第六十三章 上肢骨、關(guān)節(jié)損傷
第一節(jié)鎖骨骨折
鎖骨干較細(xì)，有彎曲呈“S”形。內(nèi)側(cè)半彎凸向前，外側(cè)半彎凸向后。內(nèi)端與胸骨相聯(lián)構(gòu)成關(guān)節(jié)，外側(cè)與肩峰相聯(lián)構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)，橫架于胸骨和肩峰之間，是肩胛帶與軀干唯一的聯(lián)系支架。
一、骨折原因及類(lèi)型 鎖骨位置表淺，易發(fā)生骨折。間接暴力造成骨折多見(jiàn)。跌倒時(shí)手或肘著地，外力自前臂或肘部沿上肢向近以端沖擊；肩部著地更多見(jiàn)，撞擊鎖骨外端造成骨折。多發(fā)生兒童及青壯年。
間接暴力造成骨折多為斜形或橫行，其部位多見(jiàn)于中段；直接暴力造成骨折因著力點(diǎn)不同而異，多為粉碎或橫型。幼兒多為青枝骨折。
二、移位機(jī)理骨折好發(fā)于鎖中段。因肌肉牽拉和肢體重力骨折斷端重疊移位。近段受胸鎖乳突肌牽拉向上，遠(yuǎn)段因上肢重量及胸大肌牽拉向下，向前及和向內(nèi)移位。
三、臨床癥狀及診斷 鎖骨位置表淺，骨折后腫脹，壓痛或有畸形，可能摸到骨折斷端。傷肩下沉并向前內(nèi)傾斜，上臂貼胸不敢活動(dòng)，健手托扶患側(cè)肘部，以減輕上肢重量牽拉引起疼痛。
幼兒多為青枝骨折，皮下脂肪豐滿，畸形不明顯，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表現(xiàn)，但病兒頭多向患側(cè)偏斜，頜部轉(zhuǎn)向健側(cè)，此為臨床診斷特點(diǎn)之一。
四、治療
（一)幼兒青枝骨折用三角巾懸吊即可。有移位骨折用“8”字繃帶固定1~2周。
（二)少年或成年人有移位骨折，手法復(fù)位“8”字石膏固定。
手法復(fù)位可在局麻下進(jìn)行。病人坐在木凳上，雙手插腰，肩部外旋后伸挺胸，醫(yī)生部于背后，一腳踏在凳上，頂在病人肩胛間區(qū)，雙手握住兩肩向后、向外、向上牽拉糾正。
復(fù)位后紗布棉墊保護(hù)腋窩，用繃帶纏繞兩肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏繃帶同樣固定，使兩肩固定在高度后伸、外旋和輕度外展位置（圖3－15)。
固定后即可練習(xí)握拳，伸屈肘關(guān)節(jié)及雙手插腰后伸，臥木板床休息，肩胛區(qū)可稍墊高，保持肩部后伸。3~4周拆除。鎖骨骨折復(fù)位并不難，但不易保持位置，愈合后上肢功能無(wú)影響，所以臨床不強(qiáng)求解剖復(fù)位。
（三)鎖骨骨折合并神經(jīng)、血管壓迫癥狀，畸形愈合影響功能，不愈合或少數(shù)要求解剖復(fù)位者，可切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。
第四節(jié) 肱骨外科頸骨折
肱骨外科頸位于解剖頸下2～3cm，即肱骨大結(jié)節(jié)之下，胸大肌止點(diǎn)之上，也就是肱骨干堅(jiān)質(zhì)骨與肱骨頭松質(zhì)骨交接處，最易發(fā)生骨折故名為外科頸骨折。此種骨折好發(fā)于中年和老年人。
一、骨折原因及類(lèi)型
�。ㄒ�)無(wú)移位肱骨外科頸骨折 無(wú)移位肱骨外科頸骨折包括裂縫型和無(wú)移位嵌入型骨折。直接暴力較小，可產(chǎn)生裂縫骨折。跌倒時(shí)，上肢伸直外展，手掌觸地，兩骨折斷端嵌入而無(wú)移位產(chǎn)生無(wú)移位嵌入骨折。
�。ǘ�)外展型骨折 間接暴力造成骨折。跌倒時(shí)上肢外展，手掌觸地在外科頸處發(fā)生骨折。骨折近端內(nèi)收，骨折遠(yuǎn)端外展，外側(cè)骨皮質(zhì)嵌插于近端斷端內(nèi)側(cè)，形成向內(nèi)、向前成角移位。或者兩骨折段斷重迭移位。骨折遠(yuǎn)端移位在骨折近端內(nèi)側(cè)，形成向前、向內(nèi)成角畸形。
（三)內(nèi)收型骨折 較少見(jiàn)。與外展型骨折相反。跌倒時(shí)手或肘著地，上肢內(nèi)收，骨逝近段肱骨頭外展，骨折遠(yuǎn)段肱骨干內(nèi)收，形成向外成角畸形（圖3－17)。
二、移位機(jī)理 肱骨外科頸骨折后，受肌肉牽拉引起移位。骨折近段受崗上，崗下肌牽拉而外展與外旋移位；骨折遠(yuǎn)端受胸大肌、背闊肌、大園肌、肱二頭肌和三角拉牽拉向前內(nèi)上方移位。如果所受暴力大，骨折移位多，可損傷腋神經(jīng)和臂叢神經(jīng)，以及腋窩處動(dòng)、靜脈。
