第三十六章 腹部損傷
第一節(jié) 概 述
一、發(fā)生率及死亡率
腹部創(chuàng)傷無論在平時和戰(zhàn)時都是較為常見的嚴重創(chuàng)傷，其發(fā)生率在平時約占各種損傷的0.4%～1.8%；在戰(zhàn)時約占5%～8%，在對越自為反擊戰(zhàn)中為4%。
腹部創(chuàng)傷的關鍵問題在于有無內臟器官的損傷，發(fā)果只有單純腹壁外傷，對傷員生命沒有多大威脅，而重要的是內臟損傷后所引起的大出血與休克，感染與腹膜炎，病情多危重，如不及時診治，則危及傷員的生命，其死亡率可高達10～20%，因此對腹部創(chuàng)傷的傷員應作到盡早診斷和及時治療。
腹部創(chuàng)傷的死亡率與傷后至確定性手術時間有密切關系，傷后二小時內獲得正確治療者，90%可望治愈，隨著時間的延遲，死亡率明顯增加。故要降低死亡率，首先要盡力縮短傷后至確定性手術時間，同時要提高搶救及診治技術，防止漏診。
二、分類及其特點
腹部傷可分為開放傷和閉合傷兩大類：
�。ㄒ�)開放傷：以戰(zhàn)時最多見，主要是火器傷引起，亦可見于利器傷所致。如為貫通傷，則有入口和出口，盲管傷只有入口沒有出口。開放傷又可分為穿透傷和非穿透傷兩類，前者是指腹膜已經穿通，多數(shù)伴有腹腔內臟器損傷，后者是腹膜仍然完整，腹腔未與外界交通，但也有可能損傷腹腔內臟器。
�。ǘ�)閉合傷：系由擠壓、碰撞和爆震等鈍性暴力之后等原因引起，也可分為腹壁傷和腹腔內臟傷兩類。與開放傷比較，閉合性損傷具有更為重要的臨床意義。因為，開放性損傷即使涉及內臟，其診斷常較明確。閉合性損傷體表無傷口，要確定有無內臟損傷，有時是很困難的。如果不能在早期確定內臟是否受損，很可能貽誤手術時機而導致嚴重后果。
三、臨床表現(xiàn)
單純腹壁損傷的癥狀和體征一般較輕，常見為局限性腹壁腫、痛和壓痛，有時可見皮下淤斑。它們的程度和范圍并不隨時間的推移而加重或擴大。單純腹壁損傷通常不會出現(xiàn)惡心，嘔吐或休克等表現(xiàn)。
伴有腹腔內臟器損傷時，其臨床表現(xiàn)取決于受損臟器的性質和受損程度不同而異、大體上說，腹內實質性臟器（肝、脾、腸系膜等)破裂的主要臨床表現(xiàn)是內出血，常表現(xiàn)以休克為主，腹內空腔臟器損傷（腸胃、膽囊、膀胱等)破裂的主要臨床表現(xiàn)是腹膜炎等。
�。ㄒ�)全身情況：傷員常處于過度精神緊張狀態(tài)，面色蒼白，出冷汗和皮膚發(fā)涼，一般并無意識障礙；如果傷后出現(xiàn)意識障礙，應考慮到是否并發(fā)顱腦損傷。腹部損傷的早期，即使無內臟傷，由于劇烈疼痛可出現(xiàn)脈率加快，血壓暫時升高，但休息后可恢復正常。如果傷及內臟，則隨著出血量的增加，脈搏又逐漸加快，變弱，血壓也隨之下降，最后出現(xiàn)休克。胃腸道破裂對脈搏，血壓的影響與損傷部位有關。胃、十二指腸破裂，腹膜受化學性胃腸液的強烈刺激，早期出現(xiàn)脈率加快，血壓下降等休克表現(xiàn)，但經過短時間后多可好轉，隨后在細菌性腹炎明顯時又再度惡化。回腸，結腸破裂，由于腸內容物刺激性較小，早期可無血壓，脈搏改變。
（二)腹痛、腹內臟器傷除少數(shù)因嚴重腦外傷，休克者外，都具有腹痛癥狀，發(fā)生率為95～100%。受傷后傷員有持續(xù)難以忍受的劇痛，即說明腹腔內有嚴重損傷。早期傷員訴說疼痛最重的部位，常是臟器損傷的部位、對診斷很有幫助。
（三)惡心嘔吐、空腔臟器破裂，內出血均可刺激腹膜，引起反射性惡心，嘔吐，細菌性腹膜炎發(fā)生后，嘔吐是腸麻痹的表現(xiàn)，多為持續(xù)性。
�。ㄋ�)腹脹 早期無明顯腹脹，晚期由于腹膜炎產生腸麻痹后，腹脹常明顯。腹膜后血腫由于刺激腹膜后內臟神經叢，也可反射性引起腸麻痹，腹脹和腰痛等癥狀。
�。ㄎ�)腹部壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征 除單純脾破裂對腹膜刺激輕外，其它腹內臟器傷有較明顯的腹膜刺激征。壓痛最明顯處，往往是損傷臟器所在部位。
�。�)肝濁音界消失 肝濁音界消失對閉合傷有診斷意義，多表示空腔臟器破裂，氣體進入腹腔形成膈下積氣。
�。ㄆ�)移動性濁音 傷后早期出現(xiàn)移動性濁音是腹內出血或尿外滲的依據、破裂出血的臟器部位可出現(xiàn)固定性濁音，這是因為臟器附近積存凝血塊所致。
�。ò�)腸鳴音減弱或消失 早期由于反射性腸蠕動受抑制，晚期由于腹膜炎腸麻痹致腸鳴音減弱或消失。
四、診斷
