講稿-普通外科講稿:第三十五章 腹外疝

第三十五章  腹外疝

　　第一節(jié) 概述

凡是腹內(nèi)臟器通過腹壁先天性或后天性缺損、或薄弱區(qū)向體表突出，在局部形成一腫塊者稱為腹外疝。如臟器進入原有腹腔內(nèi)間隙囊內(nèi)，則稱腹內(nèi)疝，不能為視診所見，例如小網(wǎng)膜孔疝、膈疝等。腹外疝遠較腹內(nèi)疝多見，真正的腹外疝必須位于有腹膜壁層所組成的囊袋內(nèi)，以別于內(nèi)臟脫出，后者無腹膜壁層復(fù)蓋。

　　腹外疝是腹部外科最常見的疾病之一，并以突出的解剖部位命名，其中以腹股溝疝發(fā)生率最高，占90％以上，股疝次之，占5％左右，較常見的腹外疝還有切口疝、 臍疝和白線疝。此外，尚有腰疝等罕見疝。

　　病因　其發(fā)生與該處腹壁強度降低和腹內(nèi)壓增加兩大因素有關(guān)。

　�。ㄒ�)腹壁強度減弱：屬于解剖結(jié)構(gòu)原因，是疝發(fā)生的基礎(chǔ)，有先天性和后天性兩種情況。先天性的如腹膜鞘狀突未閉，腹內(nèi)斜肌下緣高位，寬大的腹股溝（黑塞爾巴赫)三角，臍環(huán)閉鎖不全，腹壁白線缺損等，有些正常的解剖現(xiàn)象，如精索或子宮園韌帶穿過腹股溝管，股動靜脈穿過股管區(qū)，也可造成該處腹壁強度減弱。后天獲得性原因有手術(shù)切口、引流口愈合不良、外傷、炎癥、感染、手術(shù)切斷腹壁神經(jīng)，肥胖者過多的脂肪浸潤，老齡的肌肉退化萎縮，以及膠原代謝異常，致堅實的筋膜組織為疏松而有微孔的結(jié)締組織層或脂肪所代替的解剖方面原因。

　�。ǘ�)腹內(nèi)壓增加：是一種誘發(fā)因素，原因很多，如慢性咳嗽（如吸煙者和老年人支氣管炎)、慢性便秘、晚期妊娠、腹水、排尿困難（前列腺肥大、包莖)、嬰兒經(jīng)常嚎哭、舉重、經(jīng)常嘔吐、以及腹內(nèi)腫瘤等。

　　病理解剖 　典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋四部分組成。

　　1、疝門：它是疝囊從腹腔突出的“口”多呈環(huán)形，亦稱疝環(huán)，亦即相當(dāng)于腹壁薄弱或缺損處。各類疝多依疝門部位而命名，如腹股溝疝、股疝、臍疝等。

　　2、疝囊：疝囊是腹膜壁層經(jīng)疝門而突出的囊袋結(jié)構(gòu)，可分為囊頸、囊體、囊底三部。囊頸指疝囊與腹腔相連接的狹窄部，位置相當(dāng)于疝門，由于腸內(nèi)容物經(jīng)常經(jīng)此而進出，故常受摩擦而增厚。特別在老年患者，病史長，受佩用疝帶的軟壓墊壓迫，可使囊頸格外肥厚堅韌。囊體是疝囊的膨大部分。形成的囊腔是疝內(nèi)容物留居之處。囊底指疝囊的頂端部分。

　　3、疝內(nèi)容物：即指從腹腔突出而進入疝囊的臟器和組織。常見的內(nèi)容多是活動度大的。以小腸占首位，其次是大網(wǎng)膜，其它有盲腸、闌尾、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、膀胱、卵巢、輸卵管、Meckel憩室等，但較少見。

　　4、疝被蓋：指疝囊以外的腹壁各層組織，通常由筋膜、肌肉、皮下組織和皮膚組成，可因疝的部位尚有所增減。上述各層組織常因疝內(nèi)容出入，留居而被擴大或受壓，以致萎縮、變薄。

　　臨床病理類型　 按疝內(nèi)容物的病理變化和臨床表現(xiàn)，腹外疝可分為下列類型，即按疝的內(nèi)容物能否回納分可復(fù)性疝、難復(fù)性疝；按疝的內(nèi)容物有無血循環(huán)障礙可分為嵌頓性疝、絞窄性疝。

　　1、可復(fù)性疝：凡疝內(nèi)容很容易回入腹腔的，稱為可復(fù)性疝。一般說來，在腹外疝早期，腹內(nèi)容物僅在病人站立、行走、奔跑、勞動以及咳嗽、排便等一時性腹內(nèi)壓驟然升高時疝出；而在平臥時自然地或用手輕推即可回納入腹腔。有的腹股溝疝的疝囊位于腹股溝管內(nèi)，腸內(nèi)容物疝出時，視診還不能看到，稱為隱匿性疝，很易自然回納，也屬可復(fù)性疝。

　　2、難復(fù)性疝：疝內(nèi)容物不能完全回入腹腔但并不引起嚴重癥狀的，稱為難復(fù)性疝。常因疝內(nèi)容物（多數(shù)是大網(wǎng)膜，也有小腸)反復(fù)疝出，表面受摩擦而損傷，與疝囊發(fā)生粘連所致；也有些病程冗長的巨型疝，疝門十分寬大，其周圍組織已萎縮變薄，或已消失成缺損，毫無抗力、大量疝內(nèi)容物隨著重力下墜而久留在疝囊內(nèi)、腹腔容積相應(yīng)變小，無法再予容納，也可逐漸變成難復(fù)性疝。腹腔后位的臟器，在疝的形成過程中，可隨后腹膜壁層而被下牽，也滑經(jīng)疝門，遂構(gòu)成疝囊的一部分，稱為滑動性疝。常見臟器右側(cè)為盲腸，左側(cè)為乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸，前位是膀胱。由于滑動過程容易發(fā)生粘連，滑動性疝通常也屬難復(fù)性疝，滑動性疝的病理學(xué)特點是和疝囊相連的組織內(nèi)含有供應(yīng)盲腸等臟器的主要血管、損傷切斷后可使其失去活力。

