第五十九章 泌尿、男性生殖系統(tǒng)其他疾病
第一節(jié) 包皮疾病
一、包皮過長(zhǎng)：
包皮完全復(fù)蓋陰莖頭，但能自由向上翻轉(zhuǎn)稱為包皮過長(zhǎng)。若能經(jīng)常清洗，保持包皮腔清潔，可不處理。若有反復(fù)感染，可行包皮環(huán)切術(shù)。
二、包莖：
包皮完全復(fù)蓋陰莖頭而且不能上翻至陰莖冠狀溝稱為包莖。可分為：
（一)生理性包莖：新生兒包皮內(nèi)面和龜頭表面有輕度粘連，阻礙包皮翻轉(zhuǎn)至冠狀溝，這種包莖稱為生理性包莖。生后2～3年內(nèi)隨著上皮粘連被吸收而自然消失。
（二)真性包莖：指三歲以后包皮仍不能翻轉(zhuǎn)至冠狀溝者。有時(shí)包皮口小如針尖，妨礙陰莖發(fā)育，排尿時(shí)尿液在包皮內(nèi)積聚，使包皮膨大如球。這種包莖需在9歲以前作包皮環(huán)切術(shù)，否則容易引起包皮龜頭炎、尿道外口狹窄。包皮垢積聚可形成包皮垢結(jié)石，長(zhǎng)期刺激可誘發(fā)癌變。長(zhǎng)期排尿困難可影響腎功。小兒病人可引起尿頻和夜間尿床。
（三)繼發(fā)性包莖：包皮過長(zhǎng)者由于創(chuàng)傷，感染引起包皮口疤痕形成，造成包皮口狹窄，包皮不能上翻。這種包莖稱為繼發(fā)性包莖，需作包皮環(huán)切術(shù)。
三、嵌屯包莖：
包皮口稍緊，用力可將包皮翻轉(zhuǎn)至冠狀溝，如未立即使之復(fù)位，包皮口卡于冠狀溝處，使靜脈回流受阻，遠(yuǎn)端的龜頭和包皮水腫，稱為嵌屯包莖。病人有劇痛、甚至有排尿困難，嚴(yán)重者可引起包皮、龜頭壞死。早期可用手法復(fù)位，水腫較重時(shí)可針刺放液后復(fù)位。不能復(fù)位時(shí)，可先作狹窄環(huán)背切開，使包皮復(fù)位。傷口愈合后再作包皮環(huán)切術(shù)。如有可能也可同時(shí)作包皮環(huán)切術(shù)。
第二節(jié) 精索靜脈曲張
一、發(fā)生率
精索蔓狀靜脈叢擴(kuò)張、彎曲、延長(zhǎng)稱為精索靜脈曲張。多見于青年人，多發(fā)生于16～25歲之間，發(fā)病率在15%左右，99%發(fā)生于左側(cè)，雙側(cè)約占1%。
二、病因
（一)解剖因素：
睪丸和附睪的血液經(jīng)精索靜脈回流，精索靜脈可分為三組，他們?cè)谕猸h(huán)處有側(cè)枝循環(huán)互相交通。
后組：精索外靜脈→腹壁下靜脈→股靜脈→髂外靜脈。
中組：輸精管靜脈→膀胱上靜脈→髂內(nèi)靜脈。
前組：精索內(nèi)靜脈：睪丸、附睪的靜脈主要通過精索蔓狀靜脈叢回流，靜脈叢在腹股溝管內(nèi)合并為2～4條靜脈，穿過內(nèi)環(huán)至腹膜后合成一條靜脈，稱為精索內(nèi)靜脈。右側(cè)精索內(nèi)靜脈向上斜行進(jìn)入下腔靜脈；左側(cè)呈直角進(jìn)入左腎靜脈。精索靜脈曲張多見于左側(cè)的原因是：
1、左精索內(nèi)靜脈長(zhǎng)，呈直角進(jìn)入腎靜脈，血流受到一定阻力。左腎靜脈附近的左精索內(nèi)靜脈無瓣膜，因此血液容易倒流。
2、左精索內(nèi)靜脈位于乙狀結(jié)腸之后，易受腸內(nèi)糞便的壓迫，影響血液回流。
（二)生理因素：
青壯年性機(jī)能較旺盛，陰囊內(nèi)容物血液供應(yīng)旺盛。所以有些精索靜脈曲張可隨年齡增長(zhǎng)而逐漸消失。另外，長(zhǎng)久站立，增加腹壓也是發(fā)病困素。
（三)其它因素：