三、臨床癥狀及診斷 肱骨外科頸骨折診斷容易。了解受傷歷史及發(fā)病機(jī)理，傷后肩部疼痛、腫脹、皮下瘀血、肩并節(jié)活動(dòng)受限。大結(jié)節(jié)下方骨折處有壓痛。根據(jù)肩部正位X片可顯示外展或內(nèi)收骨折類(lèi)型。還必須有側(cè)位片（穿胸位)了解肱骨頭有無(wú)旋轉(zhuǎn)、嵌插、前后重迭移位畸形，以便明確有無(wú)骨折端向前成角。
肱骨外科頸骨折應(yīng)與肩并節(jié)脫位鑒別，有時(shí)，骨折同時(shí)合并肩關(guān)節(jié)脫位。
肱骨外科頸骨折與肩并節(jié)脫位鑒別要點(diǎn)
|
| 肩外形 | 肘腕貼胸試驗(yàn) | 肱骨頭位置 |
| 肩并節(jié)脫位 | 方肩 | 陽(yáng)性（不能同時(shí)貼胸) | 移位 |
| 外科頸骨折 | 正常 | 陰性（能同時(shí)貼胸) | 正常 |
四、治療
（一)無(wú)移位骨折 單純裂縫骨折或嵌插無(wú)移位骨折無(wú)需固定，三角巾懸吊患側(cè)上肢3周。
（二)外展型骨折 移位明顯肱骨外科頸骨折在局麻下行手法整復(fù)，超肩關(guān)節(jié)夾板固定。病人坐位，助手沿外展方向牽引，肩部有反牽引。術(shù)者兩拇指抓住骨折近段外側(cè)，其余四指環(huán)抱骨折遠(yuǎn)段內(nèi)側(cè)，待重迭完全矯正后采取牽拉，端擠手法，助手將病人肘關(guān)節(jié)內(nèi)收。
如果有向前成角畸形，可用前屈上舉過(guò)頂法矯正。
復(fù)位后用4塊夾板超關(guān)節(jié)固定。或用石膏固定于貼胸位3周，固定后強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉。
（三)內(nèi)收型骨折 治療原則與外展型相同，手法及固定形式相反。
（四)手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定 手法復(fù)位不成功，復(fù)位不滿意，或骨折后3~4周未經(jīng)復(fù)位，仍有明顯移位青壯年，應(yīng)采用手術(shù)復(fù)位，骨園針或螺釘內(nèi)固定，如骨骺分離，為了準(zhǔn)確復(fù)位可切開(kāi)復(fù)位，適當(dāng)內(nèi)固定。
第三節(jié) 肱骨干骨折
肱骨外科頸以下至肱骨髁上為肱骨干。骨折發(fā)病率占全身骨折3～5％，多發(fā)于30歲以下成年人。按發(fā)生部位可分上、中、下1／3。肱骨干中段后方有橈神經(jīng)溝，其內(nèi)橈神經(jīng)緊貼骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并橈神經(jīng)損傷。
一、骨折原因與類(lèi)型
（一)直接暴力 常見(jiàn)于中1／3，多為粉碎或橫型骨折。
�。ǘ�)間接暴力 多見(jiàn)于下1／3，骨折線為斜型或螺旋型。
（三)旋轉(zhuǎn)暴力 新兵訓(xùn)練中，少數(shù)新戰(zhàn)士投手榴彈突然間前臂及肱骨遠(yuǎn)端向前及內(nèi)旋，而肩部及肱骨近端未能前旋，不協(xié)調(diào)應(yīng)力作用于肱骨中段，導(dǎo)致投擲的扭轉(zhuǎn)螺旋骨折。骨折線為螺旋型。
二、移位機(jī)理 肱骨干上部骨折，骨折位于三角肌止點(diǎn)之上，骨折近端因胸大肌、背闊肌及大園肌牽拉向前內(nèi)移位，骨折遠(yuǎn)端受三角肌牽拉向上外移。肱骨干中部骨折，骨折位于三角肌止點(diǎn)以下，骨折近端因三角肌和喙肱肌收縮向外前移位，骨折遠(yuǎn)段因肱二頭肌，肱三頭收縮向上移位。肱骨干下部骨折，骨折遠(yuǎn)段移位隨前臂肘關(guān)節(jié)位置而異。骨折后病人常將前臂貼胸前，引起骨折遠(yuǎn)段內(nèi)旋。
橈神經(jīng)在肱骨中段及中下段后外側(cè)橈神經(jīng)溝內(nèi)經(jīng)過(guò)，該處閉合性或開(kāi)放性骨折時(shí)，常合并橈神經(jīng)損傷，出現(xiàn)腕下垂、拇指不能外展、掌指關(guān)節(jié)不能自主伸直等。
肱骨干骨折診斷容易。肱骨中、下段骨折應(yīng)注意橈神經(jīng)合并傷。
三、治療
�。ㄒ�)手法復(fù)位小夾板固定 肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂叢麻醉下行手法整復(fù)，根據(jù)X片移位情況，分析受傷機(jī)理，采取復(fù)位手法。麻醉后，縱向牽引糾正重迭，推按骨折兩斷復(fù)位，小夾板固定。