　　臨床上滑動性疝絕大多數(shù)是男性，常見于50歲以上，無臨床特殊癥狀，多見于腹股溝，右側(cè)，患者肥胖，疝塊巨大，柔軟。部分內(nèi)容多能復(fù)位，但不能全行回納，X線視灌腸可見疝囊內(nèi)有腸段顯影。

3、嵌頓性疝：疝內(nèi)容物突然不能回納，發(fā)生疼痛等一系列癥狀者，稱為嵌頓性疝（圖2－16)。如嵌頓的內(nèi)容為小腸，則產(chǎn)生急性腸梗阻癥狀。嵌頓性疝的主要病理特征是腸腔受壓梗阻，但其供應(yīng)的動靜脈血運尚未受阻。嵌頓性疝可造成嵌頓的近端與遠端腸袢內(nèi)腔同時的完全性梗阻，所以屬于閉袢性腸梗阻，因而也叫嵌閉性疝。

需要提出的是，如果嵌頓的內(nèi)容物僅為腸壁的一部分，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進入疝囊，稱為腸管壁疝，或稱瑞契（Richter)疝。如嵌頓的內(nèi)容物為美克爾憩室，則稱為里脫（Littre)疝。

　　4．絞窄性疝：嵌頓性疝、如不及時解除，致使疝內(nèi)容物因被箱閉后使內(nèi)容物發(fā)生血循環(huán)障礙甚至壞死者，稱為絞窄性疝。嵌頓和絞窄常多為一個腸段，但有時嵌頓的內(nèi)容物為兩個以上腸袢使腸袢呈W形狀者稱逆性嵌頓性疝。不僅在疝囊內(nèi)的，而且在腹腔內(nèi)的嵌頓腸管均可發(fā)生壞死。因此手術(shù)必需將全部嵌頓而發(fā)生病變的腸袢，拖出切口外作仔細檢查，以防遺漏。

　　臨床上，絞窄是嵌頓的進一步發(fā)展，是不能截然分開的兩個連續(xù)性階段。疝嵌頓或絞窄后有三大主要癥狀：①疝塊突然疝出腫大，伴有明顯疼痛，與往常不同，不能回納入腹腔；②疝塊堅實、變硬、有明顯壓痛，令患者咳嗽時疝塊無沖擊感也不像往常那樣呈膨脹性腫塊；③出現(xiàn)急性機械性腸梗阻癥狀：劇烈的陣發(fā)性腹痛，伴有嘔吐，排氣排便停止，腸鳴音亢進，稍晚時還出現(xiàn)腹脹。根據(jù)以上典型癥狀，診斷不難。但事實上，有報道稱：約有70％左右的嵌頓因診斷不及時而推遲1～8天，平均延誤手術(shù)92小時，特別是平時無典型可復(fù)性疝的病史者，據(jù)報道股疝以往無病史者，占病例一半。為了做到及時確診，對急腹癥病例的最根本一條，必須詳盡地仔細檢查所有疝門處，首先是腹股溝區(qū)，特別對肥胖婦女，必須考慮股疝嵌頓的可能。如發(fā)現(xiàn)有堅硬腫塊，壓痛，局部溫度較對側(cè)為高，X線直立透視發(fā)現(xiàn)腫塊附近有多個液平面聚集，均有助于診斷。

　　雖然腹股溝疝較股疝常見，但后者發(fā)生嵌頓多出一倍。

　　兒童的疝，由于疝環(huán)組織一般比較柔軟，嵌頓后的絞窄的機會較小。

　　  第二節(jié) 腹股溝斜疝

一、腹股溝解剖概要

腹腔內(nèi)臟在腹股溝通過腹壁缺損突出者，稱為腹股溝疝，是最常見的腹外疝，占全部腹外疝的90％。根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈的關(guān)系，腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。斜疝從位于腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)下，向前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝環(huán)，可進入陰囊中，占95％。直疝從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，也從不進入陰囊，僅占5％。腹股溝疝發(fā)生于男性者占多數(shù)。男女發(fā)病率之比為15：1，右側(cè)比左側(cè)多見。老年患者中直疝發(fā)生率有所上升，但仍以斜疝為多見。

（一)腹股溝區(qū)解剖層次：

腹股溝區(qū)位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外緣，下界為腹股溝韌帶。腹股溝區(qū)的腹壁層次與腹前壁其它部一樣，由淺及深分為7層：皮膚、淺筋膜（camper’s筋膜)、深筋膜（Scarpa筋膜)、肌肉層（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜)、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁層)。層次結(jié)構(gòu)雖同，但遠為薄弱。

（1)腹外斜肌：

此肌在髂前上棘與臍連線水平以下，已無肌肉，進入腹股溝區(qū)移行為腱膜。此腱膜在髂前上棘到恥骨結(jié)節(jié)之間，向后向上反折，增厚成為腹股溝韌帶。該韌帶內(nèi)側(cè)部有一小部分纖維，繼續(xù)向后向下向外反折成陷窩韌帶（Gimbernat韌帶)，附著于恥骨梳上，邊緣呈弧形。此韌帶的游離內(nèi)緣組成了股環(huán)的內(nèi)界。陷窩韌帶繼續(xù)向外延續(xù)，附于恥骨疏韌帶（Coper韌帶)。上述各韌帶在腹股溝疝修補術(shù)中很為重要。腹外斜肌腱膜的纖維自外上方向下方行走，在恥骨結(jié)節(jié)的外上方分為上、下二腳，二腳之間形成一個三角形裂隙，即為腹股溝管的外環(huán)。正常人的外環(huán)口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有兩條呈平行的髂腹下神經(jīng)和骼腹股溝神經(jīng)于腹內(nèi)斜肌表面行走，二者纖維可相互交叉相連，有時成為一條神經(jīng)，行腹股溝疝修補術(shù)時，謹防誤傷。