腹膜后腫瘤、腎腫瘤、腎積水等壓迫精索內(nèi)靜脈可引起癥狀性或繼發(fā)性精索靜脈曲張。原發(fā)者平臥時(shí)很快消失，繼發(fā)者常不消失或消失很慢。
三、診斷
（一)臨床表現(xiàn)：
1、病人可完全無癥狀，僅在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。
2.患側(cè)陰囊或睪丸有墜脹感或墜痛,陰囊腫大,站立時(shí)患側(cè)陰囊及睪丸低于健側(cè),陰囊表面可見擴(kuò)張、迂曲之靜脈。摸之有蚯蚓團(tuán)狀軟性包塊，平臥可使癥狀減輕或消失。
3.病人可有神經(jīng)衰弱癥狀，如頭痛、乏力、神經(jīng)過敏等。有的病人有性功能障礙。
4.精索靜脈曲張有時(shí)可影響生育。精索靜脈曲張者9%有不育，男性不育者有39%是精索靜脈曲張引起的。嚴(yán)重者可引起睪丸萎縮。期原因是患側(cè)陰囊內(nèi)溫度升高并反射至對(duì)側(cè)、使精原細(xì)胞退化、萎縮、精子數(shù)減少；或是由于左腎上腺分泌的五羥色胺或類固醇經(jīng)左精索內(nèi)靜脈返流入睪丸，引起精子數(shù)減少。
（二)檢查：
對(duì)繼發(fā)性精索靜脈曲張應(yīng)注意檢查腹部、應(yīng)作靜脈腎盂造影排除腎臟腫瘤。臨床上可將精索靜脈曲張分為三度：
1度（輕度)：站立時(shí)看不到陰囊皮膚有曲張靜脈突出，但可摸到陰囊內(nèi)曲張之靜脈，平臥時(shí)曲張之靜脈很快消失。
2度（中度)：站立時(shí)可看到陰囊上有擴(kuò)張的靜脈突出，可摸到陰囊內(nèi)有較明顯的曲張之靜脈，平臥時(shí)包塊逐漸消失。
3度（重度)：陰囊表面有明顯的粗大血管，陰囊內(nèi)有明顯的蚯蚓狀擴(kuò)張的靜脈，靜脈壁肥厚變硬；平臥時(shí)消失緩慢。
四、治療
無癥狀的輕度精索靜脈曲張不需治療。
非手術(shù)治療：較度精索靜脈曲張或伴有神經(jīng)衰弱者可托陰囊、冷敷等。
手術(shù)治療：較重的精索靜脈曲張、精子數(shù)連續(xù)三次在2千萬以下或有睪丸萎縮者；平臥時(shí)曲張之靜脈可消失者，可行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。手術(shù)途徑有：
1、經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)：與疝切口相同，顯露精索，找出精索內(nèi)靜脈主干及其分枝，將其結(jié)扎。此手術(shù)途徑簡(jiǎn)便，常用�？赏瑫r(shí)結(jié)扎擴(kuò)張的精索外靜脈和睪丸引帶靜脈，如術(shù)中用手術(shù)顯微鏡，效果更好，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少。
2、經(jīng)髂窩途徑：左下腹斜切口，推開腹膜，于腹膜后、髂外動(dòng)脈前找到精索內(nèi)靜脈予以結(jié)扎、其優(yōu)點(diǎn)是若于此處誤傷精索內(nèi)動(dòng)脈亦不會(huì)引起睪丸萎縮。缺點(diǎn)是不能同時(shí)處理交通支。
3、最近有人將導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈、左腎靜脈插至左精索內(nèi)靜脈，然后注入5%魚肝油酸鈉或明膠海綿與鋼圈，栓塞此靜脈，治療精索靜脈曲張。缺點(diǎn)是靜脈有畸形，有側(cè)枝循環(huán)則不適于栓塞，而且需要特殊設(shè)備。