了解受傷過程和取得體征是診斷腹部損傷的主要內容，但有時因傷情緊急，了解受傷史和檢查體征常與一些必要的治療措施（如止血、輸液、抗休克、維持呼吸道通暢等)同時進行。腹部創(chuàng)傷不論是開放傷或閉合傷，首先應確定有無內臟損傷，再分析臟器損傷的性質，部位和嚴重程度，同時還應注意有無腹部以外的對生命威協(xié)較大的多處損傷，以便早期作出正確診斷，及時治療。
�。ㄒ�)閉合傷
1、有無內臟傷
多數(shù)傷者由于臨床表現(xiàn)較為典型，要確定內臟是否受損一般并不困難，但是不少傷者診斷卻并不容易。這種情況常見于早期就診而腹內臟器損傷的體征尚不明顯者，為了解決這方面的困難，進行短時間的嚴密觀察是十分必要的。值得注意的是：有些傷者在腹部以外另有較嚴重的合并損傷，致使腹腔內臟器損傷的表現(xiàn)可能被掩蓋，或因傷者，陪伴者，甚至醫(yī)務人員的注意力被引至合并損傷的表現(xiàn)而忽略了腹部情況。例如，合并顱腦損傷時，傷者可因意識障礙而無法提供腹部損傷的自覺癥狀；合并胸部損傷時，因引人注目的呼吸困難，使人們的注意力被引至胸部；合并長骨骨折時，骨折部的劇痛和運動障礙使人們忽略了腹部情況。為了防止漏診，必須做到：
�。�1)詳細了解受傷史，包括受傷時間，受傷地點，致傷條件，傷情，受傷至就診前的傷情變化和就診前的急救處理。傷者有意識障礙或因其它情況不能回答問話時，應向現(xiàn)場目擊者或護送人詢問。
�。�2)重視全身情況的觀察，包括脈率、呼吸、體溫和血壓的測定，注意有無休克征象。
（3)全面而有重點的體格檢查，包括腹部壓痛，肌緊張和反跳痛的程度及范圍，是否有肝濁音界的改變或移動性濁音，直腸指檢是否有陽性發(fā)現(xiàn)等。還應注意腹部以外部位有無損傷。
�。�4)進行必要的化驗檢查。腹內有實質性臟器破裂而出血時，紅細胞、血紅蛋白，紅細胞壓積等數(shù)值可見下降，白細胞計數(shù)則略見升高，空腔臟器破裂時，白細胞計數(shù)可明顯上升。尿常規(guī)檢查有助于發(fā)現(xiàn)泌尿器官的損傷。胰腺損傷時，血尿淀粉酶數(shù)值多有升高。
當有以下情況時之一者，應考慮有腹內臟器損傷。
①早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克)；
�、谟谐掷m(xù)性劇烈腹痛、惡心、嘔吐和腹脹等癥狀者。
�、勖黠@的腹膜刺激征者。
�、苡幸苿有詽嵋簦螡嵋艚缦Ш湍c鳴音減弱或消失等表現(xiàn)者；
�、拗蹦c指診在直腸前壁有觸痛，波動或指套有血跡者；
⑦受傷當時臨床癥狀不明顯，但以后逐漸加重者。
2、什么臟器傷
要解決這一問題，宜先確定是那一類臟器受損，然后進一步考慮是什么臟器的損傷。外傷后腹部都有固定壓痛區(qū)，且伴有不同程度腹肌緊張，常可根據壓痛部位來判斷什么臟器損傷。實質臟器如肝、脾、腎等的損傷，主要表現(xiàn)為出血，出血量多則逐漸呈休克狀態(tài)，單純實質臟器損傷時，腹痛一般不重，壓痛和肌緊張也不很明顯。出血量多時常有腹脹和移動性濁音。因此必須嚴密觀察傷情及體征的變化，定期測量脈搏，血壓、血象。血尿和排尿困難是尿路損傷的最重要癥狀，腎臟破裂除血尿外，可出現(xiàn)腰部疼痛和腫脹，尚可有腹膜受刺激的現(xiàn)象，如惡心、嘔吐、腸麻痹等。空腔臟器如胃腸，膽道膀胱等的損傷，主要表現(xiàn)為腹膜炎。臨床上出現(xiàn)劇烈腹痛，惡心，嘔吐，全腹有明是的壓痛，反跳痛和肌緊張，肝濁音界消失，腸鳴音減弱或消失，白細胞增多等征象。
以下各項表現(xiàn)對于確定那一類臟器破裂有一定價值：①有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結合暴力作用部位，腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷在胃、上段小腸、下端小腸或結腸；②有排尿困難，血尿，外陰或會陰部牽涉痛者，提示系泌尿系臟器損傷；③有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側肩部牽涉痛)者，提示上腹部臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂多見；④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。