（2)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌：

在腹股溝區(qū)，腹內(nèi)斜肌與腹橫肌分別起自腹股溝韌帶的外側(cè)1／2與1／3，兩者的肌纖維都向內(nèi)下行走，下緣構(gòu)成弓狀，越過精索前、上方，在其內(nèi)側(cè)都折向后方，止于恥骨結(jié)節(jié)。在手術(shù)和尸體解剖中，發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)斜肌下緣弓多為肌肉，甚至少形成腱膜；而位于深面的腹橫肌www.med126.com下緣多為腱膜結(jié)構(gòu)，稱腹橫腱膜弓。此腹橫腱膜弓在各類疝修補術(shù)中是修補的基本用物，有極重要的臨床意義。有約5％的病例，腹橫腱膜弓與腹內(nèi)斜肌下緣腱膜結(jié)構(gòu)在精索內(nèi)后側(cè)互相融合，形成聯(lián)合肌腱或稱腹股溝鐮，止于恥骨結(jié)節(jié)。

（3)腹橫筋膜：

在腹股溝區(qū)，腹橫筋膜外側(cè)與腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)與恥骨梳韌帶相連。在腹股溝韌帶中點上方約2cm處，腹橫筋膜有一卵圓狀裂隙，即為腹股溝內(nèi)環(huán)。精索由此通過，腹橫筋膜向下將其包繞，成為精索內(nèi)筋膜，腹橫筋膜在內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)增厚致密，形成凹間韌帶；而在腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半，則覆蓋股動靜脈，并隨伴至股部，形成股鞘前層。

　　綜上所述，可以清楚地看到，在腹溝內(nèi)側(cè)1／2區(qū)，腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱)下緣與腹股溝韌帶之間，有一個極為薄弱的腹壁“空隙”區(qū)，因為在此區(qū)，與其它腹前壁不同，完全沒有強有力的肌肉層（腹內(nèi)斜肌與腹橫肌)的保護，僅一層腹外斜肌的腱膜和一層非薄的腹橫筋膜，力量極為薄弱，這就構(gòu)成了腹股溝區(qū)好發(fā)疝的解剖基礎(chǔ)。更何況，當(dāng)人立位時，該區(qū)所承受的腹內(nèi)壓力比平臥時約增加三倍。

（二)腹股溝管解剖：

腹股溝管在正常情況下為一潛在的管道，位于腹股溝韌帶的內(nèi)上方，大體相當(dāng)于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶之間。在成人管長4～5厘米，有內(nèi)、外兩口和上下前后四壁。內(nèi)口即內(nèi)環(huán)或稱腹環(huán)，即上文所述腹橫筋膜中的卵園形裂隙；外口即外環(huán)，或稱皮下環(huán)，是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外側(cè)1／3尚有部分腹內(nèi)斜��；后壁是腹橫筋膜及其深面的腹膜壁層，后壁內(nèi)、外側(cè)分別尚有腹橫肌腱（或聯(lián)合肌腱)和凹間韌帶。上壁為腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱)，下壁為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。腹股溝管內(nèi)男性有精索，女性有子宮圓韌帶通過，還有髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支。

（三)直疝三角：

又稱Hesselbach三角。亦稱腹股溝三角。直疝三角是由腹壁下動脈構(gòu)成外側(cè)邊，腹直肌外緣構(gòu)成內(nèi)側(cè)邊，腹股溝韌帶構(gòu)成底邊的一個三角形區(qū)域。此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分為薄，所以是腹壁的一個薄弱區(qū)。腹股溝直疝即在此由后向前突出，故稱直疝三角。直疝三角與腹股溝管內(nèi)環(huán)之間有腹壁下動脈和凹間韌帶（腹橫筋膜增厚而成)。

二、發(fā)病機理：

腹股溝疝有先天性和后天性兩種。

胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐漸下降，同時在未來的腹股溝管內(nèi)環(huán)處帶動腹膜、腹橫筋膜以及各層肌肉徑腹股溝管逐漸下移，并推動皮膚而形成陰囊。隨之下移的腹膜形成一鞘狀突，而睪丸則緊貼在鞘狀突的后壁。鞘狀突在嬰兒出生后不久，除陰囊部分成為睪丸固有鞘膜外，其余部分即自行萎縮閉鎖而遺留一纖維索帶。如環(huán)不閉鎖，就可形成先天性斜疝，而未閉的鞘狀突就成為先天性斜疝的疝囊)。有時，未閉的鞘狀突只是一條非常細小的管道，則在臨床上并不表現(xiàn)為疝，僅形成交通性睪丸鞘膜積液。如果鞘狀突下段閉鎖而上段未閉，也可誘發(fā)斜疝；如兩端閉鎖而中段不閉，則在臨床上表現(xiàn)為精索鞘膜積液。右側(cè)睪丸下降比左側(cè)略晚，鞘突閉鎖也較遲，因此，右側(cè)腹股溝疝較為多見。

