第一軍醫(yī)大學教案首頁
| 單位及科室 | 第一軍醫(yī)大學南方醫(yī)院影像教研室 | 教師姓名 | 馬著彬 | 技術職務 | 副教授 | |||||
| 課程名稱 | 醫(yī)學影像學 | 教材版本 | 醫(yī)學影像學(人衛(wèi)版)張雪林，主編 | 授課方式 | 講大課 | |||||
| 授課內容 | 第9章第4節(jié) 骨、關節(jié)與軟組織損傷 | 學時 | 2 | |||||||
| 專業(yè)年級 | 臨床醫(yī)學專升本2004年級（220人) | 教學日期 | 2003 年 月 日 | |||||||
| 主要內容（按教學大綱要求) | 1、 骨折 2、 關節(jié)創(chuàng)傷 3、 椎間盤脫出 4、 韌帶和肌腱損傷 | |||||||||
| 教學目的 與 要 求 | 目的： 通過學習弄清骨關節(jié)及軟組織損傷的理論,掌握診斷要點,學會分析方法。 要求： 在普遍理解授課內容的基礎上,掌握常見損傷的診斷。 | |||||||||
| 重 點 難 點 | 重點：１、骨折和關節(jié)損傷的影像診斷。 ２、椎間盤突出的影像診斷。 難點：軟骨損傷及椎間盤損傷。 | |||||||||
| 主 要 教 學 媒 體 | 尸骨標本、CAI課件、示教片、板書 | |||||||||
| 主 要 外 語 詞 匯 | Fracture dislocation intervertebral disc herniation lumbar disc hernication injuries of ligament and tendon | |||||||||
| 有關本課題的新進展 | 1、 骨、關節(jié)及軟組織創(chuàng)傷采用ＣＴ、ＭＲＩ檢查的進展。 2、 椎間盤突出影像診斷和介入性治療的新進展。 | |||||||||
| 復習思考題 課堂測試題 | 1、 闡述骨折、脫位、椎間盤損傷的影像診斷。 2、 椎間盤突出的比較影像學及鑒別診斷。 3、 簡述韌帶和肌腱損傷臨床及影像學表現(xiàn)。 | |||||||||
| 教研室審查意見 | 經過試講，同意授課 醫(yī)學影像教研室 | |||||||||
| 備 注 |
教案內符號： 重點 -難點 新內容和進展 板書 | |||||||||
第一軍醫(yī)大學教案用紙
| 授 課 內 容 | 方法、手段、時間 |
| 骨關節(jié)及軟組織損傷課程設計
一、教學法：采用課程參與式和疾病中心式教學法.(一)講總論結束時布置骨、關節(jié)及軟組織損傷的預習內容,并在正課時間給以一定的閱讀時間.(二)講課時,只講重點內容,先出示所講骨傷的教學片,請同學們先認征、后診斷，然后,教師有針對性進行講解和總結。 二、教學手段：采用以骨、關節(jié)及軟組織損傷ＣＡＩ課件為主，輔以示教片和板書的教學手段進行講課，講椎間盤損傷時，應結合尸骨標本講解，增強同學們理解臨床和影像的關系。 三、時間分配：（一)骨折和脫位基本影像學表現(xiàn)１５分鐘。（二)椎間盤突出２０分鐘。（三)自學４０分鐘。（四)小結5分鐘。 第四節(jié) 骨關節(jié)及軟組織損傷
