一、概述
肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE)是肺栓塞的一種類型。PTE 為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。
肺栓塞（PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。PTE 為PE 的最常見(jiàn)類型。
肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死（PI)。由于肺組織的多重供血機(jī)制，PTE中僅約不足15%發(fā)生PI。
引起PTE 的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（DVT),50%～90%來(lái)源于下肢近端深靜脈。PTE 與DVT 共屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE)。
急性肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE)是直接威脅患者生命的內(nèi)科危重癥之一。PTE和DVT 已經(jīng)構(gòu)成了重要的國(guó)際性醫(yī)療保健問(wèn)題。據(jù)歐美國(guó)家的初步流行病學(xué)資料顯示，其發(fā)病率高，病死率亦高。
西方國(guó)家DVT和PTE 的年發(fā)病率約為1.0‰和0.5‰。在美國(guó)，VTE年新發(fā)病例數(shù)約為20萬(wàn)，其中1/3為PTE，2/3為單獨(dú)的DVT，PTE成為美國(guó)的第三大死亡原因。法國(guó)的VTE年新發(fā)病例數(shù)超過(guò)10萬(wàn)，英國(guó)約6.5萬(wàn)，意大利6萬(wàn)。由于PTE發(fā)病和臨床表現(xiàn)的隱匿性和復(fù)雜性，歐美國(guó)家對(duì)PTE的漏誤診率達(dá)70%。有學(xué)者報(bào)道危重癥PTE 患者有41%會(huì)發(fā)生心跳驟停，而其中64%～95%會(huì)最終死亡。
國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)隨著診斷意識(shí)及檢查技術(shù)的提高，我國(guó)的PTE病例數(shù)已有明顯增加
三、危險(xiǎn)因素
PTE 的危險(xiǎn)因素同VTE 。早在1845年德國(guó)病理學(xué)家Virchow就提出了血栓形成的三大因素，即血管壁損傷、血流改變和血液成分異常。任何原因?qū)е乱陨献兓伎梢猿蔀閂TE 的危險(xiǎn)因素。包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。
1．遺傳性（原發(fā)性)危險(xiǎn)因素
遺傳性危險(xiǎn)因素是指導(dǎo)致發(fā)生VTE 的遺傳性易感性增加，遺傳學(xué)家稱之為易栓癥，包括各種遺傳性缺陷引起的凝血因子、抗凝因子、纖溶系統(tǒng)或代謝障礙。具有遺傳性易栓癥的病人在青年時(shí)期（通常在45歲之前)就容易發(fā)生反復(fù)發(fā)作的VTE 和栓塞事件，在這些病人中，有1/3的病例有血栓形成的家族史，VTE 具有很高的發(fā)生率（大約為每年1/1000)。早期關(guān)于VTE 病因?qū)W研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)：幾種基因聯(lián)合缺陷會(huì)明顯增加疾病的易感性。
在年齡小于50歲復(fù)發(fā)性PTE ，或有強(qiáng)的VTE 家族史的患者中應(yīng)該考慮高凝狀態(tài)的檢測(cè)。在20%～50%的VTE 患者中存在血液系統(tǒng)異常（特別是抗磷脂綜合征，抗凝血酶Ⅲ缺乏，因子VLeiden突變即活化的蛋白C抵抗，蛋白C、蛋白S缺乏)。
2．獲得性（繼發(fā)性)危險(xiǎn)因素
VTE 的危險(xiǎn)性隨著年齡增加成指數(shù)增長(zhǎng)，但是年齡作為一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素所起的作用還不清楚；在整形外科和普通外科預(yù)防措施的普遍使用減少了術(shù)后VTE 的發(fā)病率；和旅行相關(guān)的VTE 是一個(gè)熱門(mén)問(wèn)題，空中和地面的長(zhǎng)途旅行， VTE 發(fā)病危險(xiǎn)性可能會(huì)增加2～4倍；雌激素治療，特別是第三代制劑，增加VTE 的危險(xiǎn)性已經(jīng)得到證實(shí)，而PTE 大部分發(fā)生于產(chǎn)后，尤其是先兆子癇、剖腹產(chǎn)和多胎妊娠者； VTE 和吸煙的關(guān)系目前還沒(méi)有得到充分肯定。