3、是否有多發(fā)性損傷 現(xiàn)代工農業(yè)生產方式或交通工具的發(fā)展，多發(fā)損傷的發(fā)生率日益增高，各種多發(fā)損傷可能有以下幾種情況：①腹內某一臟器有多處破裂；②腹內有一個以上臟器受到損傷；③除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷；④腹部以外受損累及腹內臟器。不論哪一種情況，在診斷和治療中，都應注意避免漏診，否則必將導致嚴重后果。提高警惕和診治中的全面觀點是避免這種錯誤的關鍵。
4、常用的輔助檢查
�。�1)診斷性腹腔穿刺及灌洗：診斷性腹腔穿刺陽性率可達90%以上，故對診斷腹腔內臟有無損傷和那一類臟器的損傷有很大幫助。只要懷疑有腹腔內臟損傷，一般檢查方法尚難明確診斷的情況下均可進行此項檢查。但在嚴重腹脹或有腸麻痹，或既往有腹腔嚴重感染及做過大手術，疑有廣泛腹腔粘連的情況應慎重。腹腔穿刺的部位：①臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處；②臍水平線與腋前線交界處；③肋緣下腹直肌外緣。穿刺部位選定后，讓病人先排空膀胱并向穿刺側側臥5分鐘，然后在局麻下用普通8～9號針頭或16～20號腰穿刺針進行腹腔穿刺。進腹腔后，一面緩慢抽吸，一面進針。如回抽無液體吸出，可改變穿刺針的方向，深度再吸。抽出不疑固的血液，胃腸內容物、膽汁、混濁腹水，尿液則為陽性。疑有胰腺損傷，可測定抽出液的淀粉酶含量，亦可用帶針芯的套管針進行穿刺。入腹腔后，拔出針芯，將有側孔的墊料管徑針管送入腹腔深處，然后回抽。有時可因穿刺針管或塑料管被大網膜堵塞，或腹腔內液體未流至穿刺區(qū)，抽不到液體而出現(xiàn)假陰性。此時，如仍有內臟損傷可疑時，可更換穿刺部位再行穿刺。
若診斷性腹腔穿刺陰性而又高度懷疑腹內有嚴重損傷，可采取診斷性腹腔灌洗術進一步檢查。穿刺部位常于腹中線，在臍與恥骨聯(lián)合連線上方處。穿刺方法與診斷性腹腔穿刺相同。用帶針芯套管針刺入腹腔，將有側孔的塑料管置入腹腔。塑料管尾端連接無菌輸液瓶，將500～1000毫升的生理鹽水緩緩注入腹腔。當液體流完后，把輸液瓶轉移至床面以下，借助虹吸作用使灌洗液流回輸液瓶。然后，取瓶中液體三管，每管約10毫升，分送化驗檢查紅細胞與白細胞計數(shù)，淀粉酶測定，細菌培養(yǎng)及涂片染色查細菌，有符合以下任何一項結果者為陽性：①肉眼觀為血液，胃腸道內容，膽汁或尿液；②顯微鏡下紅細胞計數(shù)超過10萬/mm3或白細胞計數(shù)超過500/mm3；③淀粉酶含量超過1000索氏化單位；④灌洗液中發(fā)現(xiàn)細菌。
�。�2)放射線檢查：腹部創(chuàng)傷的傷員如條件允許均應行胸腹部的X線平片攝影。胸部平片可觀察到下位肋骨骨折。腹部平片可觀察到膈下積氣，某些臟器的大小，形態(tài)和位置的改變。這些對于腹內臟器損傷的診斷有一定幫助。如脾破裂時可見左膈升高，胃受壓右移，胃結腸間距增寬，左側下位的肋骨骨折等。有條件的地方還可行選擇性動脈造影，對內臟出血的部位有一定的診斷價值；尿道膀胱造影可幫助診斷尿道膀胱損傷；甚至可行CT檢查。但是，由于腹部傷的傷員多較嚴重，有些處于休克狀態(tài)，實際上，這些檢查常受到很大限制。
（3)超聲波檢查，對內臟的外形，大小，腹腔內積液的檢查有一定幫助，但假陽性和假陰性較多。
此外，有條件的還可以進行放射核素掃描，腹腔鏡檢查等，但由于需要特殊的設備，傷員情況較重而受到很大的限制。
�。ǘ�)火器傷：腹部戰(zhàn)傷以穿透傷為主，因為腹部有傷口，診斷一般不困難，從傷口的部位和傷道方向，結合受傷當時的姿勢�？梢耘袛喔箖扔袩o臟器傷，若傷口內有內臟脫出，流出腸內容物或較多的血液，診斷便可肯定。腹部開放性損傷，只要腹膜穿破，在野戰(zhàn)情況下就應是剖腹探查的指征，但傷道出入口位于腹部以外的，如果腹部體征不明顯，即可造成診斷上的錯誤。傷道方向對腹部內臟雖可作一估計，但不能肯定，因輕武器的口徑小，子彈輕，擊中人體后碰到不同密度的組織可改變方向。對傷道出入口位于下胸部，腰骶部，臀部，股部或會陰部的傷員，必須詳細檢查腹部，注意有無臟器損傷。如一組329例腹部火器傷中，有135例的出入口不在腹部，占41%。在胸腹聯(lián)合傷中，腹部傷漏診斷較多，如一組75例胸腹聯(lián)合傷中，在一線醫(yī)院漏診斷的有28例，占39.3%。由于明顯的胸部傷口和引人注目的呼吸癥狀，在搶救時醫(yī)生注意力往往集中在胸部傷，而忽視了腹部傷，總之傷口不在腹壁的腹內臟器傷的診斷，須結合腹部閉合傷各種檢查，仔細分析，可疑腹內臟器傷難以排除時，應及時進行剖腹探查。
五、治療
