血管性視網(wǎng)膜病變是由眼部或全身性血管疾病引起的視網(wǎng)膜出血，滲出，水腫，缺血或梗塞。
血管性視網(wǎng)膜病變包括高血壓性視網(wǎng)膜病變，糖尿病性視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜中央動脈阻塞和視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。至于早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變綜合征參見第260節(jié)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變綜合征。
高血壓性視網(wǎng)膜病變
由高血壓引起的視網(wǎng)膜病變。
高血壓性視網(wǎng)膜病變發(fā)生在慢性特發(fā)性高血壓，惡性高血壓和妊娠高血壓綜合征。由高血壓性動脈硬化發(fā)展而來，此指對慢性高血壓反應(yīng)而引起小動脈增厚。這些硬化性改變導(dǎo)致小動脈反光增寬且暗淡。在高血壓性視網(wǎng)膜病變的早期，眼底呈現(xiàn)普遍性或局灶性視網(wǎng)膜小動脈縮窄。當(dāng)疾病進(jìn)展時出現(xiàn)淺層火焰狀出血和因視網(wǎng)膜缺血引起的小的白色表淺病灶(棉絮狀斑)。晚期可見黃色硬性滲出物，是由于脂質(zhì)沉積于視網(wǎng)膜深層，脂質(zhì)來自視網(wǎng)膜血管滲漏。這些滲出物可在黃斑部形成星芒狀(參見第199節(jié))。在嚴(yán)重高血壓病人視乳頭充血和水腫(參見第101節(jié)視乳頭水腫)。
治療
高血壓性視網(wǎng)膜病變和高血壓性動脈硬化主要用藥物控制高血壓。
各種各樣的病理性視網(wǎng)膜改變是慢性糖尿病的特征。
這一致盲的主要原因在胰島素依賴型糖尿病(IDDM；Ⅰ型糖尿病)中特別嚴(yán)重，但也常見于慢性非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM；Ⅱ型糖尿病)。視網(wǎng)膜病變的程度與糖尿病病程的長短有極密切的關(guān)系。
癥狀，體征和診斷
非增生型視網(wǎng)膜病變(曾稱背景型視網(wǎng)膜病變)的特征有毛細(xì)血管滲透性增加，微動脈瘤，出血，滲出和水腫。非增生型視網(wǎng)膜病變的早期通常無視覺癥狀。然而少數(shù)病人特別是NIDDM病人可在早期出現(xiàn)明顯的視覺改變。因此檢查指導(dǎo)包括NIDDM病人自診斷成立開始就應(yīng)每年進(jìn)行檢查；IDDM病人在診斷患有糖尿病5年后就應(yīng)開始每年檢查。女性糖尿病者懷孕期間應(yīng)每3個月檢查1次。
糖尿病性視網(wǎng)膜病變檢眼鏡檢查時見到的第一個體征常是位于視網(wǎng)膜后極部的靜脈擴(kuò)張和小紅點(diǎn)。這種小紅點(diǎn)是毛細(xì)血管微動脈瘤，此可通過熒光素血管造影加以證實(shí)。小紅點(diǎn)和視網(wǎng)膜出血斑點(diǎn)以及深層水腫和脂質(zhì)滲出物可損害黃斑功能。晚期癥狀與毛細(xì)血管灌注減低以及黃斑水腫所致的視力普遍減退有關(guān)。黃斑水腫是糖尿病病人視力損害的常見原因，熒光素血管造影則是發(fā)現(xiàn)和證實(shí)黃斑水腫最好方法。棉絮狀斑(軟性滲出物)是視網(wǎng)膜灌注減低引起的微小梗塞，呈白色且模糊不清位于血管下。硬性滲出物由慢性水腫引起，呈黃色且一般深達(dá)視網(wǎng)膜血管。