后天性斜疝較先天性者為多，其發(fā)病機理則完全不同。此時，腹膜鞘狀突已經(jīng)閉鎖，而有另外新的疝囊形成，經(jīng)腹股溝所引起的。它是因為腹股溝區(qū)存在著解剖上的缺陷所致，即腹股溝管區(qū)是腹壁薄弱區(qū)，又有精索通過而造成局部腹壁強度減弱，但主要是發(fā)育不良或腹肌較弱而腹橫肌與腹內(nèi)斜肌對內(nèi)環(huán)括約作用減弱，以及腹橫肌弓狀下緣（或為聯(lián)合肌腱)收縮時不能靠攏腹股溝韌帶，均誘發(fā)后天性斜疝。

三、臨床表現(xiàn)與診斷：

臨床癥狀可因疝囊大小或有無并發(fā)癥而異。基本癥狀是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復(fù)性腫塊，開始腫塊較小，僅在病人站立、勞動、行走、跑步、劇咳或嬰兒啼哭時出現(xiàn)，平臥或用手壓時塊腫可自行回納，消失不見。一般無特殊不適，僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。隨著疾病的發(fā)展，腫塊可逐漸增大，自腹股溝下降至陰囊內(nèi)或大陰唇，行走不便和影響勞動。腫塊呈帶蒂柄的梨形，上端狹小，下端寬大。

　　檢查時，病人仰臥，腫塊可自行消失或用手將包塊向外上方輕輕擠推，向腹腔內(nèi)回納消失，常因疝內(nèi)容物為小腸而聽到咕嚕聲。疝塊回納后，檢查者可用食指尖輕輕經(jīng)陰囊皮膚沿精索向上伸入擴大的外環(huán)，囑病人咳嗽，則指尖有沖擊感。有的隱匿性腹股溝斜疝，可以通過此試驗，確定其存在。檢查者用手指緊壓腹股溝管內(nèi)環(huán)，然后囑病人用力咳嗽、斜疝腫塊并不出現(xiàn)，尚若移開手指，則可見腫塊從腹股溝中點自外上方向內(nèi)下鼓出。這種壓迫內(nèi)環(huán)試驗可用來鑒別斜疝和直疝，后者在疝塊回納后，用手指緊壓住內(nèi)環(huán)囑病人咳嗽時，疝塊仍可出現(xiàn)。

　　以上為可復(fù)性疝的臨床特點。其疝內(nèi)容物如為腸袢，則腫塊柔軟、表面光滑、叩之呈鼓音�；丶{時，常先有阻力；一旦開始回納，腫塊即較快消失，并常在腸袢進入腹腔時發(fā)出咕嚕聲。內(nèi)容物如為大網(wǎng)膜，則腫塊堅韌無彈性，叩之呈濁音，回納緩慢。

　　難復(fù)性斜疝在臨床表現(xiàn)方面除脹痛稍重外。其主要特點是疝塊不能完全回納。

　　滑動性斜疝往往表現(xiàn)為較大而不能完全回納的難復(fù)性疝�；�出腹腔的盲腸常與疝囊前壁發(fā)生粘連。臨床上除了腫塊不能完全回納外，尚有“消化不良”和便秘等癥狀�；瑒有责薅嘁娪谟覀�(cè)，左右發(fā)病率之比約為1∶6。在臨床工作中應(yīng)對這一特殊類型的疝應(yīng)有所認識，否則在手術(shù)修補時，滑出的盲腸或乙狀結(jié)腸可能被誤認為疝囊的一部分而被切開。

　　嵌頓性疝常發(fā)生在強力勞動或排便等腹內(nèi)壓驟增時，通常都是斜疝。臨床上常表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送腫塊不能使之回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。嵌頓的內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，局部疼痛常輕輕微；如為腸袢，不但局部疼痛明顯，還可伴有陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等機械性腸梗阻的病象。疝一旦嵌頓，自行回納的機會較�。欢鄶�(shù)病人的癥狀逐步加重，如不及時處理，終將成為絞窄性疝。腸管壁疝嵌頓時，由于局部腫塊不明顯，又不一定有腸梗阻表現(xiàn)，容易被忽略。

　　絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴重。

四、鑒別診斷：

腹股溝疝雖是一種比較容易診斷的疾病，但它很易和以下疾病混淆，應(yīng)注意鑒別。

（一)腹股溝直疝與斜疝的鑒別。

（二)睪丸鞘膜積液：

完全在陰囊內(nèi)，腫塊上緣可觸及，無蒂柄進入腹股溝管內(nèi)。發(fā)病后，從來不能回納，透光試驗檢查呈陽性。腫塊呈囊性彈性感。睪丸在積液之中，故不能觸及，而腹股溝斜疝時，可在腫塊后方捫到實質(zhì)感的睪丸。

（三)精索鞘膜積液：

腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感、牽拉睪丸時，可隨之而上下移動。但無咳嗽沖擊感，透光試驗陽性。

（四)交通性鞘膜積液：

腫塊于每日起床或站立活動后慢慢出現(xiàn)逐漸增大，平臥和睡覺后逐漸縮小，擠壓腫塊體積也可縮小，透光試驗陽性。

（五)睪丸下降不全：

隱睪多位于腹股溝管內(nèi)，腫塊小，邊緣清楚，用手擠壓時有一種特殊的睪丸脹痛感，同時，患側(cè)陰囊內(nèi)摸不到睪丸。

（六)髂窩部寒性膿腫：

腫塊往往較大，位置多偏右腹股溝外側(cè)，邊緣不清楚，但質(zhì)軟而有波動感。腰椎或骶髂關(guān)節(jié)有結(jié)核病變。

五、治療：

除部分嬰兒外，腹股溝斜疝不能自愈，且隨著疝塊增大，必將影響勞動和治療效果，并因常可發(fā)生嵌頓和絞窄而威脅病人的生命安全。因此，除少數(shù)特殊情況外，均應(yīng)盡早施行手術(shù)修補。