長(zhǎng)管型石膏亦也固定，但限制肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。石膏過(guò)重造成骨端分離，影響骨折愈合。
無(wú)移位肱骨干骨折僅用在夾板或石膏托固定。
�。ǘ�)骨折合并橈神經(jīng)損傷，骨折無(wú)移位，神經(jīng)多為挫傷，小夾板或石膏固定，觀察1～3月，神經(jīng)無(wú)恢復(fù)可手術(shù)探查。骨折移位明顯，橈神經(jīng)有嵌入骨折斷端可能。手法復(fù)位可造成神經(jīng)斷裂應(yīng)特別小心。手術(shù)探查神經(jīng)埋，同時(shí)作骨折復(fù)位內(nèi)固定。晚期神經(jīng)傷多為壓迫或粘連，應(yīng)考慮手術(shù)治療。
�。ㄈ�)開(kāi)放骨折 傷勢(shì)輕無(wú)神經(jīng)受損，可徹底清創(chuàng)，關(guān)閉傷口，閉合復(fù)位外固定，變開(kāi)放傷為閉合傷。傷情重錯(cuò)位多可徹底清創(chuàng)，
（四)陳舊性肱骨干骨折不愈合 肱骨干骨折無(wú)論用石膏或小夾板固定，因肢體重量懸吊作用很少發(fā)生重迭，旋轉(zhuǎn)及成角畸形，因牽拉過(guò)度造成延遲愈合或不愈合者多見(jiàn)，用石膏固定尤為常見(jiàn)。治療肱骨干骨折時(shí)，要注意骨折斷端分離，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。已經(jīng)不愈合者，應(yīng)手術(shù)內(nèi)固定并植骨促進(jìn)愈合。
第四節(jié) 肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折多發(fā)生10歲以下兒童，成年人很少見(jiàn)。
一、骨折類(lèi)型及移位機(jī)理 根據(jù)暴力來(lái)源及方向可分為伸直、屈曲和粉碎型三類(lèi)。
�。ㄒ�)伸直型 最多見(jiàn)，占90％以上。跌倒時(shí)有肘關(guān)節(jié)在半屈曲或伸直位，手心觸地，暴力經(jīng)前臂傳達(dá)至肱骨下端，將肱骨髁推向后方。由于重力將肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折線由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈。骨折時(shí)，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側(cè)方暴力，按移位情況又分尺偏型和橈偏型。
1、尺偏型 骨折暴力來(lái)自肱骨髁前外方，骨折時(shí)肱骨髁被推向后內(nèi)方。內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)受擠壓，產(chǎn)生一定塌陷。前外側(cè)骨膜破裂，內(nèi)側(cè)骨膜完整。骨折遠(yuǎn)端尺側(cè)移位。因此復(fù)位后遠(yuǎn)端容易向尺側(cè)再移位。即使達(dá)到解剖復(fù)位，因而內(nèi)側(cè)皮質(zhì)擠壓缺損而會(huì)向內(nèi)偏斜。尺偏型骨折后肘內(nèi)翻發(fā)生率最高。
2、橈偏型 與尺偏型相反。骨折斷端橈側(cè)骨皮質(zhì)因壓擠而塌陷。外側(cè)骨膜保持連續(xù)。尺側(cè)骨膜斷裂，骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位。此型骨折不完全復(fù)位也不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重肘外翻，但解剖復(fù)位或矯正過(guò)度時(shí)，亦可形成肘內(nèi)翻畸形。
�。ǘ�)屈曲型 較少見(jiàn)。肘并節(jié)在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠(yuǎn)端向前移位，骨折線常為后下斜向前上方，與伸直型相反。很少發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。
�。ㄈ�)粉碎型 多見(jiàn)于成年人。引型骨折多屬肱骨髁間骨折，按骨折線形狀可分Ｔ型和Ｙ型或粉碎型骨折。
二、臨床癥狀及鑒別診斷 臨床診斷比較容易，患者多系兒童。外傷后腫脹、疼痛、功能障礙并有畸形。在診斷肱骨髁上骨折同時(shí)要注意手部溫度、脈搏、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)，以明確有無(wú)血管，神經(jīng)損傷。另外和肘并節(jié)脫位鑒別。
