植可避免上述情況發(fā)生。如將正中神經(jīng)及尺神經(jīng)近段假性神經(jīng)瘤切除并作對(duì)端吻合，再將尺神經(jīng)近側(cè)神經(jīng)干切斷而盡量保留其血管，6周后將尺神經(jīng)近端切斷縫合于正中神經(jīng)遠(yuǎn)段（圖10)。
圖10 神經(jīng)帶蒂移植法
（1)尺神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷
�。�2)切除神經(jīng)瘤將兩近端吻合，于近側(cè)切斷尺神經(jīng)干，保留營養(yǎng)血管
�。�3)6周后切斷游離尺神經(jīng)近側(cè)，帶蒂移植與正中神經(jīng)遠(yuǎn)端吻合
�、輲а艿偕窠�(jīng)游離移植法 多用帶小隱靜脈的腓腸神經(jīng)作游離移植，將小隱靜脈與受區(qū)一知名動(dòng)脈吻合。以使移植段神經(jīng)獲得血液供應(yīng)。
4.肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)
在神經(jīng)傷不能修復(fù)時(shí)，施行肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)重建功能。如橈神經(jīng)傷不能修復(fù)時(shí)，可轉(zhuǎn)移屈肌屬代替伸拇、伸指總及伸腕�。怀呱窠�(jīng)不能修復(fù)時(shí)，可用指淺屈肌轉(zhuǎn)移代替骨間肌和蚓狀��；正中神經(jīng)魚際肌支不能修復(fù)時(shí)，可用環(huán)指淺屈肌、尺側(cè)腕伸肌或小指外展肌轉(zhuǎn)移代替拇對(duì)掌肌；肌皮神經(jīng)不能修復(fù)時(shí)，可用背闊肌的一部分或胸大肌轉(zhuǎn)移代替肱二頭肌等等。
5.術(shù)后處理
用石膏固定關(guān)節(jié)后屈曲位（圖11)，使吻合的神經(jīng)不受任何張力。一般術(shù)后4-6周去除石膏，逐漸伸直關(guān)節(jié)，練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)，按摩有關(guān)肌肉，促進(jìn)功能恢復(fù)。但伸直關(guān)節(jié)不能操之過急，以免將吻合處拉斷。還應(yīng)注意保護(hù)患肢，防止外傷、燙傷和凍傷。
圖11 坐骨神經(jīng)吻合后石膏固定
�。�1)屈曲膝關(guān)節(jié)吻合坐骨神經(jīng)；
�。�2)術(shù)后用石膏固定膝關(guān)節(jié)屈曲和髖關(guān)節(jié)伸直位。
周圍神經(jīng)損傷的原因可分為：
1.牽拉損傷。如產(chǎn)傷等引起的臂叢損傷。
2.切割傷。如刀割傷、電鋸傷、玻璃割傷等。
3.壓迫性損傷。如骨折脫位等造成的神經(jīng)受壓。
4.火器傷。如槍彈傷和彈片傷。
5.缺血性損傷。肢體缺血攣縮，神經(jīng)亦受損。
6.電燒傷及放射性燒傷。
7.藥物注射性損傷及其他醫(yī)源性損傷。
根據(jù)外傷史、臨床癥狀和檢查，判斷神經(jīng)損傷的部位、性質(zhì)和程度。
�。ㄒ�)臨床檢查
1.傷部檢查 檢查有無傷口，如有傷口，應(yīng)檢查其范圍和深度、軟組織損傷情況以及有無感染。查明槍彈傷或彈片傷的徑路，有無血管傷、骨折或脫臼等。如傷口已愈合，觀察瘢痕情況和有無動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺形成等。
2.肢體姿勢(shì) 觀察肢體有無畸形。橈神經(jīng)傷有腕下垂；尺神經(jīng)傷有爪狀手，即第4、5指的掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲；正中神經(jīng)傷有猿手；腓總神經(jīng)傷有足下垂等。如時(shí)間過久，因?qū)辜∪馐テ胶猓砂l(fā)生關(guān)節(jié)攣縮等改變。