�。ㄒ�)急救與轉運 腹部創(chuàng)傷傷員的急救與其它臟器傷的急救一樣，應先注意檢查有無立即威脅生命的情況存在，并應迅速予以處理，首先要注意檢查有無呼吸道阻塞和呼吸道機能障礙，清除呼吸道分泌物和異物，維持呼吸道通暢，如有開放性氣胸，明顯的外出血等立即威脅生命的情況時，應迅速予以處理。四肢如有骨折，在搬動前應初步固定。休克發(fā)生前應積極預防休克，如冬保暖、夏防暑、保持傷員安靜，止痛（未明確診斷前，禁用嗎啡等止痛劑)和補充液體，當休克發(fā)生后，必須快速輸血、輸液，以盡快恢復血容量，使血壓回升，輸入的靜脈最好先用上肢，因為在腹部傷中，可能有下腔靜脈系統(tǒng)的血管損傷，用下肢輸血有增加內出血的可能。
當發(fā)現(xiàn)腹部有傷口時，應立即予以包扎。對有內臟脫出者，一般不可隨便回納以免污染腹腔�？捎眉本劝虼髩K敷料嚴加遮蓋，然后用軍用碗（或用寬皮帶作為保護圈)蓋住脫出之內臟，防止受壓，外面再加以包扎。如果脫出的腸管有絞窄可能，可將傷口擴大，將內臟送回腹腔，因此時的主要矛盾是腸壞死而不是感染。
脫出的內臟如有破裂，為防止內容物流出，可在腸破口處用鉗子暫時鉗閉，將鉗子一并包扎在敷料內，隨傷員后。如果腹壁大塊缺損，脫出臟器較多，在急救時應將內臟送回腹腔，以免因暴露而加重休克。
在急救處理同時，應用抗菌素如破傷風抗毒素等疑有內臟傷者，一律禁食，必要時可放置胃腸減壓管抽吸胃內容物。有尿潴留的傷員應導尿作檢查，并留置導尿管，觀察每小時尿量。
急救處理后，在嚴密的觀察下，盡快后送，后送途中，要用衣物墊于膝后，使髖膝呈半屈狀以減輕腹壁張力，減輕傷員痛苦。
（二)早期處理
1、檢傷分類和術前處理應同時進行，檢傷分類的目的是判斷有無內臟傷，使有適應證的傷員盡早手術。內出血在和內臟內容物刺激都可出現(xiàn)休克，這類傷員應緊急剖腹手術，但手術必然會加重休克，因此必須先輸血或血漿代用品，將血壓提升到90毫米汞柱以上，方行手術，如經過搶救，血壓仍升高不到90毫米汞柱，表示有持續(xù)內出血，而且出血速度很快，應在加強抗休克的同時進行剖腹止血處理內臟傷，只有止住了血，才能控制休克。
2、手術前準備：手術前準備主要是抗休克、其措施為：
（1)保持呼吸道通暢、吸氧；
�。�2)立即用粗針頭作靜脈穿刺或靜脈切開，建立一條通暢的輸液通路，并抽血行血型鑒定，交叉配血；
�。�3)立即靜脈快速滴注平衡鹽溶液或右旋糖酐500～1000毫升，隨即輸血，在多數(shù)病人血壓能夠回升；
�。�4)安放留置導尿，記錄每小時尿量；
�。�5)放置胃管，接吸引器進行胃腸減壓；
�。�6)術前使用有效的抗菌素，開放性腹部外傷者，應注射破傷風抗毒素。
3、手術治療
一般腹壁損傷的治療，可按其它部位軟組織損傷處理原則進行治療。腹腔內臟損傷常需要進行手術治療——剖腹探查術。剖腹探查的適應證如下：（1)有明顯的腹腔內臟損傷的征象者；（2)休克經治療，血壓仍不升，或上升后又下降，未能查出腹部外出血征象者；（3)觀察中的傷員出現(xiàn)上述情況者；（4)戰(zhàn)時，前一級醫(yī)療單位雖已行剖腹探查，但傷員又出現(xiàn)上述征象者。
麻醉選擇：腹腔內出血的傷員，以氣管內插管行全身麻醉較為安全，一般損傷可行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。
手術切口：一般剖腹探查多采用正中或正中旁切口，操作簡單，出血少便于探查，開關腹快，又可根據情況延長切口。
探查步驟：剖腹探查手術要求動作迅速、準確、輕柔、既有重點，又要按一定次序進行以免遺漏。特別要注意探查胃后壁，賁門附近、胰腺、十二指腸和升、降結腸后壁及外側壁、結腸肝、脾曲部位，腸系膜連接處的腸壁等損傷。開腹后，可根據腹腔內容物判斷哪一類內臟損傷，切開腹膜時，有大量血液自腹腔溢出，表示有實質性臟器或大血管破裂；有氣體或消化道內容物溢出，表示胃腸道破裂；有膽汁樣液體時，表示有膽道系統(tǒng)或十二指腸破裂；有糞樣液體或糞臭時，表示有回腸下端或結腸損傷；有尿液或聞到尿味時，表示有輸尿管或膀胱損傷。內臟損傷的處理是按“先止血，后修補”的原則，腹腔內的大量血液，應迅速吸出，并用手捧出血塊，然后逐一檢查實質臟器。探查的順序是：脾、肝、腸系膜，盆腔臟器，再切開胃結腸韌帶進入網膜囊檢查胰腺；如發(fā)現(xiàn)出血來自腹膜后，應切開后腹膜清除血腫，并探查腎臟及腹膜后大血管。找出出血點徹底止血。止血時，先用手指壓迫出血點，迅速吸凈腹腔積血，看清出血部；然后結扎止血。切忌用止血鉗盲目在血泊中鉗夾止血，以免造成誤傷重要器官。然后再順序檢查空腔臟器。