肱骨髁上骨折與肘關(guān)節(jié)脫位鑒別要點(diǎn)
| 肱骨髁上骨折（伸直型) | 肘并節(jié)脫位 |
| 肘關(guān)節(jié)部分活動(dòng) 肘后三角無(wú)變化 上臂短縮，前臂正常 | 肘關(guān)節(jié)不能活動(dòng) 肘后三角骨性標(biāo)志有變化 上臂正常，前臂短縮 |
三、治療
�。ㄒ�)手法復(fù)位超關(guān)節(jié)小夾板固定 以神經(jīng)型肱骨髁上骨折尺偏型為例，病人仰臥適當(dāng)麻醉，兩助手首先對(duì)抗?fàn)恳�，矯正重迭移位。術(shù)者兩手分別握住骨折近遠(yuǎn)兩段互相擠壓，糾正側(cè)方移位，旋轉(zhuǎn)畸形，然后兩拇指從肘后推尺骨鷹嘴向前，兩手四指環(huán)抱骨折近段向后，此時(shí)令遠(yuǎn)位助手在牽引下屈曲肘關(guān)節(jié)，兩手可感覺(jué)到骨折復(fù)位的骨擦音。復(fù)位后按預(yù)先準(zhǔn)備的木板，紙墊進(jìn)行固定。術(shù)后應(yīng)注意肢體血運(yùn)觀察，經(jīng)常調(diào)整布帶，2周折除夾板，功能鍛煉。也可用石膏。
�。ǘ�)牽引治療 骨折超過(guò)24～48小時(shí)。軟組織嚴(yán)重腫脹，已有水泡形成，不能手法復(fù)位，或復(fù)位后骨折不穩(wěn)者。
�。ㄈ�)手術(shù)探查神經(jīng)、血管整復(fù)骨折 肱骨髁上骨折一般采用手法整復(fù)或牽引治療。當(dāng)有血管、神經(jīng)傷時(shí)，特別是血管傷應(yīng)考慮手術(shù)探查，手術(shù)目的是修復(fù)血管或解除其壓迫，對(duì)神經(jīng)傷也同時(shí)采用手術(shù)治療，順便整復(fù)骨折。單純?yōu)榱苏麖?fù)骨折很少采用手術(shù)方法。
四、并發(fā)癥及后遺癥
�。ㄒ�)血管神經(jīng)損傷 肱骨髁上骨折嚴(yán)重并發(fā)癥是血管傷。骨折端刺破血管比較少見(jiàn)，多因血管受刺激而痙攣或受到機(jī)械性壓迫，造成肢體遠(yuǎn)端血供障礙。臨床上應(yīng)注意檢查患肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)。一旦發(fā)生可造成肢體壞死。
�。ǘ�)缺血性肌攣縮 當(dāng)肱動(dòng)脈痙攣或受壓，肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)嚴(yán)重障礙。肌肉因缺血而水腫。一般說(shuō)缺血持續(xù)6～8小時(shí)以上，肌肉可發(fā)生壞死。變性壞死肌肉纖維化而攣縮，尤其多發(fā)生前臂掌側(cè)肌群，輕者僅手指不能伸直，嚴(yán)重者手指及腕關(guān)節(jié)均呈屈曲僵硬，套式感覺(jué)麻痹，爪狀手畸形等稱(chēng)之缺血性肌攣縮，又稱(chēng)伏克曼（Volkmann)氏攣縮。
缺血性肌攣縮最早癥狀是劇痛，當(dāng)早期被動(dòng)伸直手指時(shí)更為明顯。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，手指發(fā)紺、發(fā)涼、麻木，一旦發(fā)現(xiàn)找出主要原因，有針對(duì)性采用手術(shù)探查或解除外固定進(jìn)一步觀察。有病例橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，但手指尚可活動(dòng)，疼痛不嚴(yán)重，仍可手法復(fù)位或牽引復(fù)位，因骨折錯(cuò)位復(fù)到矯正，解除對(duì)血管壓迫，橈動(dòng)脈搏動(dòng)即可恢復(fù)。
缺血性肌攣縮形成后，治療困難。關(guān)鍵是早期診斷和預(yù)防。
�。ㄈ�)肘內(nèi)翻治療 尺偏型肱骨髁上骨折多后遺肘內(nèi)翻，而橈偏型很少后貴肘內(nèi)翻。在處理肱骨髁上骨折時(shí)，應(yīng)特別注意防止肘內(nèi)翻發(fā)生。一旦發(fā)生通過(guò)手術(shù)截骨矯正。
第五節(jié) 尺橈骨干骨折
