過敏性肺炎是吸入某一類有機(jī)粉塵或較少見情況下吸入單純的化學(xué)物質(zhì)后，通過變應(yīng)性反應(yīng)所致的彌漫性間質(zhì)性肉芽腫性肺病。
過敏性肺炎(外源性變應(yīng)性肺泡炎)包括多種由特異性抗原引起的病種。與反復(fù)吸入含嗜熱放線菌干草有關(guān)的農(nóng)民肺即是其中的代表。
病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制
已知能引起過敏性肺炎的特異性物質(zhì)數(shù)量增加。這些物質(zhì)大多是大量吸入的微生物或體外的動物或植物蛋白質(zhì)。然而，單純的化學(xué)物質(zhì)如吸入量很大時(shí)亦可致病。表76-2列舉了與所選病例相關(guān)的致病抗原。
盡管發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但本病為免疫介導(dǎo)的疾病。常能找到致病抗原的沉淀抗體，提示為第Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)(盡管血管炎不常發(fā)生)。本病的肉芽腫性原發(fā)性組織反應(yīng)，以及該反應(yīng)見于本病的動物模型，提示有Ⅳ型過敏反應(yīng)參與。
只有少數(shù)接觸的人產(chǎn)生癥狀，且只在接觸相當(dāng)長時(shí)間足以引起過敏反應(yīng)后才產(chǎn)生。持續(xù)或反復(fù)低度與抗原接觸，可產(chǎn)生慢性進(jìn)行性肺實(shí)質(zhì)疾病，變應(yīng)性疾病病史(如哮喘，枯草熱)不多見，也不是易感因素。
彌漫性肉芽腫性間質(zhì)性肺炎為其特點(diǎn)，但非特異性。沿氣道和增厚的肺泡隔中有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。肉芽腫為非壞死性，散在分布于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，不累及血管壁，纖維化的程度常輕微，但與疾病分期有關(guān)。支氣管炎見于50%有農(nóng)民肺的病人中。
癥狀和體征
在急性者，原來已致敏的病人可有發(fā)熱，畏寒，咳嗽和呼吸困難，一般出現(xiàn)于再次接觸抗原后4～8小時(shí)。也可出現(xiàn)厭食，惡心和嘔吐。肺部聽診有細(xì)中吸氣相濕性啰音，哮鳴音不常見。脫離抗原之后，癥狀一般在幾小時(shí)內(nèi)改善，但完全恢復(fù)需幾周，反復(fù)發(fā)作可致肺纖維化。亞急性者可隱襲發(fā)病，咳嗽和呼吸困難持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，病情不斷發(fā)展者需要住院治療。在慢性者，進(jìn)行性活動后呼吸困難，咳嗽，乏力和體重下降可達(dá)數(shù)月至數(shù)年。疾病可發(fā)展為呼吸衰竭。
胸部X線檢查可能正常，也可能有彌漫性間質(zhì)纖維化。常出現(xiàn)雙側(cè)性斑塊或結(jié)節(jié)樣浸潤，支氣管肺紋理增粗，或呈小的腺泡樣改變，提示有肺水腫。肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液罕見。CT特別是高分辨CT對判斷病變類型和范圍有較高價(jià)值，但CT表現(xiàn)無一定規(guī)律性。
肺功能為限制性，肺容積縮小，一氧化碳彌散減低，通氣/血流比例異常和低氧血癥。急性者氣道阻塞不多見，但慢性者可發(fā)生。嗜酸性細(xì)胞無異常。
診斷