一、 骨折（Fracture) 定義：骨的完整性和連貫性的折裂或粉碎，稱骨折。 分類：創(chuàng)傷性骨折，疲勞性骨折，病理性骨折。 （一)創(chuàng)傷性骨折 １．原因：（１)直接暴力：摔倒、撞壓、火器傷等。（２)間接暴力：外力傳導，肌肉強烈收縮，產傷等。 ２．臨床表現(xiàn)：（１)癥狀：局部疼痛、腫脹、肢體短縮，局部變形和功能障礙。（２)體征：局部壓痛、骨擦音、軟組織撕裂，內臟損傷或外傷性休克。 ３．影像學表現(xiàn) （１)X線平片（簡稱平片) ①骨折基本X線表現(xiàn)：Ａ、骨折線（透明線，致密線，骨皮質和骨小梁皺折，骨骺分離)。Ｂ、骨碎片。Ｃ、骨變形。Ｄ、軟組織腫脹。 ②骨折形狀：橫形，縱形，斜形，螺旋形，粉碎形，Ｔ形，嵌入和凹陷形等。 ③分類：Ａ、完全性，不完性。Ｂ、開放性，閉合性。 ④骨折移位：敘述移位癥注意 Ａ、固定近段敘述無段移位情況Ｂ、角尖所指方向為成角方向 Ｃ、成角大小應是遠側斷段中軸線偏離近側中軸線延長線的角度。Ｄ、移位種類有橫、縱、成角和旋轉移位。 ⑤對位對線：Ａ、斷端接觸稱對位，2/3以上才符合要求。Ｂ、斷段中軸線對連，稱對線。 ⑥復位：Ａ、解剖復位（對位對線好的復位)Ｂ、功能復位（對線好，對位稍差)。 ⑦骨折愈合：Ａ、纖維性骨痂（軟組織明顯腫脹，折端模糊，固定脆弱)。Ｂ、骨性骨痂（折端周圍骨膜增生，頂端斑片狀密影。鄰近骨質疏松)。Ｃ、骨折愈合（折端骨痂連接，折線消失，固定堅實，軟組織腫脹消失。重塑形而痊愈。 （２)ＣＴ表現(xiàn) ①ＣＴ檢查優(yōu)缺點：與平片比較有如下優(yōu)點。Ａ、ＣＴ易發(fā)現(xiàn)隱匿骨折。Ｂ、可精確顯示骨折及移位。Ｃ、利于顯示結構復雜部位的骨折。Ｄ、三維成像可直觀、全面顯示骨折。缺點如下。Ａ、骨折線與掃描平面平行，可漏掉骨折。Ｂ、不易觀察骨折全貌。 ②骨折ＣＴ表現(xiàn)：與Ｘ線平片相同。 （３)ＭＲＩ表現(xiàn) ①ＭＲＩ優(yōu)缺點：顯示骨折線不如ＣＴ，但顯示折端及周圍的出血、水腫、軟組織和鄰近組織臟器損傷優(yōu)于ＣＴ。 ②骨折線表現(xiàn)：一般Ｔ１ＷＩ呈低信號，Ｔ２ＷＩ呈高信號。 ③骨挫傷：系骨小梁斷裂及骨髓水腫、出血，Ｔ１ＷＩ呈邊緣模糊低信號，Ｔ２ＷＩ呈高信號。多局限于干骺端、向骨干伸入�？勺杂�，隨訪可見異常信號消失。 （二)骨骺骨折 １、臨床：骨骺骨折（epiphyseal fracture)又稱骨骺分離。是骨骺的創(chuàng)傷，常伴干骺端斷裂。約３０％骨骺損傷繼發(fā)肢體短縮或成角畸形等。 ２、影像學表現(xiàn) ●Ｘ線與ＣＴ：骨骺線增寬，骨骺與干骺端對位異常，有時伴干骺端撕脫，折片呈板狀或三角形。ＣＴ顯示結構復雜部位的骨骺損傷好。 ●ＭＲＩ：（１)ＭＲＩ顯示軟骨及軟組織更精確，故平片正常而臨床懷疑損傷，應做ＭＲＩ檢查。 （２)Ｔ２ＷＩ骺板表現(xiàn)為高信號，與周圍低信號骨質對比良好。骺板急性斷裂呈局限性線狀低信號。 （３)干骺端及二次骨化中心骨折，Ｔ１ＷＩ呈線狀低信號，Ｔ２ＷＩ呈高信號。 （三)疲勞骨折 １、定義：連續(xù)、反復、多次輕微損傷形成的骨折，，稱疲勞骨折（fatigue fracture)或應力骨折。常見原因有長期負重、行軍、跳躍或運動員起步過猛等。是部隊常見病。 ２、臨床：（１)好發(fā)于戰(zhàn)士，運動員，舞蹈演員或其它勞動者。 （２)好發(fā)于跖趾骨（行軍)脛腓骨（或舞蹈)，肋骨（過度疲勞的鏟土者)等。（３)起病慢，逐漸加重的疼痛，功能障礙。