從上腹部開始檢查胃之前后壁，十二指腸、空腸，回腸逐段向下。最后檢查結腸或直腸，發(fā)現(xiàn)胃腸壁破裂時，應暫時用腸鉗夾住裂口，防止更多的胃腸內容物流入腹腔，待檢查完畢后再行處理。一般先處理結腸和末端回腸的裂口，因其內容物多為糞便，感染力強，然后再處理胃和空腸。在火器傷中，必須找到傷道全程，以免遺漏傷情。對腹腔內的異物和失去活力的組織，血塊均應清除，如污染嚴重，應用大量鹽水沖洗腹腔，腹腔內置雙套管引流負壓吸引，并在腹膜外放置橡皮片引流。切口縫合，切口污染不嚴重者可分層縫合。切口污染嚴重，腸線縫合腹膜后，其余各層組織用金屬線或粗絲作全層減張縫合以利切口引流，又可防止切口裂開。對腹壁有較大缺損無法縫合時，可用大網膜覆蓋內臟，外用凡士林紗布縫于缺損腱膜，肌肉邊緣以保護內臟，等紗布下有新生肉芽覆蓋，即可拆除紗布。
4、術后處理 腹部手術后，必須行持續(xù)胃腸減壓，直到腸蠕動功能恢復為止。如果有胃腸造瘺，也應同時用吸引器負壓吸引，吸引時間與前者相同，當造瘺目的完成后，造瘺管一般最早可在二周后拔除。
術后傷員禁食，但要靜脈輸入適量的液體和電介質溶液，維持營養(yǎng)和水電介質平衡。有貧血和低蛋白血癥者要適當?shù)妮斎胙獫{、全血或水解蛋白，待胃腸功能恢復后，才能逐步口服流質、半流質食物。
廣譜抗菌素的全身應用或聯(lián)合使用，一般延續(xù)到炎癥消退為止。
腹腔引流物應在術后4～5天取出。為止血用的填塞物，可在術后4～5天每天抽出一小段，10～12天完全取出。
腹部手術后傷員，在病情穩(wěn)定后，宜早期下床活動，以防術后腸粘連。
第二節(jié) 常見內臟損傷的特征和處理
一、肝臟外傷
肝外傷占各種腹部損傷的15～20%。有肝硬化等慢性肝病時發(fā)生率較高。肝外傷破裂后臨床以內出血征象為主，因膽汁外溢，腹膜刺激征較脾破裂明顯，有時血液由于通過膽道進入十二指腸而出現(xiàn)黑便及嘔血。
肝破裂的處理原則是徹底清創(chuàng)，確切止血、通暢引流。根據肝破裂范圍，可采用不同的處理方法。裂口不深或在肝緣，創(chuàng)緣較整齊者，在清創(chuàng)后可將裂口直接縫合，裂口較大、較深，裂口內有不易控制的動脈出血，可考慮結扎肝固有動脈或其分支，結扎前先試行阻斷該動脈血流，觀察其止血效果，確有效時方可進行結扎。肝臟裂口在清創(chuàng)后進行縫合并充分引流。肝臟組織大塊破損或呈粉粹性破裂，或肝組織損傷嚴重者，可將肝組織整塊切除或行肝葉切除，肝臟損傷嚴重，伴有肝靜脈主干或下腔靜脈撕裂時，需采用下腔靜脈轉流，暫時阻斷下腔靜脈及肝門諸血管，使肝臟暫時處于“無血狀態(tài)”下修補肝靜脈主干或下腔靜脈的裂口。肝組織大塊缺損，止血不滿意，又無條件行較大手術的情況下，可在肝臟創(chuàng)傷內用大網膜，明膠海綿，氧化纖維堵塞后，再用長紗條順序填入裂口以壓迫止血，紗條尾端自腹壁切口或另作戳創(chuàng)引出腹壁外，術后第五天起，每日抽出紗條一段，7～10日取完，此期間必須加強抗生素治療以防感染。外傷性肝破裂不論哪種手術方式，在創(chuàng)面或肝周圍應留置引流物進行通暢引流。
二、脾臟外傷 脾臟是腹腔內臟中最易受損傷的器官，發(fā)生率占各種腹部傷的40～50%。有慢性病理改變（如血吸蟲病、瘧疾、黑熱病、傳染性單核細胞增多癥、淋巴瘤等)的脾臟更易破裂。根據損傷的范圍，脾破裂可分為中央型破裂（破在脾實質深部)；被膜下破裂（破在脾實質周邊部分)和真性破裂（破損累payment-defi.com/yaoshi/及被膜)等有三種。前二種因被膜完整，出血量受到限制，故臨床上并無明顯出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)。如未被發(fā)現(xiàn)，可形成血腫而最終被吸收。但有些血腫（特別是被膜下血腫)在某些微弱外力影響下，可以突然轉為真性破裂，導致診治中措手不及的局面。這種情況常發(fā)生于外傷后1～2周，應予警惕。
臨床所見脾破裂，約85%是真性破裂，破裂部位較多見于脾上極及膈面。破裂如發(fā)生在臟面，尤其是鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能，在這種情況下，出血量大，病人可迅速發(fā)生休克，甚至未及搶救以致死亡。
脾破裂一經診斷，原則上應緊急手術處理。至于手術方式，因脾組織脆弱，破裂后不易止血、縫合或修補，故通常采用脾切除術。如脾臟裂口大而出血兇猛，可先捏住脾蒂以控制出血，然后快速清理手術野，充分顯露，以便鉗夾脾蒂。切忌在血泊中盲目鉗夾，如果腹內確無其它臟器破裂，可收集未污染的腹內積血，過濾后進行自體輸血。