橈尺骨雙骨折甚常見(jiàn)，多發(fā)生青少年。尺橈骨雙骨折可發(fā)生重迭、成角、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位四種畸形：橈骨干單骨折較少見(jiàn)，因有尺骨支持，骨折端重迭，移位較少，主要發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。尺骨干單骨折極為少見(jiàn)，因有橈骨支持移位不明顯，除非合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位。
一、骨折原因和類(lèi)型
�。ㄒ�)尺橈骨雙骨折
1、直接暴力 多見(jiàn)打擊或機(jī)器傷。骨折為橫型或粉碎型，骨折線在同一平面。
2、間接暴力 跌倒手掌觸地，暴力向上傳達(dá)橈骨中或上1／3骨折，殘余暴力通過(guò)骨間膜轉(zhuǎn)移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折線位置低。橈骨為橫型或鋸齒狀，尺骨為短斜型，骨折移位。
3、扭轉(zhuǎn)暴力 受外力同時(shí)，前臂又受扭轉(zhuǎn)外力造成骨折。跌倒時(shí)身體同一側(cè)傾斜，前臂過(guò)度旋前或旋后，發(fā)生雙骨螺旋性骨折。多數(shù)由尺骨內(nèi)上斜向橈骨外下，骨折線方向一致，尺骨干骨折線在上，橈骨骨折線在下。
(二)橈骨干骨折 幼兒多為青枝骨折。成人橈骨干上1／3骨折時(shí)，附麗在橈骨結(jié)節(jié)肱二頭肌及附著于橈骨上1／3旋后肌，使骨折近段向后旋轉(zhuǎn)移位。橈骨干中1／3或下1／3骨折時(shí)，骨折線在旋前園肌低止點(diǎn)以下，由于旋前及旋后肌力量相等，骨折近段處于中立位，在而骨折遠(yuǎn)段受旋前方肌牽拉，旋前移位，單純橈骨干骨折重迭移位不多。
�。ㄈ�)尺骨干骨折 單純尺骨干骨折極少見(jiàn)，多發(fā)生在尺骨下1／3，由直接暴力所致，骨折端移位較少。
二、臨床癥狀及診斷 外傷后局部疼痛、腫脹、肢體畸形，旋轉(zhuǎn)功能受限。完全骨折有骨擦音。X片可確定骨折類(lèi)型及移位情況。但應(yīng)包括上下尺橈關(guān)節(jié)。注意有無(wú)關(guān)節(jié)脫位。
三、治療 治療尺橈骨干雙骨折需將兩骨近遠(yuǎn)段正確對(duì)位，矯正四種畸形，恢復(fù)兩骨的生理長(zhǎng)度。這種骨折復(fù)位比較困難，復(fù)位后容易移位。但是中西醫(yī)結(jié)合治療骨折經(jīng)驗(yàn)證明，手法正復(fù)，適當(dāng)外固定多數(shù)病例可以治愈。單純尺骨或橈骨骨折治療相同。
（一)手法復(fù)位外固定 整復(fù)前，根據(jù)受傷原理及X片顯示骨折類(lèi)型、部位和移位方向，確定整復(fù)步驟及復(fù)位手法。
麻醉：臂叢麻醉或全麻。
復(fù)位方法及步驟：病人仰臥肩外展90°，屈肘90°。中或下1／3骨折時(shí)，前臂中立位，即手掌、前臂和地面平行。上1／3骨折時(shí)稍旋后位，即手掌前臂和地面有45°傾斜。肘上和手掌兩處對(duì)抗?fàn)恳�，重迭和成角畸形糾正后，首先采用分骨方法，然后根據(jù)骨折移位情況可分別用提按、折頂、搖擺等手法使骨折斷端復(fù)位。骨折已復(fù)位，骨擦音完全消失，手下有一種穩(wěn)定感。
如有一骨折為橫形穩(wěn)定骨折，另一骨折為不穩(wěn)定骨折，首先整復(fù)穩(wěn)定骨折。若兩骨折均為不穩(wěn)定骨折，先整復(fù)結(jié)構(gòu)上粗大的那根骨折。再整復(fù)細(xì)小的骨折。如兩骨折均屬穩(wěn)定骨折，可先整復(fù)尺骨，再?gòu)?fù)位橈骨等等。
固定：4塊小夾板，二個(gè)分骨及手紙壓墊固定。也可用長(zhǎng)臂石膏固定。固定期間注意松緊度合適，8周后折除外固定，加強(qiáng)功能鍛煉。
�。ǘ�)切開(kāi)復(fù)位固定 受傷時(shí)間不久，傷口污染較輕，手術(shù)后不會(huì)感染或術(shù)后不易固定的開(kāi)放性骨折；上肢多處骨折，尺橈骨間膜破裂者；手法復(fù)位失敗或整復(fù)后固定困難者；陳舊性重迭旋轉(zhuǎn)畸形愈合骨折，需要手術(shù)治療。
第六節(jié) 尺骨上1／3骨折合并橈骨頭脫位
一、病因及類(lèi)型 1914年意大利外科醫(yī)生Monteggia最早報(bào)導(dǎo)了這種類(lèi)型骨折，故稱(chēng)孟氏骨折。多為間接暴力致傷，根據(jù)暴力方向及移位情況臨床可分三種類(lèi)型：
�。ㄒ�)伸直型 比較常見(jiàn)，多發(fā)生兒童。肘關(guān)節(jié)伸直或過(guò)伸位跌倒，前臂旋后掌心觸地。作用力順肱骨傳向下前方，先造成尺骨斜形骨折，殘余暴力轉(zhuǎn)移于橈骨上端，迫使橈骨頭沖破，滑出環(huán)狀韌帶。向前外方脫位。骨折斷端向掌側(cè)及橈側(cè)成角。成人直接暴力打擊造成骨折，骨折為橫斷或粉碎型。