3.運(yùn)動(dòng)功能的檢查 根據(jù)肌肉癱瘓情況判斷神經(jīng)損傷及其程度，用六級(jí)法區(qū)分肌力。
0級(jí)——無肌肉收縮；
1級(jí)——肌肉稍有收縮；
2級(jí)——不對(duì)抗地心引力方向，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度；
3級(jí)——對(duì)抗地心引力方向，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度，但不能加任何阻力；
4級(jí)——對(duì)抗地心引力方向并加一定阻力，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度；
5級(jí)——正常。
周圍神經(jīng)損傷引起肌肉軟癱，失去張力，有進(jìn)行性肌肉萎縮。依神經(jīng)損傷程度不同，肌力有上述區(qū)別，在神經(jīng)恢復(fù)過程中，肌萎縮逐漸消失，如堅(jiān)持鍛煉可有不斷進(jìn)步。
4.感覺功能的檢查 檢查痛覺、觸覺、溫覺、兩點(diǎn)區(qū)別覺及其改變范圍，判斷神經(jīng)損傷程度。一般檢查痛覺及觸覺即可。注意感覺供給區(qū)為單一神經(jīng)或其它神經(jīng)供給重疊，可與健側(cè)皮膚比較。實(shí)物感與淺觸覺為精細(xì)感覺，痛覺與深觸覺為粗感覺。神經(jīng)修復(fù)后，粗感覺恢復(fù)較早較好。
感覺功能障礙亦可用六級(jí)法區(qū)別其程度：
0級(jí)——完全無感覺；
1級(jí)——深痛覺存在；
2級(jí)——有痛覺及部分觸覺；
3級(jí)——痛覺和觸覺完全；
4級(jí)——痛、觸覺完全，且有兩點(diǎn)區(qū)別覺，惟距離較大；
5級(jí)——感覺完全正常。
5.營養(yǎng)改變 神經(jīng)損傷后，支配區(qū)的皮膚發(fā)冷、無汗、光滑、萎縮。坐骨神經(jīng)傷常發(fā)生足底壓瘡，足部凍傷。無汗或少汗區(qū)一般符合感覺消失范圍�？勺鞒龊乖囼�(yàn)，常用的方法有（1)碘—淀粉試驗(yàn)：在手指掌側(cè)涂2%碘溶液，干后涂抹一層淀粉，然后用燈烤，或飲熱水后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)使病人出汗，出汗后變?yōu)樘m色。（2)茚三酮（Ninhydrin)指印試驗(yàn)；將患指或趾在干凈紙上按一指�。ㄒ嗫稍跓犸嫲l(fā)汗后再按)。用鉛筆畫出手指足趾范圍，然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印處顯出點(diǎn)狀指紋。用硝酸溶液浸泡固定，可長期保存。因汗中含有多種氨基酸，遇茚三酮后變?yōu)樽仙�。通過多次檢查對(duì)比，可觀察神經(jīng)恢復(fù)情況。
6.反射 根據(jù)肌肉癱瘓情況，腱反射消失或減退。
7.神經(jīng)近側(cè)斷端有假性神經(jīng)瘤，常有劇烈疼痛和觸痛，觸痛放散至該神經(jīng)支配區(qū)。
8.神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征) 當(dāng)神經(jīng)損傷后或損傷神經(jīng)修復(fù)后，在損傷平面或神經(jīng)生長所達(dá)到的部位，輕叩神經(jīng)，即發(fā)生該神經(jīng)分布區(qū)放射性麻痛，稱Tinel征陽性。
�。ǘ�)電生理檢查
通過肌電圖及誘發(fā)電位檢查，判斷神經(jīng)損傷范圍、程度、吻合后恢復(fù)情況及預(yù)后。