近年由于對人體免疫功能的認識，有人主張以裂口修補術或脾部分切除術替代脾切除術，以免日后招致嚴重的全身感染（以肺炎球菌為主病原的兇險感染)。這些手術方法已有成功的報道，對于表淺或局限的脾臟破裂，可以考慮試用。對于某些破損嚴重而難以修補或保留的粉粹性脾破裂，有人主張將切除的脾臟切成小薄片，移植于大網膜內，總量約占原脾的1/3，以恢復脾功能。對于這類保脾手術的評價，在兒童中已較為肯定；在成人，則有待進一步深入研究積累更多資料，目前尚無統(tǒng)一的意見。
三、胰腺損傷 胰腺損傷約占腹部損傷的1～2%。胰腺由于位置較深，較隱蔽，損傷機會較小。損傷后臨床表現(xiàn)無明顯特異性，不易早期診斷。有下列情況時，應警惕有胰腺損傷的可能：①上腹部有嚴重擠壓傷，特別是暴力直接作用于上腹中線，可使胰腺擠壓于脊柱，造成胰頭，胰體的斷裂傷；②胰體斷裂后胰液外滲可早期出現(xiàn)腹膜刺激征，部分傷員因膈肌受刺激出現(xiàn)有背部痛，部分傷員形成胰腺假性囊腫；③胰腺損傷出血量一般不大，但有時腹腔穿刺可抽出血液而誤診為肝脾破裂；④腹腔穿刺液胰淀粉酶含量升高。
胰腺損傷的處理原則：①在剖腹探查時發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫，特別是網膜囊有腹膜后血腫，應切開腹膜進行探查；②胰腺損傷的處理根據主胰管是否斷裂而采取不同的處理方法。胰腺小損傷，胰管未損傷，可用絲線縫合修補，然后放置引流。胰腺斷裂傷，胰管已斷裂者，則按損傷部位而定。斷裂在胰頭部，則結扎頭側主胰管斷端，縫合腺體斷端，胰尾側斷端與空腸行Y型吻合。斷裂在胰尾部，結扎頭側胰管斷端，縫合其斷面并切除腺體尾側，術后腹腔內應放置雙腔管負壓吸引，一般引流7～10日后拔除。
四、膽囊和膽總管損傷 膽囊和膽總管單純損傷極少見，往往與肝、十二指腸、胰腺傷合并存在，損傷時有大量膽汁進入腹腔，引起嚴重的膽汁性腹膜炎。膽囊或膽道損傷后，可根據傷情作膽囊切除術、膽總管吻合術或膽總管引流術。
五、胃損傷 胃損傷在閉合性腹部傷中較少見、發(fā)生率為1%，戰(zhàn)時腹部戰(zhàn)傷的胃損傷發(fā)生率為6～13%、常合并其它腹腔內臟器損傷。胃的血液供應豐富，處理后容易愈合，胃后壁或賁門胃底部范圍較小的破裂易被忽視，手術探查時應切開胃橫結腸韌帶，對胃后壁進行詳細的檢查、胃裂傷原則上采用縫合修補，廣泛的挫裂傷而修補困難時，可施行胃部分切除術。
六、十二指腸損傷 十二指腸的大部位于腹膜后，損傷的發(fā)生率很低；如果發(fā)生，較多見于十二指腸二、三部。損傷如發(fā)生在腹膜內部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，術前臨床診斷雖不易明確損傷部位所在，但因癥狀明顯，一般不致耽誤手術時機。損傷如發(fā)生在腹膜后部分，早期常無明顯體征，以后可因向腹膜后溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜后疏松結締組織內擴散而引起嚴重的腹膜后感染；此時可逐漸出現(xiàn)持續(xù)而進行性加重的右上腹和背部疼痛（可向右肩和右睪丸放射)，但并無腹膜刺激征。有時可有血性嘔吐物出現(xiàn)。早期X線平片見右腎和腰大肌輪廓模糊。有時可見腹膜后有氣泡；積氣多時，腎臟輪廓可清晰顯示�？诜苄栽煊皠┛梢娖渫庖�。直腸內指檢時有時可在骶前捫及捻發(fā)音，提示氣體已達盆腔腹膜后組織。
手術探查時如發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜后血腫，組織被膽汁染黃或在橫結腸系膜根部有捻發(fā)音，應強烈懷疑十二指腸腹膜后破裂的可能。此時應切開十二指腸外側后腹膜或橫結腸系膜根部后腹膜，以便探查十二指腸降部與橫部。
十二指腸裂口不大時，可橫行修補，裂口較大而不能修補時，可覆蓋一段空腸于破裂處，并將裂口邊緣縫在空腸壁。腹膜后破裂者修補后應在附近留置引流物，如腸管完全斷裂，可閉合斷裂，另作胃空腸吻合，為十二指腸內容物提供出路。以上手術后，均應將引流管置入上段十二指腸內，以保證良好愈合。
七、小腸破裂 小腸占據著中、下腹的大部分空間，故受傷的機會比較多。小腸破裂后可在早期即產生明顯的腹膜炎，故診斷一般并不困難。小腸破裂后，只有少數(shù)病人有氣腹；所以，如無氣腹表現(xiàn)，并不能否定小腸穿孔的診斷。一部分病人的小腸裂口不大，或穿破后被食物殘渣，纖維蛋白素甚至突出的粘膜所堵，可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。