�。ǘ�)屈曲型 多見(jiàn)于成人。肘關(guān)節(jié)微屈曲，前臂旋前位掌心觸地，作用力先造成尺骨較高平面橫型或短斜型骨折，橈骨頭向后外方脫位，骨折斷端向背側(cè)，橈側(cè)成角。
�。ㄈ�)內(nèi)收型 多發(fā)生幼兒。肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前位，上肢略?xún)?nèi)收位向前跌倒，暴力自肘內(nèi)方推向外方，造成尺骨喙突處橫斷或縱行劈裂骨折，移位較少，而橈骨頭向外側(cè)脫位。
凡尺骨上端骨折，X片上沒(méi)見(jiàn)到橈骨頭脫位，在治療時(shí)，應(yīng)按此種骨折處理。因?yàn)闃锕穷^脫位可自行還納。如忽略對(duì)橈骨頭固定�？勺孕邪l(fā)生再移位。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
外傷后肘部及前臂腫脹，移位明顯者可見(jiàn)尺骨成角凹陷畸形。肘關(guān)節(jié)前外或后外方可摸到脫出的橈骨頭。前臂旋轉(zhuǎn)受限。腫脹嚴(yán)重摸不清者，局部壓痛明顯。
當(dāng)尺骨上1／3骨折時(shí)，X片必須包括肘關(guān)節(jié)，注意肱橈關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，以免漏診。
三、治療
�。ㄒ�)手法復(fù)位外固定
1、伸直型 全麻或臂叢麻醉。病人平臥肩外展，屈肘90°。前臂中立位，對(duì)抗?fàn)恳螅g(shù)者兩拇指分別放在橈骨頭外側(cè)及掌側(cè)，用力向尺側(cè)、向背側(cè)推擠橈骨頭使之復(fù)位。一助手固定復(fù)位橈骨頭并維持對(duì)抗?fàn)恳�，術(shù)者一手捏住尺骨骨折近端，另一手握住骨折遠(yuǎn)端，使之向掌側(cè)成角徐徐加大，然后向背側(cè)提拉，使之復(fù)位。如已復(fù)位用石膏托或夾板將肘關(guān)節(jié)固定在極度屈曲位2～3周，待骨折初步穩(wěn)定后，改用紙壓墊夾板局部固定。肘關(guān)節(jié)在90°屈曲位，開(kāi)如練習(xí)活動(dòng)，直至骨折完全愈合。
2、屈曲型 麻醉體位同伸直型，肘關(guān)節(jié)伸直對(duì)抗?fàn)恳�，兩拇指用力方向�?nèi)，向掌側(cè)推按橈骨頭，復(fù)位后一助手用拇指固定橈骨頭，關(guān)繼續(xù)牽引。兩手分別握住尺骨骨折遠(yuǎn)近二段，向背側(cè)徐徐加大成角，然后向掌側(cè)擠按，如復(fù)位滿意用掌背側(cè)石膏托固定肘關(guān)節(jié)在近伸直位2～3周。而后改用紙壓墊短夾板固定，肘差了屈曲90°開(kāi)始練功，直到骨折愈合。
3、內(nèi)收型 手法復(fù)位橈骨頭后，尺骨多可自行復(fù)位，如輕度成角，橈骨頭位置無(wú)明顯改變，則不需復(fù)位，僅用長(zhǎng)臂石膏固定2 ～3周。矯正尺骨向橈側(cè)移位及成角，有時(shí)比較困難，在維持牽引下，肘關(guān)節(jié)屈曲外旋90°，捏住骨折端，使肩并節(jié)及上臂外展90°，然后術(shù)者捏住骨折近段向尺側(cè)提拉，固定遠(yuǎn)位助手用牽引手腕向橈偏，以復(fù)位橈骨頭為支點(diǎn)，使尺骨遠(yuǎn)段向尺側(cè)偏斜而矯正尺骨向橈側(cè)移位。
（二)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 手法復(fù)位不成功孟氏骨折，或骨折已復(fù)位而橈骨頭脫位不能還納者，應(yīng)早期手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。先整復(fù)橈骨頭脫位，并了解環(huán)狀韌帶損傷情況并加修補(bǔ)，髓內(nèi)針或鋼板螺釘固定尺骨。
�。ㄈ�)陳舊性孟氏骨折處理 成人陳舊性骨折，尺骨已獲矯正，骨折愈合堅(jiān)固，僅前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，切除橈骨頭可改善旋轉(zhuǎn)功能。如尺骨骨折未愈合，有畸形，可手術(shù)矯正骨折內(nèi)固定。并復(fù)位橈骨頭。如橈骨頭不能復(fù)位，可切除。兒童陳舊性病例，尺骨骨折移位不大，并非影響橈骨頭復(fù)位者可不處理。如果畸形明顯，必須矯正，髓內(nèi)針固定，以利橈骨頭復(fù)位，橈骨頭復(fù)位后，修復(fù)或重建環(huán)狀韌帶，橈骨頭不能復(fù)位者暫不行橈骨頭切除，以免影響橈骨發(fā)育，待成年后再切除。