診斷依據(jù)環(huán)境接觸史，有關(guān)臨床特點(diǎn)，胸部X線和肺功能測定。血清中找出使可疑抗原沉淀的特異性抗體可以明確診斷，盡管抗體存在與否都無絕對意義。接觸病史可提供線索(如工作時(shí)接觸過抗原的人每周周末可無癥狀，或癥狀可在再次接觸后4～8小時(shí)重新出現(xiàn))。接觸致病抗原的病史并不易查出，尤其是"空調(diào)肺"(加濕器肺)。對疑難病例由專家進(jìn)行的環(huán)境調(diào)查有助于診斷。對于難下結(jié)論或沒有環(huán)境接觸史的病人，可行肺活檢。支氣管肺泡灌洗對于診斷間質(zhì)性肺病有意義，但價(jià)值未肯定。淋巴細(xì)胞，尤其T細(xì)胞增多見于過敏性肺炎(和結(jié)節(jié)病)。CD8+(抑制細(xì)胞毒)T細(xì)胞亞群在過敏性肺炎的某些階段為主，而CD4+(輔助誘導(dǎo))亞群在活動性結(jié)節(jié)病中為主。經(jīng)支氣管鏡活檢的價(jià)值非常有限，由于標(biāo)本太少可引起誤診。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
非典型性農(nóng)民肺(肺霉菌中毒)，是指數(shù)小時(shí)內(nèi)接觸大量發(fā)霉青貯飼料(如打開貯存青貯飼料的地窖)后出現(xiàn)的發(fā)熱，畏寒和咳嗽綜合征；因找不到沉淀素，提示發(fā)病機(jī)制為非免疫性。通常有肺浸潤。這種情況與污染了曲菌的舊青貯飼料有關(guān)，不同于地窯充堵者病。后者是由新鮮青貯飼料內(nèi)有毒的含氮氧化物引起。有機(jī)粉塵中毒綜合征常指一過性發(fā)熱，肌瘤伴或不伴呼吸道癥狀，沒有證據(jù)表明有接觸農(nóng)業(yè)粉塵后的過敏(如谷物熱)。濕化器熱常指與受到污染的加熱，冷卻和加濕裝置有關(guān)的病例(參見第75節(jié))。據(jù)認(rèn)為內(nèi)毒素在有機(jī)粉塵中毒綜合征和濕化器熱的發(fā)病中起作用。
過敏性肺炎可通過培養(yǎng)和血清學(xué)試驗(yàn)與鸚鵡熱，病毒性肺炎及其他感染性肺炎鑒別。當(dāng)急性發(fā)作前的典型接觸史不能確定時(shí)，由于臨床特點(diǎn)，X線及肺功能檢查的相似，特發(fā)性纖維化(Hamman-Rich綜合征，隱源性致纖維性肺泡炎，內(nèi)源性變應(yīng)性肺泡炎)則難與過敏性肺炎鑒別。成人細(xì)支氣管炎的變異類型(如阻塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎)可類似于限制性(間質(zhì)性)疾病，而且當(dāng)無相關(guān)病史或剖胸肺活檢未發(fā)現(xiàn)典型改變時(shí)，兩者難以區(qū)別。
有自身免疫證據(jù)(抗核-DNA抗體或乳膠固定試驗(yàn)陽性，或有膠原性血管疾病)表示為特發(fā)性或繼發(fā)性普通間質(zhì)性肺炎。慢性嗜酸性肺炎常伴周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增多。結(jié)節(jié)病往往引起肺門和氣管旁淋巴結(jié)增大并可累及其他器官。肺血管炎-肉芽腫綜合征(Wegener肉芽腫)，淋巴瘤樣肉芽腫和變應(yīng)性肉芽腫(Churg-Strauss綜合征)，常伴上呼吸道和腎臟疾病。支氣管哮喘和變應(yīng)性支氣管肺曲菌病有嗜酸性細(xì)胞增多和阻塞性而非限制性肺功能異常。
預(yù)防和治療
最有效的方法是停止接觸致病抗原。如避免再次接觸抗原，急性者可以治愈。但可能由于社會經(jīng)濟(jì)因素而難以完全改變環(huán)境。粉塵控制或使用保護(hù)性面罩濾掉污染環(huán)境中有害微粒是有效的預(yù)防措施。還可用化學(xué)方法控制抗原性微生物的生長(如在干草中)。在集中情況下，徹底清洗潮濕的通風(fēng)系統(tǒng)和難應(yīng)的工作區(qū)域亦同樣有效。
皮質(zhì)激素用于嚴(yán)重急性或亞急性病例。但尚未顯示可改變慢性病變的最終預(yù)后。強(qiáng)的松60mg/d，口服1～2周，隨后2周減量至20mg/d，以后每周減量2.5mg直至完全停藥。反復(fù)發(fā)作或癥狀進(jìn)行性加重需作治療上調(diào)整。除非并發(fā)感染，一般不用抗生素。