體檢有包塊，壓痛等。 ３、影像學表現(xiàn) （１)Ｘ線：折后３－４周見骨折線呈橫行、光滑，大的管狀骨折線常發(fā)生于一側皮質，不貫穿骨干。折線周圍常有骨膜反應，皮質增厚，髓腔硬化。 （２)ＣＴ：較平片易于發(fā)現(xiàn)骨折線。 （四)病理性骨折 １、定義：病變造成正常骨結構破壞或全身性骨疾患使正常骨支持力喪失而發(fā)生骨折，稱病理性骨折（pathologicwww.med126.comal fracture)。 ２、臨床：常見的骨病變如腫瘤及瘤樣病損，炎癥、物理損傷和老年性骨質疏松等。一般有輕微外傷史。局部疼痛、腫脹和畸形等。 ３、影像學表現(xiàn)payment-defi.com/Article/ （１)Ｘ線：原發(fā)性病變表現(xiàn)加上骨折表現(xiàn)。 （２)ＣＴ和ＭＲＩ：顯示骨病變較平片敏感。 （五)常見骨折 １、柯雷骨折（Colles fracture)：橈骨遠端２－３ｃｍ以內骨折，遠側斷段向背側移位、向掌側成角，常伴尺骨莖突骨折和下尺橈關節(jié)分離。兒童常為骨骺分離。 ２、肱骨髁上骨折：折線位于髁上，好發(fā)于３－１０歲。骨折分伸型（遠側向掌側傾斜成角)和屈曲型（遠側斷段向背側傾斜成角。) 二、 關節(jié)創(chuàng)傷 （一)關節(jié)脫位（Dislocation of joint) （１)臨床：①常見于表壯年及老年。②分前脫位和后脫位，前脫位又分盂下、喙突下和鎖骨下脫位，前下脫位占９５％。③癥狀有方肩，Dugas陽性。 （２)影像學表現(xiàn) ●Ｘ線：肩關節(jié)骨端對位失常，常伴肱骨大結節(jié)撕脫。 ●ＣＴ：易分清前或后脫位，易查出并發(fā)的骨折。 （１)臨床：常為間接外力所致，多為后脫位，常并發(fā)骨折和神經、血管損傷。 （２)Ｘ線及ＣＴ：肘關節(jié)骨端對位失常。 （１)臨床：分前、后和中心性脫位，以后脫位多見。 （２)Ｘ線及ＣＴ：髖關節(jié)骨端對位失常。髖臼粉碎性骨折常引起中心性脫位。CT易發(fā)現(xiàn)骨折片。 （二)關節(jié)內軟骨損傷 １、臨床：關節(jié)骨端的骨折常引起軟骨損傷和斷裂。 ２、影像學表現(xiàn) ●Ｘ線和ＣＴ：可發(fā)現(xiàn)骨折線波及骨性關節(jié)面，此時應考慮關節(jié)軟骨損傷。 ●ＭＲＩ：低信號的關節(jié)軟骨中斷，該處呈高信號，甚至關節(jié)軟骨和骨性關節(jié)面呈階梯狀。受損軟骨下骨髓腔內可見局部水腫、出血。有時可發(fā)現(xiàn)軟骨撕脫。 三、 椎間盤突出（Intervertebral disc herniation) （一)定義：髓核通過破裂的纖維環(huán)向外突出。 （二)病因：１、內因（退變)。２、外因（急、慢性創(chuàng)傷) （三)病理：纖維環(huán)前厚后薄，后中央有后縱韌帶加強，故突出常為側后型，也可產生后中央、遠外側、前側和椎體內突出，后者引起椎體缺損，稱Schmorl結節(jié)。 （四)臨床 １、發(fā)病：好發(fā)于男性，３０－５０歲，腰椎常見，約占９０％。 ２、癥狀：腰腿痛及脊髓壓迫等。 ３、體征：直腿抬高試驗陽性，反射及感覺異常。 （五)影像學表現(xiàn) ●Ｘ線：平片的診斷準確性不如ＣＴ和ＭＲＩ，但脊髓造影可與之媲美。具有以下表現(xiàn)。 １、椎間隙異常：變窄，椎間隙寬度不對稱。 ２、椎體后緣骨質增生：表現(xiàn)為骨贅，骨唇或骨橋。 ３、脊柱曲度異常：側彎、平腰或后凸。 ４、游離骨塊：椎管內有鈣化或骨化小體。具有特征性。 ５、Schmorl結節(jié)：椎體下或（和)下緣局限性缺損，邊緣硬化。 ６、脊髓造影：椎間隙平面硬膜囊前或（和)外側壓跡＞３ｍｍ。 ●ＣＴ表現(xiàn) １、直接征象 （１)椎間盤局限性后突 （２)突出椎間盤鈣化 （３)Schmorl結節(jié) ２、間接征象 （１)硬膜囊外脂肪或（和)硬膜囊的前或（和)外側受壓、移位或消失。 （２)側隱窩變窄，神經根受壓移位或湮沒。 （３)ＣＴＭ（ＣＴ脊髓造影)顯示上述征象更好。 ●ＭＲＩ表現(xiàn) １、突出間盤在橫斷面與矢狀面呈半球形或舌狀向后或（和)外側伸出，信號強度與主體部分一致。 ２、ＣＴ顯示的其它征象，ＭＲＩ均能顯示。但能更清楚顯示（１)髓核游離（２)脊髓或神經根受壓。受壓脊髓水腫或缺血呈等或長Ｔ１、長Ｔ２信號。 （六)診斷、比較影像學及鑒別診斷 １、影像表現(xiàn)結合典型臨床表現(xiàn)一般可確診。 ２、ＣＴ、ＭＲＩ及脊髓造影準確性及特異性均較好。 ３、本病應和神經根聯(lián)合及根鞘囊腫，椎管內腫瘤和硬膜外纖維化鑒別。 四、 韌帶和肌腱損傷（Injuries of ligament and tendon) （一)病理：１、韌帶和肌腱損傷分完全撕裂和不完全撕裂。２、如撕裂發(fā)生在附著部，常伴撕脫骨折。撕脫修復的斑痕越廣，耐力強度越小。 （二)臨床：韌帶損傷處局部腫脹、疼痛、關節(jié)治動受限和關節(jié)不穩(wěn)。肌腱損傷表現(xiàn)為功能異常，如伸指肌腱斷裂則不能伸指等。 （三)影像學表現(xiàn) ●Ｘ線：不完全撕裂無異常表現(xiàn)。完全撕裂應行應力攝影，以便傷側和正常側對比，傷側關節(jié)出現(xiàn)過度活動。 ●ＭＲＩ：１、正常韌帶、肌腱在Ｔ１和Ｔ２均呈低信號。２、不完全撕裂，Ｔ２ＷＩ在低信號韌帶中出現(xiàn)散在高信號，外形增粗，邊緣不規(guī)則。完全撕裂則見斷端分離，斷端周圍出現(xiàn)水腫或（和)出血信號。
小 結 一、骨折和脫位是平時和戰(zhàn)時常見病，是重點而不是難點。因此對基本Ｘ線表現(xiàn)應講透，當堂課記住，要求能獨立做出正確診斷。 二、椎間盤突出也極常見，重點要講清ＣＴ和ＭＲＩ表現(xiàn)，同時它也是難點，應密切結合ＣＡＩ課件和示教片講透，采用先同學認征，后教師總結的疾病中心教學法。應總結出ＣＴ和ＭＲＩ的診斷要點。 三、韌帶和肌腱損傷不是重點，檢查方法以ＭＲＩ為好。 復 習 題 見教案首頁 參 考 書 吳恩惠，主編。醫(yī)學影像診斷學。北京：人民衛(wèi)生出版社，２００１，２９２－３０６，４３６－４３８
預 習 骨、關節(jié)及軟組織感染 | 多媒體20分鐘 討論式閱片10分鐘 小結5分鐘。 多媒體10分鐘 討論式閱片10分鐘 小結5分鐘。 骨、關節(jié)及軟組織損傷是常見病。是課程內容重點，但不是難點。在同學們預習和課堂自習的基礎上，采用疾病中心教學法講解，，一定能達到會達到教學目的，會正確診斷常見病。講課中必需密切結合臨床經驗，提高學習興趣，增加對學習內容的理解，注意加強愛護病人的教育。 多媒體10分鐘 討論式閱片10分鐘 小結5分鐘。 |