第三節(jié) 鞘膜積液
一、概念：
正常睪丸鞘膜囊內(nèi)有少量液體（2～3ml)，供滑潤(rùn)、保護(hù)睪丸用。如果液體過多即為鞘膜積液。而鞘膜積液的概念應(yīng)包括鞘膜積水、鞘膜積血、鞘膜積膿和鞘膜乳糜腫。
二、解部要點(diǎn)
（一)鞘膜原是腹膜的一部分。胎兒7、8月時(shí)，睪丸從腹膜后下降，牽拉腹膜經(jīng)腹股溝管進(jìn)入陰囊。這樣就形成了腹膜鞘狀突，構(gòu)成鞘狀突的腹膜稱為鞘膜；精索部分的鞘膜稱為精索鞘膜，睪丸部分稱為睪丸鞘膜。睪丸鞘膜又可分為臟層和壁層，復(fù)蓋睪丸及附睪表面的稱為鞘臟層，與陰囊壁相接觸者為鞘膜壁層。
（二)在胎兒出生前腹膜鞘狀突從腹股溝內(nèi)環(huán)和睪丸上方兩處開始閉合。最后精索部鞘膜成為一條纖維索，僅睪丸部鞘不閉合，成為鞘膜囊。
（三)如精索部鞘膜完全未閉合，則可形成交通性鞘膜積水；如閉合不全則可形成嬰兒型鞘膜積水或精索鞘膜積液。如精索部鞘膜完全閉合，積液發(fā)生于睪丸鞘膜囊內(nèi)，稱為睪丸鞘膜積液。
三、病因
（一)原發(fā)性鞘膜積液
1、原因不明�？赡苁乔誓し置谠黾�、吸收減少或是由于未發(fā)現(xiàn)的或已愈合的睪丸附睪炎引起。
2、腹膜鞘狀突未閉合，腹腔內(nèi)液體流入腹膜鞘狀突內(nèi)形成先天性鞘膜積液。
（二)繼發(fā)性鞘膜積液
睪丸、附睪炎癥、結(jié)核、陰囊內(nèi)絲蟲病、睪丸腫瘤、陰囊手術(shù)、創(chuàng)傷均可引起繼發(fā)性鞘膜積液，液體內(nèi)常含有白細(xì)胞。
四、分類
（一)睪丸鞘膜積液：積水在睪丸鞘膜囊內(nèi)。這是成人中最常見的一種類型。
（二)嬰兒型鞘膜積液：精索部鞘狀突在內(nèi)環(huán)處閉合，閉合處以下之鞘狀突成為一個(gè)梨形囊，但不與腹腔相通。也稱精索、睪丸鞘膜積水，多見于嬰兒期。
（三)交通性鞘膜積液：也稱先天性鞘膜積水。鞘狀突完全未閉合、鞘膜囊與腹腔相通。平臥時(shí)鞘膜囊內(nèi)液體可流入腹腔，站立時(shí)腹腔內(nèi)液體又可流入鞘膜囊內(nèi)，鞘膜囊時(shí)大時(shí)小。是幼兒中最常見的一種類型。
（四)精索鞘膜積液：精索部鞘狀突在腹股溝內(nèi)環(huán)處和睪丸上方均閉合，但精索部鞘狀突本身并未閉合，仍留有一囊，位于陰囊上方或腹股溝管內(nèi)，不與腹腔及睪丸鞘膜囊相通。
五、診斷
（一)臨床表現(xiàn)：鞘膜積液的主要表現(xiàn)是局部包塊、逐漸長(zhǎng)大。可有墜痛、脹痛、牽扯痛。積液過多、包塊過大者可引起陰莖內(nèi)縮、影響排尿與性生活，使病人活動(dòng)不便。
（二)檢查：睪丸鞘膜積液和精索鞘膜積液一般為球形或卵園形。嬰兒型鞘膜積液呈梨型，在腹股溝處逐漸變細(xì)。交通性鞘膜積液呈球形或梨形，平臥時(shí)可縮小或消失。有時(shí)交通孔道很小，長(zhǎng)時(shí)間臥床才能略微縮小，所以容易誤診為嬰兒型鞘膜積水或睪丸鞘膜積液。包塊表面光滑、有彈性、呈囊樣感，張力小者可有波動(dòng)感。精索鞘膜積水可在其下方摸到睪丸，有時(shí)誤認(rèn)為有三個(gè)睪丸。其他類型的鞘膜積水常摸不清患側(cè)睪丸、附睪。除交通性鞘膜積液外，都不能還納。鞘膜積水透光試驗(yàn)均為陽性；如鞘膜囊壁增厚、內(nèi)容物混濁、有出血，也可以不透光。疝、睪丸腫瘤、陰囊血腫透光試驗(yàn)為陰性，但小兒疝也可能透光。所以不能冒然進(jìn)行穿刺。
（三)鑒別診斷