獲得性危險(xiǎn)因素可以促進(jìn)VTE 的發(fā)生，遺傳性危險(xiǎn)因素的存在可以明顯增加家族性VTE 易感性，二者相互作用可以導(dǎo)致VTE 發(fā)生的危險(xiǎn)性進(jìn)一步增加。
遺傳性危險(xiǎn)因素導(dǎo)致血栓形成需要獲得性危險(xiǎn)因素的參與，例如，人群中存在因子VLeiden突變，在它單獨(dú)存在時(shí)VTE的危險(xiǎn)性增加3～5倍；但是當(dāng)因子VLeiden突變的人使用雌激素治療時(shí)，VTE的危險(xiǎn)性增加35倍。事實(shí)上，對(duì)于高凝狀態(tài)的監(jiān)測(cè)并不能預(yù)測(cè)VTE的高發(fā)或早期復(fù)發(fā)。但是，對(duì)高凝狀態(tài)的檢測(cè)在以下情況下可能有益：（1)年齡小于50歲患復(fù)發(fā)性特發(fā)性PTE的患者，將有50%陽(yáng)性。（2)超過(guò)一代的幾個(gè)家族成員中有癥狀性的TE。
3．特發(fā)性PTE：如果在臨床檢測(cè)過(guò)程中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確的遺傳性或獲得性危險(xiǎn)因素，有學(xué)者稱之為特發(fā)性PTE，比較少見(jiàn)。對(duì)部分特發(fā)性PTE患者進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查或常規(guī)的血液檢查可疑時(shí)，應(yīng)考慮到隱源性腫瘤的診斷。初發(fā)的VTE患者在6～12個(gè)月內(nèi)檢測(cè)出惡性腫瘤的危險(xiǎn)性增加，在7%～12%沒(méi)被發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤患者中發(fā)生特發(fā)性VTE。
四、病理和病理生理
大多數(shù)急性肺栓塞可累及多支肺動(dòng)脈，栓塞的部位為右肺多于左肺，下葉多于上葉，但少見(jiàn)栓塞在右或左肺動(dòng)脈主干或騎跨在肺動(dòng)脈分叉處。
血栓栓子機(jī)化差時(shí)，通過(guò)心臟途徑中易形成碎片栓塞在小血管。若纖溶機(jī)制不能完全溶解血栓，24小時(shí)后栓子表面即逐漸為內(nèi)皮樣細(xì)胞被覆，2～3周后牢固貼于動(dòng)脈壁，血管重建。早期栓子退縮，血流再通的沖刷作用，覆蓋于栓子表面的纖維素、血小板凝集物及溶栓過(guò)程，都可以產(chǎn)生新栓子進(jìn)一步栓塞小的血管分支。
栓子是否引起肺梗塞由受累血管大小，阻塞范圍，支氣管動(dòng)脈供給血流的能力及阻塞區(qū)通氣適當(dāng)與否決定。肺梗塞的組織學(xué)特征為肺泡內(nèi)出血和肺泡壁壞死，但很少發(fā)現(xiàn)炎癥，原來(lái)沒(méi)有肺部感染或栓子為非感染性時(shí)，極少產(chǎn)生空洞。梗塞區(qū)肺表面活性物質(zhì)喪失可導(dǎo)致肺不張，胸膜表面常見(jiàn)滲出，1/3為血性胸水。若能存活，梗塞區(qū)最后形成瘢痕。
肺栓塞后引起生理死腔增加，通氣效率降低，但由于急性肺栓塞可刺激通氣，增加呼吸頻率和每分鐘通氣量，通常抵消了生理死腔的增加，保持PaCO2不升高甚至降低。雖然PaCO2通常降低，但神經(jīng)肌肉疾患，胸膜劇烈疼痛和肺栓塞嚴(yán)重患者不能相應(yīng)增加通氣代償增加的生理死腔時(shí)，可出現(xiàn)CO2潴留。
肺泡過(guò)度通氣與低氧血癥無(wú)關(guān)，甚至不能由吸氧消除。其機(jī)理尚不清楚，推測(cè)與血管栓塞區(qū)域肺實(shí)質(zhì)的反射有關(guān)。急性肺栓塞時(shí)常見(jiàn)PaO2降低，通氣/血流比值失調(diào)可能是其主要機(jī)制，局部支氣管收縮，肺不張和肺水腫為其解剖基礎(chǔ)。如果心輸出量不能與代謝需要保持一致，混合靜脈血氧分壓將降低，可進(jìn)一步加重通氣/血流比值失調(diào)和低氧血癥。
肺栓塞的機(jī)械性直接作用和栓塞后化學(xué)性與反射性機(jī)制引起的血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)是比較復(fù)雜的。數(shù)目少和栓子小的栓塞不引起肺血液動(dòng)力學(xué)改變。一般說(shuō)肺血管床阻塞＞30％時(shí)，平均肺動(dòng)脈壓開(kāi)始升高，＞35％時(shí)右房壓升高，肺血管床喪失＞50％時(shí)，可引起肺動(dòng)脈壓、肺血管阻力顯著增加，心臟指數(shù)降低和急性肺心病。反復(fù)肺栓塞產(chǎn)生持久性肺動(dòng)脈高壓和慢性肺心病。在原有心肺功能受損患者，肺栓塞的血液動(dòng)力學(xué)影響較通常患者遠(yuǎn)為突出。
五、臨床表現(xiàn)
1. 癥狀
肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無(wú)癥狀到突然死亡。常見(jiàn)的癥狀為
