第四十五章 急腹癥的鑒別診斷
一、填空題
1、膽囊炎、膽石癥可出現(xiàn) 或 部位的放射痛。
2、急性胰腺炎的上腹部痛同時(shí)可伴 或 部位的疼痛。
二、判斷改錯(cuò)題
2、當(dāng)腹膜受炎癥刺激時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹，反而使肌緊張減弱或消失。
3、腹部立位X線片沒有顯示膈下游離氣體，一定不存在消化道穿孔。
4、腹部肌緊張是由于臟層腹膜受刺激引起的反射性腹肌痙攣所致，且不受意志的支配，是重要的客觀體征。
5、腹痛突然發(fā)生，迅速惡化，多見于炎癥性病變。
6、腹部壓痛最顯著的部位往往是病變所在之處。
7、低鉀血癥時(shí)，腸鳴音減弱或消失。
8、當(dāng)闌尾炎發(fā)展至穿孔階段出現(xiàn)全腹膜炎，此時(shí)仍以右下腹體征為重。
9、低位性梗阻嘔吐出現(xiàn)早，且頻繁，無(wú)明顯腹脹。
三、選擇題
[A型題]
1、男性，42歲，突發(fā)性中上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇3小時(shí)，并向右肩背部放射，頻繁嘔吐，吐出胃液及少量膽汁。查體：腹軟，腸鳴音活躍。心電圖示：房顫，白細(xì)胞：17×109/L。最應(yīng)做何檢查以助于診斷。
A．血常規(guī) B．尿常規(guī) C．B超
D．診斷性腹腔穿刺 E．立臥位腹部 X線平片
2、男性，10歲，突發(fā)性中上腹疼痛1小時(shí)，伴嘔吐。查體：腹軟，中上腹有輕度深壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，擬診為 。
A．膽石癥 B．胃潰高級(jí)職稱考試網(wǎng)瘍穿孔 C．急性胃腸炎
D．膽道蛔蟲癥 E．急性腸梗阻
3、男性，66歲，中上腹疼痛6小時(shí)，伴畏寒、高熱2小時(shí)，以往曾行膽囊切除術(shù)。查體：T：39、6℃，腹軟，劍突下及右上腹均有壓痛，有輕度肌緊張及反跳痛，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，白細(xì)胞：13、9×109/L中性粒89%，擬診為 。
A．急性消化道潰瘍穿孔 B．急性壞疽性闌尾炎
C．急性絞窄性腸梗陰 D．急性梗阻性化膿性膽管炎
E．急性出血性壞死性胰腺炎
4、女性，55歲，右上腹隱痛半年，加重3在，既往有慢性腹瀉史。查體：39、6℃,肝腫大，觸痛明顯。白細(xì)胞：19×109/L，中性粒90%。核素肝掃描示肝右葉有—58mm×66mm大小占位性病變。擬診為 。
A．原發(fā)性肝癌 B．慢性膽囊炎結(jié)石急性發(fā)作 C．細(xì)菌性肝膿腫
D．急性化膿性膽管炎 E．急性膽管炎，伴肝內(nèi)膿腫形成
5、男性，55歲，上腹部痛4天，加重2小時(shí)，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱。曾有“潰瘍病病史”。查體：T38、6℃,腥軟，劍突下及右上腹均有壓痛，有輕度肌緊張及反跳痛，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，白細(xì)胞：13、9×109/L 中性粒89%，擬診為 。
A．急性腹膜炎 B．急性消化道潰瘍性穿孔
C．急性腸系膜動(dòng)脈栓塞
D．急性膽管炎 E．急性膽囊炎，膽石癥
6、女性，35歲，腹痛5小時(shí)來(lái)診，經(jīng)檢查診斷為外科急腹癥，下列那項(xiàng)決定是正確的 。
A．粘連性腸梗阻不需要手術(shù)治療
B．消化道穿孔不是部腹探查的絕對(duì)指征
C．先有發(fā)熱的急必腹痛一般是外科急腹癥，均須手術(shù)治療
D．疑為絞窄性腸梗阻時(shí)不可手術(shù)治療，必須診斷明確后才可手術(shù)
E．急性胰腺炎是否手術(shù)治療要根據(jù)血淀粉酶的測(cè)定結(jié)果而定
7、女性，54歲，因上腹部劇痛，休克2小時(shí)入院。查體：鞏膜輕度黃染，重度腹脹，腸鳴音消失，移動(dòng)性濁音（±)，血糖11mmol/L，血鈣1、4mmol/L，CO2結(jié)合力30mmol/L，血淀粉酶1250溫氏單位，心電圖示：T波倒置，ST段下降。擬診為 。
C．急性壞死性胰腺炎 D．胃穿孔伴彌漫性腹膜炎，感染性休克
E．急性梗阻性化膿性膽管炎
8、男性，32歲，飯后2小時(shí)出現(xiàn)腹痛，并進(jìn)行性加重，向雙側(cè)腰部放射，伴惡心、嘔吐。查體：神志清，T：38、2℃血壓10/5kpa，脈搏100次/分，律齊�；颊叩牟〕萄葑冞�可能出現(xiàn)的體征可除外。