1、與腹股溝斜疝的鑒別：交通性鞘膜積液與腹腔相通處極狹小，僅能通過液體，不能通過腸管或網(wǎng)膜，而疝則可通過。所以疝有以下特點(diǎn)：①疝囊頸較粗大，皮下環(huán)增大。②疝內(nèi)容物可以還納或過去有還納史，還納時(shí)有咕嚕聲。③咳嗽有沖擊感。④叩之呈鼓音、無波動(dòng)感，可摸到睪丸，有時(shí)可聽到腸鳴音。⑤透光試驗(yàn)，疝為陰性。
2、與其他疾病的鑒別：
①鞘膜積血：有外傷史，陰囊皮膚常有淤斑。其重量也較積液為重。
②睪丸腫瘤：質(zhì)堅(jiān)硬、不光滑而有特殊的沉重感，多無觸痛。包塊后方可摸到附睪，透光試驗(yàn)陰性。
③鞘膜乳糜腫：有絲蟲病的特點(diǎn)：粗腿大旦、腹股溝淋巴結(jié)增大、血內(nèi)嗜伊紅細(xì)胞增高、夜間血內(nèi)查到微絲蚴。陰囊包塊透光試驗(yàn)為陰性，穿刺抽液可查到微絲蚴，液體為乳糜性。
④精液囊腫：多位于附睪頭，穿刺液為乳白色，可查見精子。
3、穿刺抽液：可以明確診斷，但穿刺前必須明確病變不是疝，透光試驗(yàn)為陽性。穿刺前最好先作B超檢查。
六、治療
（一)嬰兒期各種鞘膜積液均有自愈的機(jī)會(huì)，所以2歲以內(nèi)不需手術(shù)。小的、無癥狀的成人鞘膜積水也可暫不治療。
（二)穿刺抽液并注入硬化劑：在陰囊前壁穿刺、抽出囊內(nèi)液體，然后注入5%魚肝油酸鈉、鹽酸奎寧（13.33%)、四環(huán)素溶液或無水酒精等。每周一次，一般需2～4次。有時(shí)注射后可引起附睪炎、睪丸炎等并發(fā)癥。對(duì)交通性鞘膜積液是禁忌的，對(duì)囊壁很厚、多房性囊腫或伴有附睪、睪丸病變者也不適用。所以至今仍未被廣泛接受。
（三)手術(shù)治療：睪丸鞘膜積液、嬰兒型鞘膜積液、精索鞘膜積液可用鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)或鞘膜大部切除術(shù)。交通性鞘膜積液應(yīng)經(jīng)腹股溝切口，近內(nèi)環(huán)處結(jié)扎腹膜鞘狀突并將遠(yuǎn)端鞘膜囊翻轉(zhuǎn)或切除。對(duì)繼發(fā)性鞘膜積液必須治療原發(fā)病。
第四節(jié) 隱睪
一、定義：
隱睪為先天性陰囊內(nèi)沒有睪丸，它包括睪丸下降不全、睪丸異位和睪丸缺如。睪丸下降不全系指出生后睪丸未醫(yī).學(xué)全在線payment-defi.com降至陰囊底部而停留在下降途中的某一部位，包括停留在腹腔內(nèi)者。臨床上常將睪丸下降不全稱為隱睪。睪丸異位是睪丸離開正常下降途徑、到達(dá)會(huì)陰部、股部、恥骨上、甚至對(duì)側(cè)陰囊內(nèi)。睪丸缺如是指一側(cè)或兩側(cè)無睪丸，約占隱睪病人的3～5%。在新生兒中大約有4～10%的男嬰出生時(shí)睪丸未完全降至陰囊內(nèi)，生后仍在繼續(xù)下降，至1歲時(shí)隱睪發(fā)生率僅為1～2%，在成人約為0.4%。單側(cè)隱睪較雙側(cè)多，約為5∶1。
二、病理
睪丸下降不全的原因有兩種學(xué)說：1.內(nèi)分泌因素：如果母體絨毛膜促性腺激素不足或睪丸本身有缺陷而對(duì)該激素不發(fā)生反應(yīng)，常常引起雙側(cè)睪丸下降不全。2.機(jī)械因素：如精索血管過短、睪丸引帶或腹股溝管發(fā)育不良、睪丸和腹膜后組織粘連、提睪肌變異等阻礙睪丸下降。這種情況常引起單側(cè)睪丸下降不全。
睪丸長(zhǎng)期停留在不正常的位置可引起不良后果：