1.1 呼吸困難和胸痛：發(fā)生率均達(dá)80％以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致，突然發(fā)生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞。
1.2 咯血：慢性肺梗塞可有咯血。
1.3 焦慮：可能為疼痛或低氧血癥所致。
1.4 暈厥：常是肺梗塞的征兆。由于右心室擴(kuò)大、室間隔左移使左心功能受損、心排出量下降所致。
2. 體征
2.1 常見(jiàn)的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。
2.2 循環(huán)系統(tǒng)體征有心動(dòng)過(guò)速，P2亢進(jìn)及休克或急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)。
2.3 發(fā)熱：約40％患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。
六、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查
1．一般項(xiàng)目：WBC增高，但一般少于15×109/L；ESR加快；血清LDH、CPK、AST、FDP升高。血D-二聚體升高，敏感性高（92%～100%)，特異性低，若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE。一些新的D-二聚體檢測(cè)方法提高了敏感性，降低了假陰性率的發(fā)生。
2．動(dòng)脈血?dú)夥治觯荷硭狼辉龃螅顾狼粴?潮氣量比值（VD/VT)增高，大于40%提示肺栓塞可能。肺血管床堵塞15%以上即可出現(xiàn)低氧血癥，低碳酸血癥，PA-aO2增寬，對(duì)PTE的診斷具有高度的提示價(jià)值。
3．心電圖：ECG 改變可作為診斷的參考依據(jù)，尤其是出現(xiàn)比較有意義的SⅠQⅡTⅢ型（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波變深，ST段壓低；Ⅱ?qū)?lián)Q波顯著及T波倒置)改變，無(wú)其他原因解釋的竇性心動(dòng)過(guò)速，QRS電軸右偏，完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，低電壓，假性心肌梗死圖型，肺型P波，心律失常等更應(yīng)引起初診醫(yī)師的重視。
4．X線胸片：
4.1肺動(dòng)脈阻塞征：區(qū)域性肺紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加；
4.2 肺動(dòng)脈高壓征及右心室擴(kuò)大征：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾�，肺�?dòng)脈段膨隆及右心室擴(kuò)大；
4.3 肺組織繼發(fā)改變：顯示斑片狀浸潤(rùn)、肺不張或膨隆不全、尖端指向肺門(mén)的楔型陰影，尤其是以胸膜為基底凸面朝向肺門(mén)的圓形致密陰影（Hamptom駝峰)；肺不張側(cè)見(jiàn)膈肌抬高、有時(shí)合并胸腔積液。
5．核素肺通氣/灌注掃描：是診斷肺栓塞最敏感的無(wú)創(chuàng)性方法，特異性雖低，但有典型的多發(fā)性、節(jié)段性或楔形灌注缺損而通氣正常或增加，結(jié)合臨床，診斷即可成立。
6．肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞最特異的方法，適用于臨床和核素掃描可疑以及需要手術(shù)治療的病例。表現(xiàn)為血管腔充盈缺損、動(dòng)脈截?cái)嗷颉凹糁φ鳌�。造影不能顯示≤2mm直徑小血管，因此多發(fā)性小栓塞常易漏診。
7．磁共振：為肺栓塞診斷的有用的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)，較大栓塞時(shí)可見(jiàn)明顯的肺動(dòng)脈充塞缺損。（圖1～6)
圖1 左下肺栓塞的X線征象
左下肺浸潤(rùn)影（后前位片)
圖2 左下肺栓塞的X線征象
近胸膜面基底增寬（Hamptom駝峰)（左側(cè)位片)
圖3 左下肺栓塞的核素掃描
通氣掃描無(wú)明顯異常
圖4 左下肺栓塞的核素掃描
左下肺灌注掃描放射性稀疏
（二者不相匹配，提示肺栓塞)
圖5 左下肺栓塞的MRI影像
箭頭指處示肺動(dòng)脈充盈缺損
圖6 左下肺栓塞的MRI影像
MRI橫斷面象、示左下大片實(shí)質(zhì)影中信號(hào)減低區(qū)域，提示梗塞
七、診斷方案和策略
約20％～30％患者未及時(shí)或未能獲診斷和治療而死亡，若能及時(shí)診斷和給予抗凝治療，病死率可望降至8％，故早期診斷十分重要。
（一)根據(jù)臨床情況疑診PTE