A．鞏膜輕度黃染B．出現(xiàn)病理性反射
C．季肋部皮膚出現(xiàn)灰紫斑，臍周皮膚青紫
D．上腹部明顯壓痛，肌緊張及反跳痛 E．偶可出現(xiàn)手足抽搐
9、患者來(lái)院急診時(shí)，對(duì)于腹痛必須考慮的問(wèn)題中那項(xiàng)除外 。
A．患者所指的腹痛部位有局限性壓痛時(shí)，基本上是該部位的內(nèi)臟疾患
B．雖然讓患者做充分的深呼吸，但腹部卻絲毫不隨呼吸而起伏運(yùn)動(dòng)時(shí)，多是彌漫性腹膜炎
C．急性胰腺炎時(shí)腹肌緊張可不明顯，至少不足腹肌板樣強(qiáng)直
D．讓患者咳嗽而感覺上腹部疼痛時(shí)，均可認(rèn)為是上腹部的炎癥性病變
E．急性闌尾炎的早期癥狀中可訴中上腹或劍突下疼痛
10、急腹癥的診斷中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的。
A．胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，腹部透視膈下可無(wú)游離性氣體
B．在病人所指疼痛的部位有局限性壓痛時(shí)，基本上是該部位內(nèi)臟的疾病
C．讓病人咳嗽時(shí)感覺上腹疼痛不一定意味著是上腹部炎癥性疼痛
D．血、尿淀粉酶正常不能否定急性胰腺炎的診斷
11、胃、十二指腸潰瘍病穿孔引起的急腹癥早期癥狀中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的。
A．腹肌緊張 B．嘔吐 &n醫(yī)學(xué)三基bsp;C．早期出現(xiàn)休克癥狀
D．發(fā)熱 E．腸鳴音消失
12、急腹癥的治療中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的。
A．并非所有的急腹癥均需手術(shù)
B．膽道蛔蟲并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)應(yīng)行手術(shù)治療
C．急腹癥診斷不時(shí)時(shí)，忌用嗎啡類止痛劑。
D．并非所有脾破裂均需做脾切除
E．一旦診斷為胃十二指腸潰瘍急性穿孔時(shí)均應(yīng)立即手術(shù)
13、男，28歲，高熱，咳嗽，右上腹持續(xù)性疼痛兩天，無(wú)惡心嘔吐，體溫：39、2℃,鞏膜無(wú)黃染，右下胸可聞及少量濕羅音，腹軟，右上腹有輕壓痛，無(wú)肌緊張，未捫及包塊，腸鳴音正常，白細(xì)胞：15、9×109/L，中性：80%，其腹痛原因可能是由于 。
A．膽石癥 B．急性膽囊炎 C．十二指腸潰瘍穿孔
14、女，18歲，右下腹疼痛三天，伴惡心嘔吐，體溫：38、2℃。右下腹可捫及固定的包塊，約為45mm×40mm，壓痛明顯，腹軟，腸鳴音正常。白細(xì)胞：
3×109/L，中性：85%。診斷最大可能為。
D．闌尾周圍膿腫 E．右側(cè)卵巢囊腫
15、女，27歲，右下腹陣發(fā)性劇痛半天，無(wú)惡心嘔吐。腹軟，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)輕壓痛，腸鳴音正常，白細(xì)胞，0、9×109/L中性：70%，尿：紅細(xì)胞（+)，診斷最大可能性 。
A．右側(cè)輸卵管炎 B．宮外孕 C．右側(cè)輸尿管結(jié)石
D．節(jié)段性回腸炎 E．急性闌尾炎
16、女性，22歲，妊娠3個(gè)月，中上腹陣發(fā)性疼痛8小時(shí)，間歇時(shí)癥狀基本消失。查體：腹平軟，劍突下有深壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛。此時(shí)應(yīng)考做的檢查是。
A．診斷性腹腔穿刺 B．血、尿常規(guī) C．腹部X線平片
D．B超 E．胸腹部透視
17、女性，25歲，突感上腹部劇痛，不能直腰0、5小時(shí)。查體：血壓：14、7×10、5kpa，脈搏110次/分，板樣腹，腸鳴音消失。血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞：8、3×109/L。此時(shí)最有價(jià)值的檢查是。
A．腹部立位 X線平片 B．血生化 C．腹部B超
D．腹部CT E．腹腔穿刺或灌洗
18、男，32歲，突發(fā)性上腹部疼痛3小時(shí)，查體：腹平，全腹部壓痛，腹肌呈板樣強(qiáng)直，腸鳴音消失，肝濁音界縮小。診斷應(yīng)首先考慮。
A．急性胰腺炎 B．急性膽囊炎穿孔伴腹膜炎
C．急性闌尾炎穿孔伴腹膜炎
D．急性機(jī)械性腸梗阻 E．潰瘍病穿孔伴腹膜炎