（一)非手術(shù)治療

　　1、嬰兒在長大過程中，腹肌逐漸強壯，部分有自愈可能，一般主張在一周歲內(nèi)的嬰兒，可暫不手術(shù)，先用棉線束帶或繃帶壓迫腹股溝管內(nèi)環(huán)，以防疝的突出。

2、對于年老體弱或伴其它嚴重疾病不宜手術(shù)者，可配用疝帶。方法是回納疝內(nèi)容物后，將疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住，可阻止疝塊突出。疝帶可以白天佩帶，晚間除去。長期使用疝帶可使疝囊頸經(jīng)常受到摩擦變得肥厚堅韌而增高疝嵌頓的發(fā)病率，并有促使疝囊與疝內(nèi)容物粘連的可能。這是使用疝帶的缺點。

3、嵌頓性疝手法復(fù)位法：嵌頓性疝原則上應(yīng)緊急手術(shù)，以防止腸管壞死。但在下列少數(shù)情況下：①如嵌頓時間較短（3～5小時內(nèi))，局部壓痛不明顯，沒有腹部壓痛和腹膜刺激癥狀，估計尚未形成絞窄。尤其是小兒，因其疝環(huán)周圍組織富于彈性，可以試行復(fù)位；②病史長的巨大疝，估計腹壁缺損較大，而疝環(huán)松弛者。復(fù)位方法：注射杜冷丁以鎮(zhèn)靜、止痛、松弛腹肌，讓病人取頭低腳高位，醫(yī)生用手托起陰囊，將突出的疝塊向外上方的腹股溝管作均勻緩慢、擠壓式還納，左手還可輕輕按摩嵌頓的疝環(huán)處以協(xié)助回納。手法復(fù)位，切忌粗暴，以免擠破腸管�；丶{后，應(yīng)反復(fù)嚴密觀察24小時，注意有無腹痛、腹肌緊張以及大便帶血現(xiàn)象，也須注意腸梗阻現(xiàn)象是否得到解除。手法復(fù)位成功，也僅是一種姑息性臨時措施，有一定的危險性，須嚴格控制應(yīng)用，成功后建議病人盡早進行手術(shù)治療，以防復(fù)發(fā)。

（二)手術(shù)治療

術(shù)前如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內(nèi)壓增加情況，應(yīng)先予處理，否則，手術(shù)治療易復(fù)發(fā)。斜疝的手術(shù)方法很多，但可歸為高位結(jié)扎術(shù)、疝修補術(shù)和疝成形術(shù)三類。

　　1、疝囊高位結(jié)扎術(shù)：手術(shù)在內(nèi)環(huán)處顯露斜疝囊頸，在囊頸根部以粗絲線作高位結(jié)扎或貫穿縫合術(shù)，隨即切去疝囊。此手術(shù)沒有修補腹股溝區(qū)的薄弱區(qū)，因此僅適用于嬰幼兒，因其在發(fā)育中腹肌逐漸強壯可使腹壁加強；但對成年人不能預(yù)防其復(fù)發(fā)。疝囊切除高位結(jié)扎術(shù)也適用于斜疝絞窄發(fā)生腸壞死局部有嚴重感染的病例。因當(dāng)時不能進行疝的修補手術(shù)。

　　2、疝修補術(shù)：是治療腹股溝斜疝最常見的手術(shù)。修補在高位切斷、結(jié)扎疝囊頸后的基礎(chǔ)上進行的。修補應(yīng)包括內(nèi)環(huán)修補和腹股溝管壁修補兩個主要環(huán)節(jié)。內(nèi)環(huán)修補只適用于內(nèi)環(huán)擴大、松弛的病例；它是在疝囊頸高位結(jié)扎后，把內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜間斷縫合數(shù)針或作一“8”字縫合，以加強因疝內(nèi)容物經(jīng)常通過而松弛、擴大了的內(nèi)環(huán)。這是疝修補術(shù)中的一個重要步驟，可以減少手術(shù)后疝復(fù)發(fā)；但對于內(nèi)環(huán)區(qū)缺損不明顯的病人，并無必要。而腹股溝管壁的加強或修補是絕大部分腹股疝手術(shù)的主要步驟。但迄今尚無一種術(shù)式適用各種情況，故而方法很多，通常有加強腹股溝前壁和后壁兩類手術(shù)。（各種術(shù)式依主張如何修補的創(chuàng)制者而命名的)。

　　加強腹股溝前壁的方法有佛格遜（Ferguson)法。在切斷疝囊頸作高位結(jié)扎后，不游離精索，將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱)在精索前面縫至腹股溝韌帶上，目的是消滅上述兩者間的空隙薄弱區(qū)。這是一種加強腹股溝管前壁的修補術(shù)。此法適用于腹橫腱膜弓無明顯缺損，腹股溝管后壁尚腱合的兒童和年青人的小型斜疝。

　　加強腹股溝后壁的方法有三種：① 巴西尼（Bassini)法、是切斷并高位結(jié)扎疝囊頸部后，將精索游離提起，在精索后面將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱)縫至腹股溝韌帶上，以加強腹股溝管后壁。經(jīng)此手術(shù)后，精索移位，處于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。此法應(yīng)用最廣，適用于成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。②赫爾期坦（Halsted)法。此法也是加強腹股溝管后壁。不同之處，在于精索稱位于皮下，在其深面先和腹內(nèi)斜肌，腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱)與腹股溝韌帶的對合縫合，再做腹外斜肌腱膜縫合。此法也適用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位較高，可能影響其發(fā)育，不適用于兒童與年青患者，適于老年人大斜疝。③麥克凡（Mc Vay)法。此法與巴西尼氏法唯一區(qū)別處，是將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱)縫于恥骨梳韌帶上，以達到加強腹股溝管后壁的目的。此法如同Bassini手術(shù)，將精索移位于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。此式適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和復(fù)發(fā)性斜疝。加強后壁的方法亦宜于不同情況的腹股溝直疝修補術(shù)。