1.從臨床表現(xiàn)識(shí)別可疑的PTE患者：在高危病例出現(xiàn)難以解釋的突發(fā)性呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯血或頭暈、暈厥等癥狀，尤其是伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等應(yīng)考慮到PTE的可能；如果出現(xiàn)虛脫/低血壓，不能解釋的低氧血癥、頸靜脈怒張、右心奔馬律等，應(yīng)高度懷疑大面積PTE，此時(shí)需要進(jìn)行相關(guān)檢查。
2.利用常規(guī)檢查對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步篩查：如發(fā)現(xiàn)以上臨床癥狀、體征，特別是高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，并結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治�、心電圖、胸部X線平片等檢查進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。血漿D—二聚體對(duì)急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值。
�。ǘ�)對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)一步檢查以明確PTE診斷
核素肺通氣/灌注掃描是PTE重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。螺旋CT和電子束CT肺動(dòng)脈造影（CTPA)能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一。磁共振成像（MRI)對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，適用于造影劑過(guò)敏的患者。肺動(dòng)脈造影為PTE診斷的經(jīng)典與參比方法。但其為一種有創(chuàng)性檢查技術(shù)，有致命性或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。在急診情況下，一旦高度疑診PTE即應(yīng)進(jìn)行急診影像學(xué)檢查。急診影像學(xué)檢查對(duì)于危及生命的可疑PTE患者意義重大，最近英國(guó)胸科協(xié)會(huì)（BTS)提出“每一個(gè)急救中心應(yīng)制定一個(gè)策略，為有生命危險(xiǎn)的PTE患者安排急診檢查”，這一payment-defi.com/yaoshi/點(diǎn)對(duì)大多數(shù)醫(yī)院而言是可以做到的。
1.床旁經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查：由于其無(wú)創(chuàng)傷性，簡(jiǎn)便易行、可隨時(shí)在床邊進(jìn)行，可為急性PTE的診斷提供重要依據(jù)。心臟超聲可以直接顯示肺動(dòng)脈主干及其左右分支的栓塞，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察左、右心室功能和估測(cè)肺動(dòng)脈壓力。如果右房/右室的明顯擴(kuò)大，伴室間隔運(yùn)動(dòng)異常及腔靜脈擴(kuò)張淤血，提示存在明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變。超聲心動(dòng)圖如果出現(xiàn)典型的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常表現(xiàn)往往提示急性心肌梗死，具有重要的鑒別診斷意義。外周血管超聲檢查可探測(cè)到較大的下肢深靜脈血栓，在懷疑PTE的患者中以下肢超聲檢查作為臨床DVT的最初檢查，可以減少對(duì)肺部影像學(xué)檢查的需要。因此，床旁超聲檢查是急診情況下最重要、最實(shí)用的診斷和協(xié)助進(jìn)行治療決策的工具。
2.肺核素顯像僅能在少數(shù)患者中確診或排除PTE，正常的肺核素顯像結(jié)果能否排除PTE還沒(méi)想到普遍認(rèn)可。反之，通常認(rèn)為高度可能性的肺核素顯像結(jié)果可以診斷PTE。國(guó)外一項(xiàng)資料顯示，許多醫(yī)院在很多情況下不能及時(shí)完成并報(bào)告結(jié)果，甚至有很多單位沒(méi)有急診服務(wù)，限制了在急診領(lǐng)域的應(yīng)用。傳統(tǒng)的肺動(dòng)脈造影一直被認(rèn)為是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，但并非所經(jīng)驗(yàn)有限再加上臨床醫(yī)師認(rèn)為它是一項(xiàng)有創(chuàng)的檢查等原因，限制了肺動(dòng)脈造影的推廣應(yīng)用。