19、女，30歲，中上腹持續(xù)性疼痛3天，右下腹疼痛1天，伴嘔吐2次，平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，現(xiàn)已停經(jīng)32天，查體：體溫37、2℃脈搏88次/分，血壓16/10kpa，腹平，右側(cè)腹部廣泛壓痛，右上腹最顯著，伴輕度肌緊張，無(wú)反跳痛。白細(xì)胞：16.3×109/L，中性粒85%，以往曾有類似發(fā)作史，但程度較輕。應(yīng)首考慮的診斷是。
A．急性胃腸炎 B．宮外孕破裂出血 C．慢性膽囊炎急性發(fā)作
D．十二指腸球部潰瘍穿孔 E．慢性闌尾炎急性發(fā)作
[B型題]
A．腹式呼吸基本消失 B．腹脹，腸鳴音消失
C．腹部壓痛最明顯的部位 D．右下腹柔軟，無(wú)壓痛
E．腹部肌肉呈板樣強(qiáng)直
20、在急腹癥的病例中，確診為彌漫性腹膜炎后，尋找導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎的病變臟器時(shí)，最有參考價(jià)值的體征是。
21、在消化性潰瘍急性穿孔的急腹癥病例中，其最為典型的體征是 。
22、男，70歲，因消化道腫瘤穿孔而導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎時(shí)，其較為重要的體征是。
23、在急性彌漫性化膿性腹膜炎的病例中，其主要的腹部體征除了全腹部壓痛，伴肌緊張及反跳痛外，還有重要的腹部體征是 。
[C型題]
A．急性脾破裂 B．急性外傷性腹膜后十二指腸破裂
C．兩者均有 D．兩者均無(wú)
24、早期出現(xiàn)彌漫性腹膜炎癥狀和體征 。
25、一經(jīng)確診即需手術(shù)治療 。
[X型題]
26、腹腔穿刺液是血性時(shí)，一般應(yīng)考慮 。
A．胃穿孔 B．急性絞窄性腸梗阻
C．癌性腹膜炎 D．腸穿孔 E．急性壞死性胰腺炎
四、名詞解釋
1、急腹癥（Acute．a(chǎn)bdomen)
五、問(wèn)答題
1、試述急腹癥常見腹痛的性質(zhì)及其意義
2、 試述腹腔穿刺在急腹癥鑒別診斷中的應(yīng)用
參考答案
一、填空題
1、右上腹或劍突下 右肩或右肩胛下角
2、左肩 左右肋緣至背部
二、判斷改錯(cuò)題
1、對(duì)
2、對(duì)
3、錯(cuò) 不能排除
4、錯(cuò) 壁層腹膜
5、錯(cuò) 多見于實(shí)質(zhì)臟器破裂、空腔臟器穿孔、空腔臟器急性梗阻、絞窄、臟器扭轉(zhuǎn)等
6、對(duì)
7、對(duì)
8、對(duì)
1、 錯(cuò) 高位性梗阻
三、選擇題
1、C 2、D 3、D 4、E 5、E 6、B 7、C 8、B 9、D
10、D 11、D 12、E 13、E 14、D 15、C 16、D 17、A 18、E
19、E 20、C 21、E 22、B 23、A 24、A 25、C 26、BCE
四、名詞解釋
1、急腹癥（Acute．a(chǎn)bdomen)：急腹癥一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病。
五、問(wèn)答題
1、答：腹痛性質(zhì)反映了腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，大體可分為三種：1、持續(xù)性鈍痛或隱痛多表示炎癥性或出血性病變。2、陣發(fā)性腹痛多表示空腔臟器發(fā)生痙攣或阻塞性病變，腹痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，有間歇期，間歇期無(wú)疼痛。3、持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重，多表示炎癥和梗阻并存。
2、答：對(duì)診斷不確切的急腹癥均可選擇采用，尤期對(duì)疑有內(nèi)出血，全腹膜炎病因不明，病人不能準(zhǔn)確陳述病史或表達(dá)癥狀者更適用。多在兩側(cè)下腹，臍和髂前上棘連線的中外1/3交界處選擇穿刺點(diǎn)。當(dāng)疑有盆腔內(nèi)積膿、積血等病變，女性病人可經(jīng)后穹隆穿刺檢查。如抽出不凝血，說(shuō)明有內(nèi)出血。如抽出腹腔液體可根據(jù)其顏色、混濁度、氣味、涂片革蘭染色鏡檢等幫助鑒別，還可作淀粉酶、膽紅素的測(cè)定和細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)診斷和鑒別診斷有很大幫助。但對(duì)診斷已明確或嚴(yán)重腹脹者不宜采用此方法。