　　3、無張力疝修補術(shù)：適用于巨型斜疝、復(fù)發(fā)性疝、腹股溝管后壁嚴重缺損，腹橫腱膜弓完全萎縮，不能用于縫合修補的病例。手術(shù)步驟按Bassini法進行，在精索深面用同側(cè)腹直肌前鞘瓣，向外下方翻轉(zhuǎn)縫于腹股溝韌帶上；或用移植游離的自體闊筋膜以修補腹股溝管后壁，也可用各種人工制品材料如尼龍布、不銹鋼絲網(wǎng)、鉭絲網(wǎng)等。

（三)嵌頓性和絞窄性疝的處理原則：

嵌頓性疝需要緊急手術(shù)，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻，絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。術(shù)前應(yīng)做好必要的準備。如有脫水和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)迅速補液或輸血。這些準備工作極為重要，可直接影響手術(shù)效果。手術(shù)的主要關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的生命力，然后根據(jù)病情確定處理方法。判斷嵌頓腸管的生命力應(yīng)先擴張或切開疝環(huán)，在解除疝環(huán)壓迫前提下，根據(jù)腸管的色澤、彈性、蠕動能力以及相應(yīng)腸系膜內(nèi)是否有動脈搏動等情況加以判定。凡腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激后無蠕動和相應(yīng)腸系膜內(nèi)無動脈搏動者，即屬已經(jīng)壞死。如判定腸管尚未壞死，則可將其送回腹腔，按一般易復(fù)性疝處理。但如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能。所以，不僅要檢查疝囊內(nèi)腸袢的生命力，還應(yīng)檢查位于腹腔內(nèi)的中間腸袢是否壞死。

　　如果檢查后認為腸袢生命力可疑，可在其系膜根部注射0．25％普魯卡因60～80ml，再用溫?zé)岬葷B鹽水紗布覆蓋該段腸管，或?qū)⒃摱文c管暫時送回腹腔，10～20分鐘后，再行觀察。如果腸壁轉(zhuǎn)為紅色，腸蠕動和腸系膜內(nèi)動脈搏動恢復(fù)，則證明腸管尚具有生命力，可回納入腹腔。如腸管確已壞死，或經(jīng)上述處理后病理改變未見好轉(zhuǎn)，或一時不能肯定腸管是否已失去生命力時，則應(yīng)在病人全身情況允許的前提下，切除該段腸管并進行一期吻合。病人情況不允許腸切除吻合時，可將壞死或生命力可疑的腸管外置于腹外，并在其近側(cè)段切一小口，插入一肛管，以期解除梗阻；7～14日后，全身情況好轉(zhuǎn)，再施行腸切除吻合術(shù)。切勿把生命力可疑的腸管送回腹腔，以圖僥幸。

　　少數(shù)嵌頓性或絞窄性疝，臨手術(shù)時因麻醉的作用而回納腹內(nèi)，以致在術(shù)中切開疝囊時無腸袢可見。遇此情況，必須仔細探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。必要時另作腹部切口探查之。

　　凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，因手術(shù)區(qū)污染，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補術(shù)，以免因感染而致修補失敗。

　　絞窄的內(nèi)容物如系大網(wǎng)膜，可予切除。

（四)修補術(shù)手術(shù)步驟（以常見的Bassini法為例)

　　1、麻醉：多選用局麻，也可用腰麻，小兒宜用乙醚全麻。局部麻醉方法：1％普魯卡因溶液，約100毫升左右，首先在髂前上棘內(nèi)側(cè)約2橫指處做皮內(nèi)小丘，隨即浸潤腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間組織，用來阻滯髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。再在恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)，即相當(dāng)于外環(huán)的內(nèi)上側(cè)，做皮下小丘，注入普魯卡因溶液于恥骨骨膜附近及精索周圍組織以阻滯局部神經(jīng)。然后，在兩注射點之間，行菱形的浸潤麻醉（從皮膚、皮下組織、筋膜到肌層)，必要時，再加沿切口作各層浸潤。

　　2、切口：在腹股溝韌帶上2厘米，切口起自腹股溝韌帶中點稍外斜行至恥骨結(jié)節(jié)上方（相當(dāng)于外環(huán)處)，切口與腹股溝韌帶平行，切開皮膚與皮下組織，顯露出銀白色的腹外斜肌腱膜與外環(huán)。

　　3、以手指找到外環(huán)，用有齒鑷在外環(huán)處提起腹外斜肌腱膜，以彎血管鉗細心分開深層組織，推payment-defi.com開在腱膜下面的髂腹股溝神經(jīng)，沿著纖維方向用直剪刀將腱膜剪開。然后用鈍力將腱膜兩葉分離、推開，內(nèi)側(cè)顯露腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其腱膜弓（或為聯(lián)合肌腱)，外側(cè)顯露腹股溝韌帶的內(nèi)面。

　　4、用牽開器將骼腹股溝神經(jīng)和腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其腱膜弓（或聯(lián)合肌腱)一起拉開，充分顯露提睪肌，沿肌纖維分開提睪肌，看到疝囊。有時，為了幫助辨識，囑病人用力咳嗽，可使疝囊沖動而鼓動起來。術(shù)者用有齒鑷輕輕提起疝囊，第一助手在離0．5cm處提起疝囊另一點，在此二點之間切開疝囊。將疝囊內(nèi)的小腸、大網(wǎng)膜等內(nèi)容物回納入腹腔，如有粘連，宜先分離。

