實習七 職業(yè)中毒案例討論
[目的要求]
1．掌握職業(yè)病的診斷及處理原則；
2．熟悉工作場所職業(yè)病危害調查與評價的方法；
3．掌握職業(yè)中毒案例的分析方法。
[案例一] 患者肖X X，男性，35歲，于1988年以來常感頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、全身 乏力，關節(jié)酸痛、食欲不振，近二年來上述癥狀加重，并出現(xiàn)經常性的臍周、下腹部無固定的絞痛， 用手壓腹部可使其緩解，于1993年人院。體查：神志清楚，一般情況尚可，體溫37．2~C，脈搏72 次／min，呼吸20次／min，血壓120／70mmHg，心肺(—)，肝脾不大，腹軟，臍周有輕微壓痛，無反跳 痛，四肢痛觸覺未見異常，未引出病理反射，血、尿常規(guī)正常；肝功能、心電圖正常。胸部X線照片未見異常改變。
[問題討論1]
1．上述資料中，你認為病史還應補充什么內容?
2．當你遇到腹絞痛患者時，應考慮哪些病癥?
3．引起腹絞痛常見的毒物是什么?哪些工種的工人可接觸該毒物?
進一步追問患者的職業(yè)史，發(fā)現(xiàn)該人于1985年起從事印刷廠的澆板工作，即將一大熔鉛鍋融熔的鉛水澆進字模當中，當澆板時有大量的鉛蒸氣逸散到空氣中。工人每天工作8h，疑為慢性鉛中毒。
[問題討論2]
4．慢性鉛中毒的臨床表現(xiàn)有哪些?
5．要證實患者是鉛中毒，還應做何臨床檢驗?
6．對患者的工作場所應進行哪些職業(yè)病危害調查?
對患者工作場所進行調查，發(fā)現(xiàn)空氣中鉛煙濃度為0.3mg／m3-0.8mg／m3，根據(jù)患者的職業(yè)接觸史和臨床表現(xiàn)，隨即轉至職業(yè)病院進行診治。人院時檢查：尿鉛12.5μmoL／L，尿ALA 80.5μmol／L，血紅細胞游離原卟啉為3.5μmol／L，診斷為慢性中度鉛中毒。
[問題討論3]
7．常用的慢性鉛中毒的解毒劑是什么?其作用機制是什么?用藥時應注意哪些事項?
8．除解毒治療外，還應給以哪些輔助治療執(zhí)業(yè)藥師?
9．經驅鉛治療，出院后應注意哪些事項?
職業(yè)病院組織了一個調查組到該印刷廠澆板車間進行調查，發(fā)現(xiàn)工人澆板時有一股藍灰色的煙，熔鉛鍋上方有一個排毒罩，但經常不開。防護服、口罩、手套等防護用品很少用，調查同車間其他工人，大多數(shù)反映有頭痛、頭昏、記憶力減退、四肢無力、肌肉酸痛等癥狀，少數(shù)人有腹痛。組織該車間工人體檢，發(fā)現(xiàn)9人中有6人的尿鉛、尿ALA高于正常值，其中4人有肢端麻木，1人有中毒性周圍神經病。
[問題討論4]
10．該工作場所中存在哪些問題?怎樣改進?
11．試述職業(yè)病的三級預防范疇，職業(yè)病院組織工人體驗屬于哪一級預防?
[案例二] 患者張X X，女性，36歲，某皮鞋廠倉庫保管員。因頭痛、頭昏、乏力、失眠、多夢、記憶力減退、月經過多、牙齦出血而人院。人院檢查：神志清楚，呈貧血面容，皮膚粘膜無淤點，體溫37℃，呼吸21次/min，血壓110/65mmHg，Jb肺(—)，腹部平軟，肝在肋下1.5cm，血象檢查：白細胞計數(shù)2.5×109／L，中性粒細胞1.3×109/L，血小板50×109/L，紅細胞3×109/L，血紅蛋白60g/L；尿常規(guī)檢查(—)；肝功能檢查正常。骨髓檢查診斷www.med126.com為再生障礙性貧血。
[問題討論1]
1．引起再生障礙性貧血的常見毒物是什么?其接觸機會有哪些?
2．要確定其為職業(yè)性中毒，還應調查什么?