3.CTPA的出現(xiàn)帶來(lái)了一次診斷技術(shù)上的革命，它作為一種輔助檢查手段已日益替代其他影像學(xué)檢查，并且在一些醫(yī)院可以安排急診檢查。CTPA能準(zhǔn)確地顯示近端血栓和急性右心室擴(kuò)張，偶爾還能顯示室間隔移位。通過(guò)CTPA還可以做定量分析，分析結(jié)果與臨床嚴(yán)重程度有很好的相關(guān)性。CTPA能直接顯示血管內(nèi)血栓，同時(shí)還可以顯示繼發(fā)效應(yīng)，例如楔形陰影或特征性右心室改變。多層掃描在進(jìn)行CTPA的同時(shí)還可以行選擇性下肢靜脈顯像。CTPA被推薦為首選的肺部影像學(xué)檢查，高質(zhì)量CTPA檢查陰性的患者不需要做針對(duì)PTE的進(jìn)一步檢查或治療。
�。ㄈ�)尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素
對(duì)某一病例只要疑診PTE，即應(yīng)明確是否并存DVT，檢查手段包括超聲技術(shù)、放射性核素或X線靜脈造影、CT靜脈造影（CTV)、MRI靜脈造影（MRV)、肢體阻抗容積圖（IPG)、等，其中靜脈造影是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)對(duì)某些患者應(yīng)進(jìn)行易栓癥的相關(guān)檢查。對(duì)原因不明的PTE患者應(yīng)進(jìn)行隱源性腫瘤的排查。
（四) PTE的臨床分型
1．急性血栓栓塞癥
①大面積PTE（massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。
②非大面積PTE（ non—massive PTE)：不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)的PTE。此型患者中，一部分人臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)，有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱，歸為次大面積PTE（ submassive PTE)亞型。
2．慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓：存在呈慢性、進(jìn)行性病程經(jīng)過(guò)的肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)表現(xiàn)，后期出現(xiàn)右心衰竭；影像學(xué)檢查證實(shí)肺動(dòng)脈阻塞，并經(jīng)常呈多部位、廣泛阻塞；右心導(dǎo)管檢查示靜息肺動(dòng)脈平均壓>20mmHg，活動(dòng)后肺動(dòng)脈平均壓>30mmHg，超聲波檢查示右心室壁增厚，符合慢性肺原性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)。
八、鑒別診斷
肺栓塞易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢阻肺、肺腫瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、膽囊炎、胰腺炎等多種疾病相混淆，需仔細(xì)鑒別。
九、治療方案及原則
(一)一般處理與呼吸循環(huán)支持治療
對(duì)高度疑診或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?/p>
絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力；
適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳及舒張支氣管等相應(yīng)的對(duì)癥治療。
采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以糾正低氧血癥。
對(duì)于出現(xiàn)右心功能不全但血壓正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。
對(duì)于液體負(fù)荷療法需持審慎態(tài)度，一般所予負(fù)荷量限于500ml之內(nèi)。
(二)特異性方法：包括溶栓、抗凝和手術(shù)治療，其處理程序如圖7。
圖7 肺栓塞治療
1.溶栓治療
適應(yīng)證：
主要適用于大面積PTE病例。
對(duì)于次大面積PTE，若無(wú)禁忌證可考慮溶栓，但存在爭(zhēng)議；
對(duì)于血壓和右心室運(yùn)動(dòng)功能均正常的病例，不推薦溶栓。
禁忌證：
溶栓治療的絕對(duì)禁忌證有活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。