　　5、以血管鉗夾位疝囊切口邊緣幾點，術(shù)前左手提起疝囊，左示指伸進疝囊內(nèi)頂住囊壁，右手示指裹以鹽水紗布，用鈍力將疝囊與其周圍組織和精索分離。精索動靜脈與輸精管位于疝囊外側(cè)，與疝囊粘連，宜細心推開，特別要注意不可損傷靜脈引起出血。大此處，不可盲目動力，以免切斷或誤傷輸精管。

　　6、游離疝囊頸部一圈，然后在中間橫形切斷，分疝囊為近、遠兩部分。術(shù)前細心用鈍力或以剪刀分離近側(cè)囊壁，直至內(nèi)環(huán)。然后將疝囊用血管鉗向四周牽開，再將探查疝囊內(nèi)的內(nèi)臟組織確已全部回納入腹腔后，用絲線在疝囊頸部（內(nèi)環(huán)處)作荷包口或貫穿縫合（圖2－27)。剪去多余的疝囊壁，荷包口的遠端再以絲線貫穿縫合一次。將兩根縫合線分別以彎針從腹橫肌腱膜弓深面穿過腹橫肌、腹內(nèi)斜肌兩肌淺面結(jié)扎，以期達到將疝囊殘端向高處移位，避免成為腹內(nèi)壓直接壓住點的目的。如查得內(nèi)環(huán)松弛寬大者，可將其附近腹橫筋膜縫合數(shù)針以修補加固。

7、遠側(cè)疝囊應(yīng)根據(jù)粘連程度，可以全部、部分剝離，或者全部不剝離。但需檢查剝離的邊緣以及疝囊與精索的剝離面、予以妥善和嚴密的止血。

　　8、腹股溝管管壁修補（Bassini法)：游離并以紗布條提起精索。在其深面用粗絲線將腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱)與腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)面作間斷縫合，自上而下縫合3～4～ 5針。最后一針應(yīng)將腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱)縫于恥骨結(jié)切的骨膜上，以防止最內(nèi)端殘留三角形空隙，術(shù)后易引起疝的復(fù)發(fā)。近內(nèi)環(huán)一針與精索間的距離可通過一小指尖為宜，避免過緊，引起精索血液循環(huán)障礙。

9．將精索放置于新位，再次檢查無出血后，以粗絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜。分層縫合皮下及皮膚層。

　　其它的腹沒溝斜疝修補術(shù)1～7和9的步驟均相同，僅在第8項腹股溝管壁修補有異。如Mc Vay法，在完成前7項后，將精索牽開，在恥骨上支的淺面切開腹橫筋膜，推開疏松組織，以顯示恥骨梳韌帶。術(shù)者左手示指沿恥骨梳韌帶由內(nèi)向外側(cè)移動，直到觸到股靜脈，固定不動，以擋開股靜脈。此時將腹內(nèi)斜肌、腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱)的游離緣縫穿一針于恥骨梳韌帶上。然后，在第一針縫合和恥骨結(jié)節(jié)之間，再縫合2～3針。縫合完畢后，放回精索，在精索淺面縫合腹外斜肌腱膜。

第三節(jié) 腹股溝直疝

腹股溝直疝系指從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)、經(jīng)腹股溝三角區(qū)突出的腹股溝疝。其發(fā)病率較斜疝為低，約占腹股溝疝的5％，多見于老年男性，常為雙側(cè)。

一、病因：

腹股溝直疝絕大多數(shù)屬后天性，主要病因是腹壁發(fā)育不健全、腹股溝三角區(qū)肌肉和筋膜薄弱。老年人因肌肉萎縮退化，使腹股溝管的間隙變得寬大，同時腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和聯(lián)合肌腱的支持保護作用也減弱，當(dāng)有慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘或排尿困難而致腹內(nèi)壓增高時，腹橫筋膜反復(fù)遭受腹內(nèi)壓力的沖擊，造成損傷、變薄、腹腔內(nèi)臟即逐漸向前推動而突出，形成直疝。沒有先天發(fā)生的。

二、臨床表現(xiàn)：

主要為腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊。 位于恥骨結(jié)節(jié)外上方呈半球形，多無疼痛及其它不適。當(dāng)站立時，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時消失。腫塊不進入陰囊，由于直疝頸部寬大，極少嵌頓。還納后可在腹股溝三角區(qū)直接捫及腹壁缺損，咳嗽時指尖有膨脹性沖擊感。用手指在腹壁外緊壓內(nèi)環(huán)，讓病人起立咳嗽，仍有疝塊出現(xiàn)，可與斜疝鑒別。雙側(cè)性直疝、疝塊常于中線兩側(cè)互相接近。

三、治療：

直疝多采用手術(shù)療法。手術(shù)要點：加強腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜的抵抗力，以鞏固腹股溝管的后壁。直疝修補方法，基本上與斜疝相似（圖2－28、29)。常用 Bassini法，如果在手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)腹橫筋膜缺損很大，不能直接縫合時，可利用自身闊筋膜、腹直肌前鞘，以及尼龍布等材料，作填充缺損成形術(shù)。

　　直疝屬繼發(fā)性疝。術(shù)前須考慮其發(fā)病原因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等)，應(yīng)予處理。若不能控制或另伴有嚴重內(nèi)臟疾病者，則不宜手術(shù)，可使用疝帶治療。

 第四節(jié) 股疝

　　凡經(jīng)股環(huán)、股管而自卵園窩突出的疝，叫做股疝。股疝多見于中年以上的經(jīng)產(chǎn)婦女，右側(cè)較多見。臨床上較少見，約占腹外疝的5％。

一、解剖基礎(chǔ)