1.睪丸萎縮：陰囊具有自行調(diào)節(jié)溫度的能力，使陰囊內(nèi)溫度較腹腔低1.5～2.5℃,以維持睪丸的發(fā)育和精子形成。睪丸未下降至陰囊內(nèi),生后2年內(nèi)還只有輕度的組織改變，在2～5歲以后就會(huì)引起睪丸發(fā)育不全或萎縮。所以兩側(cè)隱睪可使90%的病人不育。
2.惡性變:隱睪患者惡性變的危險(xiǎn)較正常陰囊內(nèi)睪丸大20～48倍;而腹腔內(nèi)睪丸惡性變的危險(xiǎn)較腹股溝睪丸大5倍。睪丸先天性缺陷以及睪丸處于不正常的位置、周圍溫度較高是隱睪發(fā)生惡性變的原因。一般認(rèn)為睪丸固定術(shù)并不能予防惡性變，但有人認(rèn)為10歲以前作睪丸固定可減少惡性變的機(jī)會(huì)。
3.易外傷：睪丸位于陰囊內(nèi)，活動(dòng)度較大，外傷的機(jī)會(huì)較小。位于腹股溝的睪丸，當(dāng)腹肌收縮時(shí)腹股溝管也收縮，其中的睪丸即受到擠壓。腹腔內(nèi)睪丸也經(jīng)常受腹壓改變的擠壓。
4.睪丸扭轉(zhuǎn)：隱睪之睪丸可能有睪丸引帶、提睪肌附著異�；虿G丸鞘膜的附著異常，形成“鐘垂樣改變”，因而易于發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)。
5.其他：隱睪患者大約65%合并斜疝。空虛的陰囊可引起自卑感、精神苦悶、性情孤僻。
三、診斷
隱睪患者常因陰囊空虛、內(nèi)無睪丸來就診。也有以“疝”為主訴而就診者，或因雙側(cè)隱睪、婚后不育而來作檢查的。診斷一般不困維。但對(duì)于摸不到睪丸的隱睪與睪丸缺如的鑒別應(yīng)予重視，因?yàn)楹笳卟恍枰中g(shù)。
如果病人染色體為XY型，血清卵泡刺激素（FSH)升高，血清睪丸酮（T)降低，而且睪丸酮的水平對(duì)絨毛膜促性腺激素（HCG)的刺激無反應(yīng)，則為雙側(cè)睪丸缺如，不需要手術(shù)探查。
對(duì)于單側(cè)睪丸缺如術(shù)前難以確診，激素試驗(yàn)是正常的。生殖腺靜脈造影、腹腔鏡檢查、B超、CT掃描對(duì)診斷可能有幫助，必要時(shí)仍需手術(shù)探查。
四、治療
（一)內(nèi)分泌治療：
雙側(cè)隱睪可先試用絨毛膜促性腺激素治療，方法如下：1.每日肌注500μ，共20～30天，總量為10，000～15，000μ，2.隔日肌注1,000μ,總量同上。3.隔日肌注3，300μ，共3次，總量為10，000μ。應(yīng)在3～5歲以前進(jìn)行激素治療，如果激素治療無效，不宜繼續(xù)應(yīng)用或重復(fù)應(yīng)用，應(yīng)改為手術(shù)治療。
（二)手術(shù)治醫(yī)學(xué)招聘網(wǎng)療：
對(duì)于單側(cè)隱睪或用激素治療無效的雙側(cè)隱睪均應(yīng)手術(shù)治療。
1、手術(shù)時(shí)機(jī)：建議作睪丸固定的年齡越來越早。目前多認(rèn)為在2歲以前作手術(shù)較好。對(duì)于低位隱睪亦可在6歲以前作手術(shù)。
2、手術(shù)方法：經(jīng)腹股溝斜切口，找到睪丸，充分游離精索和輸精管，將睪丸固定于陰囊內(nèi)。雙側(cè)隱睪如果不能固定于陰囊內(nèi)，應(yīng)保留一個(gè)睪丸并盡可能將其放在皮下，以保留其內(nèi)分泌功能。對(duì)于青春期以后的單側(cè)隱睪，尤其是高位的、摸不到睪丸的隱睪，應(yīng)作睪丸切除，以防止癌變。