相對(duì)禁忌證有：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中，10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)<100×109／L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。
對(duì)于致命性大面積PTE，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證。
溶栓藥物：
常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(r-PA)。
溶栓方案與劑量：
尿激酶：負(fù)荷量4 400IU／kg，靜注10分鐘，隨后以2 200IU／(kg·h)持續(xù)靜滴12小時(shí)；另可考慮2小時(shí)溶栓方案：按20 000IU／kg劑量，持續(xù)靜滴2小時(shí)。
鏈激酶：負(fù)荷量250 000IU，靜注30分鐘，隨后以100 000IU／h持續(xù)靜滴24小時(shí)。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過(guò)敏反應(yīng)。鏈激酶6個(gè)月內(nèi)不宜再次使用。
r-PA：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)。
注意事項(xiàng)：
溶栓治療宜高度個(gè)體化。
溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)。對(duì)有溶栓指征的病例宜盡早開(kāi)始溶栓。
溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。
溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，發(fā)生率約1％～2％，近半數(shù)死亡。用藥前應(yīng)充分評(píng)估出血的危險(xiǎn)性，必要時(shí)應(yīng)配血，做好輸血準(zhǔn)備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血監(jiān)測(cè)，避免反復(fù)穿刺血管。
當(dāng)使用尿激酶、鏈激酶溶栓時(shí)不強(qiáng)調(diào)同時(shí)使用肝素治療；但以r-PA溶栓時(shí)，則必須同 時(shí)應(yīng)用肝素治療。
溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2—4小時(shí)測(cè)定一次凝血酶原時(shí)間(盯)或活化部分凝血活酶時(shí)間 (APTT)，當(dāng)其水平降至正常值的2倍時(shí)，即應(yīng)開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。
溶栓后應(yīng)注意對(duì)臨床及相關(guān)輔助檢查情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)估溶栓療效。
2.抗凝治療
適應(yīng)證：
臨床疑診PTE時(shí)，即可使用肝素或低分子肝素進(jìn)行有效的抗凝治療。
禁忌證：
活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對(duì)于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對(duì)禁忌證。
抗凝血藥物：
主要有肝素、低分子肝素和華法林(warfarin)。一般認(rèn)為，抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足PTE或DVT的抗凝要求。
注意事項(xiàng)：
應(yīng)用肝素／低分子肝素前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)(含血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白)；注意是否存在抗凝的禁忌證。
抗凝方案、劑量與注意事項(xiàng)：
普通肝素的推薦用法：予3 000～5 000IU或按80IU／kg靜注，繼之以18IU／(kg·h)持續(xù)靜滴。在開(kāi)始治療后的最初24小時(shí)內(nèi)每4～6小時(shí)測(cè)定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，近快使APTT達(dá)到并維持于正常值的1．5～2．5倍。達(dá)穩(wěn)定治療水平后，改每天測(cè)定APTT 一次。肝素亦可用皮下注射方式給藥。一般先予靜注負(fù)荷量3 000～5 000IU，然后按3IU／kg劑量每12小時(shí)皮下注射一次。調(diào)節(jié)注射劑量，使注射后6～8小時(shí)的APTT達(dá)到治療水平。