小腸破裂的診斷一旦確定，應立即進行手術治療。手術方式以簡單修補為主。一般采用間斷橫向縫合以防修補后腸腔發(fā)生狹窄。有以下情況時，則應采用部分小腸切除吻合術：①裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重者；②小段腸管有多處破裂者；③腸管大部分或完全斷裂者；④腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者。
八、結腸破裂 結腸損傷發(fā)生率較小腸為低，但因結腸內容物液體成分少而細菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴重。一部分結腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導致嚴重的腹膜后感染。
治療原則 由于結腸壁薄，血液供應差，含菌量大，故結腸破裂的治療不同于小腸破裂。除少數(shù)裂口小，腹腔污染輕，全身情況良好的病人，可以考慮一期修補或一期切除吻合（限于右半結腸)外，大部分病人均需先采用腸造口術或腸外置術處理之，待3～4周后病人情況好轉時，再行關閉瘺口。即使采用一期修補或切除吻合術，也宜在其近口側進行造口術，暫時轉移糞流并避免腸管膨脹，并在手術結束后即行肛管擴張，以保證良好愈合。
九、直腸損傷 直腸上移在盆底腹膜反折之上，下端則在反折之下。它們損傷后的表現(xiàn)是不同的。如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結腸破裂是基本相同的。如發(fā)生在反折之下，則將引起嚴重的直腸周圍感染，但并不表現(xiàn)為腹膜炎。直腸損傷后，直腸指撿可發(fā)現(xiàn)直腸內出血，有時還可捫到直腸破裂口。
直腸上端破裂應剖腹進行修補，同時施行乙狀結腸雙筒造口術，2～3個月后閉合造口。下段直腸破裂時，應充分引流直腸周圍間隙以防感染擴散。對于這種病人，也應施行乙狀結腸造口術，使糞便改道直至傷口愈合。
十、腹膜后血腫 腹膜后出血多來自腎，胰創(chuàng)傷payment-defi.com/pharm/，但最多原因是骨盆骨折，約占所有病例1/3左右。常有髂總動脈分支或盆腔靜脈叢破裂，由于腹膜后組織疏松，出血容易在腹膜后間隙廣泛擴散，而形成巨大血腫，還可滲入腸系膜間。
腹膜后血腫因出血程度與范圍各異，臨床表現(xiàn)并不恒定，常由于合并其它部位的多發(fā)傷，腹膜后血腫癥狀常被掩蓋，血腫很大時，可產生腹痛，腹脹等腹膜刺激癥狀，容易和腹壁嚴重挫傷或腹腔內出血等混淆。盆腔腹膜后血腫時，可出現(xiàn)直腸刺激癥狀，直腸指撿常可觸及包塊。如X線檢查發(fā)現(xiàn)有骨盆，腰椎骨折，腰大肌陰影模糊等，即提示有腹膜后血腫。由于創(chuàng)傷和大出血，出現(xiàn)休克的比例較高。
應積極預防和治療出血性休克，少量出血，往往能自行局限吸收，如疑有內臟損傷，腹腔穿刺有血（穿刺不宜過深)，大量輸血仍不能糾正休克時，應緊急手術探查，探查時要注意腹內及腹膜后器官多發(fā)傷的可能。由于骨盆骨折所致的腹膜后出血，可結扎一側髂內動脈，如仍不能止血，可再結扎側對髂內動脈。較大血管出血，必須牢固結扎止血。
十一、膈肌損傷 膈肌損傷可由于刀刺，槍彈片等直接穿破膈�。灰嗫捎尚馗共块]合性損傷，如擠壓傷，爆震傷所致的胸腹腔壓力驟增造成膈肌破裂。
膈肌損傷破裂后，腹腔內臟器官進入胸腔形成外傷性膈疝，多數(shù)發(fā)生在左側，這與右膈下有肝臟作為緩沖保護及嚴重合并傷易于死亡外，也可因在漏診后無典型癥狀而未被發(fā)現(xiàn)等情況有關。
外傷性膈疝常合并其它胸腹臟器傷，因此臨床表現(xiàn)較復雜常不典型。還常由于其它臟器傷的嚴重程度及其明顯癥狀而掩蓋了膈疝癥狀，以致延誤診治。傷后由于大量腹內臟器進入胸腔內，使肺壓縮，心臟及縱膈向健側移位，傷員常訴傷部劇痛，表現(xiàn)為嚴重呼吸困難及循環(huán)障礙，可有發(fā)紺，休克等。疝入胸腔的胃結腸和小腸，因位置改變可發(fā)生腸扭轉，或嵌頓而出現(xiàn)絞窄性壞死。常見癥狀為胸骨下及劍突下疼痛，臥倒時胸痛加重，腹痛多在進食后加重，惡心，嘔吐，有時可為血性嘔吐物，可有肩背部放散痛。體檢時傷側胸下部叩診呈濁音或空腔臟器的鼓音，聽診時呼吸音減弱或消失，但可聽到腸鳴音。X線檢查可見傷側膈肌抬高及固定，胸腔積液，下葉肺不張及空腔臟器影。如胸腔有大量積液，縱膈被推向對側，胃腸影觀察不清，傷情允許時，可用稀鋇鹽或碘制劑口服造影檢查。膈肌破裂口小時、癥狀較輕或外傷若干時期后出現(xiàn)。外傷性膈疝一經確診，需及時行手術，將疝內容物妥善復位，并對臟器傷進行相應處理，修補膈肌裂口，必要時，可行同側膈神經壓榨術。