患者自訴以往身體健康，從1990年開始擔任倉庫保管員工作，工作一貫勤勤懇懇，每天都在倉庫工作。倉庫中存在有苯、甲苯、汽油、醋酸乙酯等化學品。經測定，空氣中苯濃度最低為120mg/m3，最高達360mg/m3(苯的時間加權平均容許濃度為6mg/m3)，是標準值的20-60倍，
診斷為慢性苯中毒。
患者的辦公室設在倉庫內，工作時無任何防護措施，室內無通風排毒裝置。無在崗期間健康檢查制度，未接受過職業(yè)衛(wèi)生宣傳教育。上崗前未進行健康檢查。本人不知道倉庫中存放的苯、甲苯、醋酸乙酯等是有毒的物質，從事此工作后出現(xiàn)頭痛、頭昏、失眠、記憶力減退、月經過多、牙齦出血才去醫(yī)院就診。
[問題討論2]
3．試述慢性苯中毒的臨床表現(xiàn)及毒作用機制。比較急、慢性苯中毒的臨床表現(xiàn)有何不同?
4．指出造成患者慢性苯中毒的原因是什么?
5．如何防止此類事件的發(fā)生?
住院后經用升白細胞藥、多種維生素、核苷酸類藥物及潑尼松、丙酸睪丸素，輔以中草藥治療，患者的病情好轉，血象已回升至正常水平，即出院，休息半個月后，又回到原工作崗位。繼續(xù)從事倉庫保管工作，7個月后患者出現(xiàn)反復發(fā)熱，口腔潰瘍，月經過多，牙齦出血等，癥狀較以前嚴重而再次人院治療。
[問題討論3]
6．簡述慢性苯中毒的治療和處理措施。
7．患者為什么再次人院?其后果如何?
8．此患者經治療出院后，應注意什么事項?
[案例三] 某造紙廠因生產需要，必需修復已停產一個多月(正常生產時，紙漿只停放1d—2d)的貯漿池，該池深度3m，直徑3m，內存紙漿約2m深。工人檢修抽漿泵、馬達和管道完畢，即開泵抽取貯漿池的紙漿，幾分鐘后，泵的橡皮管道破裂，紙漿從管內噴出，立即停泵。工人李X X馬上順著鐵梯子下到池內修理，突然摔倒在池內。張X X認為李X X是觸電摔倒，即刻切斷電源，下去搶救，也昏倒在池內。
[問題討論1]
1．看到連續(xù)兩人突然昏倒在貯漿池內，你認為其可能原因是什么?
2．能產生“電擊樣死亡”的毒物有哪些?造紙廠貯漿池最常見的毒物是什么?還有哪些工種的工人接觸該種毒物?
經分析認為有毒氣，隨即用送風機送風，與此同時，黃X X又下去搶救，突然感到鼻子發(fā)酸，咽部發(fā)苦發(fā)辣，當伸手去抓張X X時，已感兩手不由自主，即憋了一口氣，到池口時也失去知覺，昏倒在池內。此后又連續(xù)有四位工人前赴后繼昏倒在池內。
檢查發(fā)現(xiàn)送風機送進的風量很小，隨即在風機上接了管子通人池底，繼續(xù)送風。以后下去的4人均帶三層用水浸濕的口罩，腰間系了繩子，經二十多分鐘的搶救，池下7人全部拉了上來。前三人因中毒時間較長，雖經多方搶救，終因呼吸心跳全部停止而死亡。1人深度昏迷，搶救12h時后蘇醒，3人昏迷5min·10min后蘇醒，后面下池的四人均未昏迷。
[問題討論2]
3．如果連續(xù)有多人昏倒在某工作現(xiàn)場，應采取哪些緊急救援措施，防止人員繼續(xù)傷亡?
據(jù)事后經調查，工人在昏迷前，均感池內有一種臭雞蛋樣氣味，鼻子發(fā)酸，咽部辣苦，眼發(fā)脹，流淚，頭痛，惡心，四肢無力，全身發(fā)麻，隨后昏倒。調查人員了解到生產紙的原料為麥草，再加上一定量的硫化堿和水。麥草為碳氫化物，與硫化堿生成硫化氫氣體，加之紙漿在貯漿池放了一個多月，故高度懷疑為急性硫化氫中毒。
[問題討論3]
4．簡述硫化氫的理化特性，硫化氫中毒的臨床表現(xiàn)和中毒機制。
5．發(fā)生急性硫化氫中毒時，應采取哪些急救措施?其中關鍵措施是什么?
某部防化部隊帶著防毒面具下到池底部，測定現(xiàn)場環(huán)境空氣中H2S的濃度，在池底部不同部位進行了四次測定，其結果：硫化氫濃度在1000mg／m3-2000mg／m3。用筐子先后將兩只健康的雞用繩子懸于池底部，發(fā)現(xiàn)雞在20s內昏倒。
[問題討論4]
6．指出造成此次重大事故的經驗教訓，應采取什么措施防止此類事件的發(fā)生?