股管是一個狹長形潛在性間隙，長約1．0～1．5cm。股管有上、下兩口，上口為股環(huán)，橢圓形，直徑約1．25cm，上覆蓋有股壞隔膜。股管前界是腹股溝韌帶，內(nèi)界是陷窩韌帶，后界是恥骨梳韌帶，外界是股靜脈。股管下口為卵圓窩，在恥骨結(jié)節(jié)的下外側(cè)約2cm處，是闊筋膜的一個缺陷，呈橢圓形，上有一層薄膜覆蓋，稱為篩狀板。大隱靜脈也在此穿過篩狀板而匯入股靜脈。

二、病因

女性骨盆較寬闊，聯(lián)合肌腱及陷窩韌帶常發(fā)育不全或變薄，導(dǎo)致股環(huán)寬大松弛，加上腹內(nèi)壓增高的誘因，使下墜的腹腔內(nèi)臟經(jīng)股環(huán)進入股管，自卵圓窩突出（圖2－33)，故女性多見。疝內(nèi)容物多為小腸和大網(wǎng)膜。

由于股管幾乎是垂直向下的，疝內(nèi)容物似直線狀下墜，但一出卵圓窩后，卻突轉(zhuǎn)向前，形成一銳角。加以股環(huán)本身狹小，周圍韌帶堅韌，因此容易發(fā)生嵌頓和絞窄。

三、臨床表現(xiàn)

易復(fù)性腹疝的癥狀較輕，常為病人不注意，尤其肥胖者更易被疏忽和漏診。股疝之疝塊通常不大，主要表現(xiàn)為卵圓窩處有一半球形隆起，大小通常象一枚核桃或雞旦。質(zhì)地柔軟，為可復(fù)性。由于囊外有豐富的脂肪組織，平臥而回納疝內(nèi)容物后，有時疝塊并不完全消失。由于疝囊頸狹小，當(dāng)咳嗽增加腹壓時，局部咳嗽沖動感不明顯，一部分病人可在久站后感到患處脹痛、下墜不適。

　　約半數(shù)病例，發(fā)生嵌頓，引起局部明顯疼痛，出現(xiàn)急性腸梗阻疝狀時才來就診。故對急性腸梗阻病人，尤其是中年婦女，應(yīng)注意檢查有無股疝，以免漏診。

四、鑒別診斷

股疝應(yīng)與下列疾病相鑒別：

　　1、腹股溝疝：腹股溝斜疝位于腹股溝韌帶的上內(nèi)方，呈梨形，而股疝則位于腹股溝韌帶之下外方，多呈半球形。疝塊回納后，用手指緊壓腹股溝管內(nèi)環(huán)、囑病人站立或咳嗽，為腹股溝斜疝時疝塊不再出現(xiàn)，而股疝則復(fù)現(xiàn)。腹股溝直疝位于腹股溝韌帶上方，手指檢查腹股溝（Hesselbach)三角，腹壁有缺損。

　　2、大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)：在病人站立或咳嗽時可增大，平臥時消失，可誤為可復(fù)性股疝。鑒別要點在于用手指壓住股靜脈近側(cè)端，可使大隱靜脈曲線結(jié)節(jié)膨脹增大，而股疝則否。靜脈曲張者常伴有下肢其它部位的靜脈曲張，對鑒別診斷有重要意義。

　　3、淋巴結(jié)腫大：嵌頓性股疝應(yīng)與急性淋巴結(jié)炎相鑒別，后者常呈橢圓形，雖有壓痛，但沒有劇烈腹痛等急性腸梗阻癥狀。�？稍谕瑐�(cè)下肢找到原發(fā)感染灶。

　　4、髂腰部寒性膿腫：因有咳嗽沖擊感,平臥時腫塊也能部分縮小，可與股疝相混淆，但它多位于腹股溝外側(cè)，偏髂窩處，有較明顯的波動征。X線片可見腰椎或骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核。

五、治療　

股疝易嵌頓，又易發(fā)展為絞窄，應(yīng)緊急手術(shù)治療，最常見的手術(shù)方法是Mc Vay修補術(shù)。有兩種手術(shù)經(jīng)路：腹股溝上切口和腹股溝下切口。

　　1、腹股溝上修補術(shù)：切口同腹股溝斜疝修補術(shù)，逐層切開腹外斜肌腱膜，顯露腹股溝韌帶。將腹內(nèi)斜肌、圓韌帶（在男性為精索)牽向內(nèi)上方、顯露腹股溝管后壁，在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)切開腹橫筋膜，即可發(fā)現(xiàn)疝囊，進入股管。然后邊游離，邊向上提出疝囊，也可在卵圓孔處用力向上推壓，直到疝囊完全游離，提出切口外，切開疝囊，回納疝內(nèi)容物，以絲線作高位縫扎，切除多余疝囊壁，按照Mc Vay術(shù)式，將腹橫筋膜，腹內(nèi)斜肌、 腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱)縫至恥骨梳韌帶和陷窩韌帶。然后還可縫合恥骨肌筋膜和腹股溝韌帶，以封閉股環(huán)。最后，逐層縫合切口。

　　2、腹股溝下修補法：卵圓窩處直切口。切開篩筋膜，直接顯露疝囊。細心推開股靜脈和大隱靜脈，向上分離至疝囊頸部切開疝囊，回納疝內(nèi)容物，高位貫穿縫扎疝囊頸，修去多余囊壁。然后、將腹股溝韌帶、隱窩韌帶與恥骨梳韌帶縫合，以關(guān)閉股環(huán)。在外側(cè)宜注意勿損傷或壓緊股靜脈。

　　嵌頓性或絞窄性股疝手術(shù)時，因疝環(huán)狹小，回納疝內(nèi)容物常有一定困難。遇有這種情況時，可切斷腹股溝韌帶以擴大股環(huán)，但在疝內(nèi)容物回納后，應(yīng)仔細修復(fù)其切斷的韌帶。切開陷窩韌帶也可擴大股環(huán)，但有損傷異位閉孔動脈的可能，應(yīng)予慎重考慮。