第三節(jié) 腹部損傷主要并發(fā)癥及其處理
一、腹壁切口裂開
腹部創(chuàng)傷術后發(fā)生切口裂開者約13%。切口裂開可分為腹壁各層全部裂開及部分裂開、腹壁切口裂開的原因：①年老體弱，營養(yǎng)不良；②縫合技術欠佳，傷口對合不好，縫合時腹膜撕裂等；③術后發(fā)生肺部并發(fā)癥，咳嗽頻繁使腹內壓增加；④術后發(fā)生腹脹或腹腔有感染發(fā)生腸麻痹；⑤腹壁切口感染；⑥營養(yǎng)不良，影響愈合而裂開。
腹壁切口裂開多發(fā)生于術后一周左右。突然用力致腹壓增加時發(fā)生，患者感覺切口劇痛，和切口突然松開。檢查時見切口裂開，有淡血性液體從切口溢出或有腸管，網膜從切口脫出。
處理原則：對較小的切口裂開，患者危重不能耐受手術者，可用無菌紗布覆蓋并用膠布拉攏、固定、外層加強包扎。傷口完全裂開并有腸管或網膜脫出者，需立即到手術室在良好的麻醉下進行縫合，縫合時可用合金絲粗絲線進行腹壁全層縫合。
二、腹腔膿腫
腹腔膿腫是急性腹膜炎局限化的結果，腹部創(chuàng)傷后發(fā)生腹腔內感染比通常外科手術發(fā)生率高約20%左右。常見感染的原因為：①腹腔內臟器破裂，污染腹腔；②手術時遺漏傷情，尤其胃后壁，賁門部，胰腺、十二指腸，升結腸和降結腸的固定部位，直腸損傷易漏診漏治；③腹腔內遺留異物；④污染嚴重的腹腔未徹底清洗，術畢，腹腔內未放置引流或引流不暢。
腹腔內膿腫最多見的部位是盆腔，膈下和腸袢間，腹腔內一旦形成膿腫，應積極進行膿腔引流。
三、腸瘺
腸外瘺是腹部創(chuàng)傷及腹部創(chuàng)傷術后常見的嚴重并發(fā)癥之一。常見的原因有：①首次剖腹探查時將腸破裂漏診或處理不當；②胃腸縫合技術欠佳；③腹腔內有嚴重感染或異物存留；④腹腔引流物位置不合適，使腸壁受壓發(fā)生壞死穿孔，胃腸吻合口愈合不良。
有腸液，氣體或食物從創(chuàng)口排出，或從創(chuàng)面直接觀察到破裂的腸管，外翻的腸粘膜，是腸瘺的主要臨床表現(xiàn)。如創(chuàng)面出現(xiàn)腸液，糞便，氣體，腸粘膜等，腸瘺的診斷很確定。腸瘺發(fā)生的時間一般在術后4～8天，術后數(shù)天仍發(fā)熱，腹痛或腹部有壓痛，應考慮有腸瘺的可能性。但有時瘺孔很小，或瘺管曲折狹小，腸液或氣體的溢出不明顯，而感染較重，尤其是在結腸瘺，腸內容物較干稠，更不易排出，臨床上難以肯定有無腸瘺。當有懷疑時，可作下述檢查：口服骨炭或染料（如靛胭脂)，如在傷口內出現(xiàn)，即證明有腸瘺存在；瘺管造影，不僅可以顯示瘺的位置，深淺和大小，還可以明確有無引流不暢的膿腔以及臨近腸管的情況，一般在瘺發(fā)生3～5日后即可進行此項檢查；胃腸道鋇餐檢查，主要是明確胃腸道本身有無病變，如能顯示鋇劑從腸壁內口流出，可以更準確的確定瘺的部位。
腸瘺的局部處理可以概括為“吸”、“堵”、“補”三法、應用的順序是先“吸”后“堵”，必要時再“補”。“吸”就是應用雙套管持續(xù)負壓吸引的方法，及時的去除流出的腸液，以減輕對瘺口周圍組織的腐蝕作用，使炎癥迅速消退。有一部分傷員經這種方法處理后，感染得以局限，瘺口可以逐漸愈合。瘺發(fā)生后二周左右，當瘺口炎癥感染消退，已形成管狀瘺或唇狀瘺時，采取“堵”的方法，“堵”就是采用的機械方法將瘺堵住，恢復胃腸道的功能、便腸液不能外溢，有利于瘺進一步“從大到小”促進愈合而且可使病人正常的從口進食，改善營養(yǎng)狀況，促進瘺口愈口，大部分病人經過“吸”、“堵”瘺口可以治愈。“補”就是用手術方法治療不能自行愈合腸瘺，手術時機一般在腸瘺發(fā)生后3個月以后，腹腔感染完全控制，粘連大部分吸收，病人一般情況好轉時進行，這樣手術容易成功。
水、電解質平衡紊亂和營養(yǎng)難以維持是腸瘺死亡原因之一。腸瘺早期通過深靜脈插管補充水、電解質和營養(yǎng)，在局部情況許可時可采用“堵”的方法成功后，及早恢復口服飲食，口服營養(yǎng)仍不足時，尚可加用管飼方法，增加營養(yǎng)的攝入。
使用有效的抗菌素控制感染，瘺口周圍皮膚使用復方氧化鋅油膏涂抹，防止糜爛。預防敗血癥，胃腸道出血，肺炎和黃疸等并發(fā)癥。