增生型視網(wǎng)膜病變的特征有異常的血管新生(新生血管形成)，新生血管在玻璃體表面生長或伸入玻璃體腔內(nèi)。疾病進(jìn)展階段可發(fā)生新生血管膜，而可引起牽引性視網(wǎng)膜脫離。玻璃體積血可由新生血管形成所致。視覺癥狀多變，取決于病理過程。例如當(dāng)玻璃體積血時可致突然的嚴(yán)重視力減退。如果伴有嚴(yán)重視網(wǎng)膜缺血，廣泛新生血管形成或廣泛纖維組織形成，則增生型視網(wǎng)膜病變的視覺預(yù)后更應(yīng)警惕。
治療
主要應(yīng)控制糖尿病和血壓。糖尿病的控制和并發(fā)癥檢查證實(shí)強(qiáng)度胰島素療法可延緩IDDM病人糖尿病性視網(wǎng)膜病變，腎病和神經(jīng)病變的發(fā)作和減慢其進(jìn)展。視覺癥狀有視力模糊，一眼或兩眼視力突然減退，視野內(nèi)出現(xiàn)黑點(diǎn)或閃光感者，皆應(yīng)隨時請眼科醫(yī)師會診。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
廣泛視網(wǎng)膜光凝術(shù)可減輕或消除增生型視網(wǎng)膜病變和虹膜新生血管形成。早期光凝術(shù)可減少發(fā)生新生血管性青光眼的危險。玻璃體切割術(shù)對玻璃體積血的病例是有幫助的。
視網(wǎng)膜中央動脈阻塞
視網(wǎng)膜中央動脈阻塞造成無痛的，突然的單眼失明。
阻塞可由于栓子(粥樣硬化斑的播散，心內(nèi)膜炎，脂肪栓子，心房粘液瘤)或是硬化的中央動脈的血栓形成，另一重要原因是顱內(nèi)動脈炎(顳動脈炎-參見第50節(jié))。視網(wǎng)膜動脈分支阻塞常由栓子引起。
瞳孔直接對光反應(yīng)遲鈍，但當(dāng)另一眼被照射時則迅速收縮。在急性病例，檢眼鏡檢查時在蒼白而混濁的眼底有一鮮紅色的中心凹(櫻桃紅點(diǎn))。典型的，動脈變細(xì)甚或似無血柱，有時可看到栓子阻塞處，如不很快解除，則發(fā)生視網(wǎng)膜梗死，而可致永久性的失明。如僅一主要分支阻塞而非主干阻塞，則眼底的異常僅局限于該分支供養(yǎng)的視網(wǎng)膜區(qū)，除非阻塞解除，否則遺留一個永久性的不完全的視野缺損區(qū)。
治療
應(yīng)緊急處理。通過在閉合的眼瞼上進(jìn)行間歇性的手指按摩或前房穿刺術(shù)以降低眼壓，可能使栓子移動進(jìn)入較小的動脈分支中，從而縮減視網(wǎng)膜缺血區(qū)。
視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞
視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞常見于老年病人。
青光眼，糖尿病，高血壓，血粘度增加或紅細(xì)胞比容升高是誘發(fā)因素。年輕人發(fā)生本病的少見，可為特發(fā)性或?yàn)橐暰W(wǎng)膜靜脈炎所致。
癥狀，體征和診斷
無痛的視力減退不如視網(wǎng)膜中央動脈阻塞那樣急劇。視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張迂曲，眼底充血和水腫，有大量視網(wǎng)膜出血。如果阻塞僅累及靜脈分支則改變局限于一個象限。阻塞后數(shù)周或數(shù)月可發(fā)生視網(wǎng)膜或虹膜新生血管形成(虹膜紅變)伴繼發(fā)性(新生血管性)青光眼。熒光素血管造影有助于確定循環(huán)狀態(tài)。
預(yù)后和治療
視網(wǎng)膜血管正常的病人預(yù)后常良好，而灌注不良者則發(fā)生并發(fā)癥的可能性較大。
無公認(rèn)的有效治療方法。利用廣泛視網(wǎng)膜光凝術(shù)破壞繼發(fā)的視網(wǎng)膜新生血管過度生長可以減少玻璃體積血和預(yù)防繼發(fā)新生血管性青光眼。