因可能會(huì)引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)，在使用肝素的第3～5天必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。若較長(zhǎng)時(shí)間使用肝素，尚應(yīng)在第7、10天和14天復(fù)查。若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30％以上，或血小板計(jì)數(shù)<100×109／L，應(yīng)停用肝素。
低分子肝素(LMWH)的用法：
根據(jù)體重給藥，不需監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量，具體藥物和用法參考第三篇第十五章。
肝素或低分子肝素須至少應(yīng)用5天，直到臨床情況平穩(wěn)。對(duì)大面積PTE或髂股靜脈血栓，肝素須用至10天或更長(zhǎng)。
華法林：在肝素開(kāi)始應(yīng)用后的第1～3天加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為3．0～10mg。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素需至少重疊應(yīng)用4～5天，當(dāng)連續(xù)兩天測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)到2．5(2．0～3．0)時(shí)，或PT延長(zhǎng)至正常值的1．5～2．5倍時(shí)，方可停止使用肝素，單獨(dú)口服華法林治療。應(yīng)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量。
抗凝治療的持續(xù)時(shí)間因人而異。一般口服華法林的療程至少為3～6個(gè)月。部分病例的危險(xiǎn)因素短期可以消除，例如服雌激素或臨時(shí)制動(dòng)，療程可能為3個(gè)月即可；對(duì)于栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例．，需至少給予6個(gè)月的抗凝；對(duì)復(fù)發(fā)性VTE、并發(fā)肺心病或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者，抗凝治療的時(shí)間衛(wèi)生資格考試網(wǎng)應(yīng)更為延長(zhǎng)，達(dá)12個(gè)月或以上，甚至終生抗凝。
妊娠的前3個(gè)月和最后6周禁用華法林，可用肝素或低分子肝素治療。產(chǎn)后和哺乳期婦女可以服用華法林，育齡婦女服用華法林者需注意避孕。
華法林的主要并發(fā)癥是出血。華法林所致出血可以用維生素K拮抗。華法林有可能引起血管性紫癜，導(dǎo)致皮膚壞死，多發(fā)生于治療的前幾周。
3.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)
風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高，需要較高的技術(shù)條件，僅適用于經(jīng)積極的內(nèi)科治療無(wú)效的緊急情況，如致命性肺動(dòng)脈主干或主要分支堵塞的大面積PTE，或有溶栓禁忌證者。
4.肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓
用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓，同時(shí)還可進(jìn)行局部小劑量溶栓。適應(yīng)證為肺動(dòng)脈主干或主要分支的大面積PTE，并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無(wú)效；缺乏手術(shù)條件。
5.放置腔靜脈濾器
為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動(dòng)脈，可考慮放置下腔靜脈濾器。對(duì)于上肢DVT病例，還可應(yīng)用上腔靜脈濾器。置人濾器后如無(wú)禁忌證，宜長(zhǎng)期口服華法林抗凝，定期復(fù)查有無(wú)濾器上血栓形成。
6.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療
若阻塞部位處于手術(shù)可及的肺動(dòng)脈近端，可考慮行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)；口服華法林3．0～5．0mg／d，根據(jù)INR調(diào)整劑量，保持INR為2～3；反復(fù)下肢深靜脈血栓脫落者，可放置下腔靜脈濾器。