第七節(jié) 橈骨干下1／3骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位
一、骨折原因及類(lèi)型
橈骨中下1／3骨折合并下橈尺并節(jié)脫位稱(chēng)Galeazzi骨折。前臂極度旋前直接暴力，腕背屈、手掌橈側(cè)觸地間接暴力致傷最常見(jiàn)。暴力通過(guò)橈腕并節(jié)造成橈骨骨折，同時(shí)撕裂三角纖維軟骨或尺骨莖突撕脫骨折，致下橈尺關(guān)節(jié)脫位，骨折多為短斜、橫斷型，少數(shù)骨折為粉碎型。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
前臂及腕部腫脹、疼痛，尺骨莖突突出。移位多者畸形明顯。前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限。X片檢查包括腕關(guān)節(jié)，明確下橈尺關(guān)節(jié)脫位情況，骨折類(lèi)型及移位方向。
三、治療
按前臂雙骨折方法復(fù)位。手法復(fù)位比較容易，但石膏固定不穩(wěn)，關(guān)節(jié)易再脫位，而小夾板固定效果很好。如復(fù)位后骨折，脫位不穩(wěn)定者，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。陳舊性病例，根據(jù)情況切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，石膏固定6～8周。
第八節(jié) 橈骨遠(yuǎn)端骨折
橈骨遠(yuǎn)端骨折極為常見(jiàn)，約占平時(shí)骨折1／10。多發(fā)生老年婦女、兒童及青年。骨折發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2～3cm范圍內(nèi)，多為閉合骨折。
一、骨折原因及類(lèi)型
（一)橈骨型骨折（Colles骨折)最常見(jiàn)，多為間接暴力致傷。跌倒時(shí)腕背屈掌心觸地，前臂旋前肘屈曲。骨折線多為橫型。兒童可為骨骺分離，老年常為粉碎骨折。骨折遠(yuǎn)段向背側(cè)，橈側(cè)移位，近段向掌側(cè)移位，可影響掌側(cè)肌腱活動(dòng)。暴力輕時(shí)可發(fā)生嵌入骨折無(wú)移位。粉碎骨折可累及關(guān)節(jié)，或合并下橈尺關(guān)節(jié)韌帶斷裂，下尺橈關(guān)節(jié)脫位，分離，或造成尺骨莖突撕脫。
（二)屈曲型骨折（Smith骨折)較少見(jiàn)。骨折發(fā)生原因與伸直型相反，故又稱(chēng)“反科雷氏”骨折。跌倒時(shí)腕掌屈，手背觸地發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折。骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，骨折近端向背側(cè)移位。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
腕部腫脹，疼痛，活動(dòng)受限。伸直型骨折移位明顯時(shí)，可見(jiàn)餐叉狀及槍刺樣畸形。
尺骨莖突和橈骨莖突在同一醫(yī)學(xué)全在線平面，量尺試驗(yàn)陽(yáng)性。放量尺在肱骨內(nèi)上髁和小指尺側(cè)，量尺與尺骨莖突間距離正常為2cm左右，橈骨下端骨折后。因手向橈側(cè)移位，此距離減少或消失。
正位X片示橈骨遠(yuǎn)端橫形骨折，遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面切線傾斜角小于正常20～25°，甚至變成0°。兩斷端嵌入縮短，尺骨莖突經(jīng)常有小撕脫骨片。側(cè)位X片示橈骨下端向背側(cè)移位，橈骨遠(yuǎn)端向掌側(cè)傾斜的關(guān)節(jié)面角消失或向背側(cè)傾斜。
屈曲型骨折與伸直型骨折癥狀相似，畸形相反，X片顯示橈骨遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位。
三、治療
�。ㄒ�)手法復(fù)位小夾板或石膏固定 新鮮有移位橈骨遠(yuǎn)端骨折，應(yīng)盡早整復(fù)、固定。下面以伸直型骨折為例介紹兩種復(fù)位固定方法。整復(fù)前了解移位方向及決定采用手法，局麻或臂叢麻醉。
1、牽抖復(fù)位法 適用于骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位或骨折斷端向掌成角，但骨折非累及關(guān)節(jié)，不是粉碎者�；颊咦换蚺P位，屈肘90°前臂中立位，一助手握住上臂，術(shù)者兩手緊握手腕，雙拇指放在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，觸摸準(zhǔn)確繼續(xù)牽引，待重迭基本矯正后，稍旋后猛力牽抖，同時(shí)掌屈尺偏，骨折得到復(fù)位。
2、提按復(fù)位法 適用于老年患者，骨折累及關(guān)節(jié)，粉碎骨折病人�；颊咂脚P屈肘90°，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握住臂對(duì)抗?fàn)恳�，待嵌插骨折矯正后，術(shù)者先矯正旋轉(zhuǎn)移位及側(cè)位移位，然后雙拇指擠按骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他手指置近端掌側(cè)向上端提，骨折即可復(fù)位。
整復(fù)后小夾板固定�；蚴喙潭�3～4周。無(wú)移位橈骨遠(yuǎn)端骨折僅用小夾板或石膏固定3～4周。屈曲型骨折復(fù)位方法相似，復(fù)位和固定方向相反。
（二)陳舊骨折處理 陳舊骨折，無(wú)明顯功能障礙，尤其老年人聽(tīng)其自然。骨折僅向掌側(cè)成角，無(wú)橈偏及重迭移位，骨折雖達(dá)3～ 4周，仍可按新鮮骨折處理。青壯年骨折畸形愈合，有神經(jīng)癥狀或肌腱功能障礙，或者前臂旋轉(zhuǎn)受限，應(yīng)早期采用手術(shù)治療。
畸形不嚴(yán)重，僅有前臂旋轉(zhuǎn)障礙者可行尺骨頭切除術(shù)。畸形嚴(yán)重，無(wú)前臂旋轉(zhuǎn)障礙者可行尺骨頭部分切除及橈骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)。因掌側(cè)骨痂隆突引起神經(jīng)、肌腱刺激受壓者，可行骨痂切除等。
第九節(jié) 腕舟狀骨骨折
一、骨折原因及分類(lèi)
腕舟骨骨折比較常見(jiàn)，多發(fā)生青狀年，常由間接暴力致傷。跌倒手掌觸地，手腕強(qiáng)度背屈，輕微橈偏，橈骨背側(cè)緣切斷舟骨。
按骨折位置分三型：腰部骨折、近端骨折、結(jié)節(jié)骨折。
二、部位與血液循環(huán)關(guān)系及愈合的影響
舟骨營(yíng)養(yǎng)血管主要從結(jié)節(jié)部和外側(cè)中部進(jìn)入。舟骨周?chē)蟛繛檐浌敲�，無(wú)骨膜附麗，骨折后靠?jī)?nèi)生骨痂才能連接，骨折后損傷營(yíng)養(yǎng)血管，近側(cè)斷端由于缺血易發(fā)生無(wú)菌壞死。臨床遇到這種情況缺乏滿意處理方法。
三、臨床表現(xiàn)及診斷
傷后局部腫脹，疼痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限并疼痛加重。鼻咽窩處及舟骨結(jié)節(jié)處有壓痛。第2、3掌骨頭縱向叩擊痛。有時(shí)輕微骨折癥狀不明顯，與腕扭傷癥狀相似，易誤診忽略，腕關(guān)節(jié)正側(cè)斜三種方位X片可確診骨折部位及方向。若骨折不清楚，臨床癥狀懷疑骨折時(shí)，應(yīng)暫按骨折處理，待二周后，復(fù)查X片。由于骨折處骨質(zhì)吸收，骨折線能明顯認(rèn)出。
四、治療
�。ㄒ�)新鮮骨折 payment-defi.com; 新鮮舟骨骨折，或者超過(guò)一個(gè)月以上骨折，治療原則是嚴(yán)格固定。一般采用短臂石膏管型。固定范圍從肘下至遠(yuǎn)端側(cè)掌橫紋，包括拇指近節(jié)指骨。固定中堅(jiān)持手指功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。腰部骨折固定3～4月，有時(shí)半年甚至1年，每2～3月定期照片復(fù)查。結(jié)節(jié)部骨折固定3～4月。
�。ǘ�)陳舊骨折 無(wú)癥狀或輕微疼痛者，暫不治療，適當(dāng)減少腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，隨訪觀察癥狀明顯但無(wú)缺血性壞死的，可繼續(xù)石膏固定，往往需6～12月才能愈合。已發(fā)生骨不連接或缺血性壞死者，根據(jù)情況采用鉆孔植骨術(shù)，橈骨莖突切除術(shù)或近端骨塊切除。
