護理管理學-電子教材:第七章 護理質量管理

第七章　護理質量管理

  nursing quality administration

【教學目標】

識記

　　1.敘述質量、護理質量、全面質量管理、持續(xù)性質量改進的基本概念。

　　2.正確敘述護理質量標準制訂的指導思想。

3.正確敘述護理質量結構。

4.ISO9000族標準的特點.。

理解

　　1.列出護理質量標準的指標及其計算公式。

　　2.討論護理質量管理的目標、特點及意義。

　　3.解釋護理質量管理基本方法及常用工具。

4.敘述護理質量評定的內容。

5.理解ISO9000族標準八項質量管理原則在護理中的應用。

應用

　　1.結合你的工作實踐論述如何進行護理質量管理？

醫(yī)療護理服務質量是反映醫(yī)院技術水平、整體管理水平和服務水平的聚焦點。護理質量是護理管理的核心，面對中國加入世界貿易組織的挑戰(zhàn)，面對醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，面對病人及其家屬（作為醫(yī)院所提供醫(yī)療保健服務的顧客)對護理服務和護理技術的質量提出越來越高的要求，為病人提供全面的、整體的、高質量的服務，滿足他們的明確的和隱含的需要已成為護理質量管理的第一要務，這已是國內外醫(yī)院管理工作者的共識。

第一節(jié)　護理質量管理的概念、特點及意義

一、質量管理

（一)質量的概念　　質量（Quality)一詞來自拉丁文，即本性的意思。但對不同的對象來說，質量的含義有所不同：以天然物質為對象的物理質量，是指“度量物體慣性大小的物理量”或“物體中所含物質的量”。新產品（商品)和社會服務為對象的質量概念屬于管理領域的質量概念，這種質量叫做品質，醫(yī)療護理質量、醫(yī)院工作質量、醫(yī)院的整體質量等，均屬于這種質量概念。

　　國際標準化組織（International organization for standardization, ISO)ISO9000族標準2000版質量定義為：質量是產品、體系或過程的一組固有特性，是滿足顧客和其他相關方面要求的能力。這里的產品指硬件、軟件、流程性材料及服務4個類別，包括有形和無形的，醫(yī)療服務是無形產品。“標準”強調不僅滿足顧客（病人)的要求，還要滿足法律和法規(guī)的要求，不僅是顧客說明的需要，還有實際存在的或潛在的不易標準表達的未被說明的隱性需要。

　　產品可以是有形的，也可以是無形的，或是它們的組合。服務質量是指滿足服務對象需要能力特性的總和。服務（Service)是指滿足顧客需要的活動，即供方和顧客（服務對象)之間接觸的活動，以及供方內部活動所產生的結果。工作質量是與產品質量或服務質量有關的工作，對于產品、服務質量的保證程度；產品、服務質量取決于工作質量，它是每個單位各方面、各環(huán)境工作質量的綜合反映；所以工作質量一般稱之為環(huán)節(jié)質量。

（二)全面質量管理   20世紀50年代末期，美國質量管理協(xié)會的朱蘭（J•M•Juran)認為,質量管理不僅是技術專家和質量管理專家的事；也不能只靠數(shù)理統(tǒng)計方法而忽視其他管理方法，必須重視人的因素，人人關心質量，各部門圍繞著質量活動。他的主張成為全面質量管理思想的先導。全面質量管理（Total quality management, TQM)是由以W•愛德華茲•戴明（W•Edwards Deming)（美國人)為代表的一些質量管理專家掀起的一場質量革命，如今質量管理已發(fā)展成具有國際性的一項管理工作，跨越了國界。1947年成立的國際標準化組織做了大量工作，成立了“質量管理和質量保證技術委員會”，在全世界推進全面質量管理，制定了覆蓋各行業(yè)（包括醫(yī)院)的質量管理標準。

1.全面質量管理的含義 全面質量管理是一種由顧客的需要和期望payment-defi.com/jianyan/驅動的管理哲學。其目標是建立組織對持續(xù)改進的承諾。

　“顧客”一詞的含義包括每一個與組織的產品和服務打交道的人，無論是內部的還是外部的。例如醫(yī)院的外部顧客主要是病人；內部顧客是指為其服務的下一個部門或崗位的人員。例如供應室的顧客即為臨床各科領取的人員；手術室為施行手術服務，醫(yī)生則是手術室的顧客；治療班護士為責任護士靜脈輸液做準備工作，責任護士即為顧客等等。上一個部門、崗位或程序為下一個部門崗位或程序提供服務并與之發(fā)生相互作用。

　全面質量管理的含義見表7－1所示。

表7－1全面質量管理的含義

　全面質量管理的基本理論和指導思想是把質量管理看成一個完整的系統(tǒng)，將整個管理過程和全體人員的全部活動均納入提高質量的軌道，以向顧客提供滿意的產品和服務為目的，以組織中的各部門和全體人員為主體，以數(shù)理統(tǒng)計方法為基本手段，充分發(fā)揮專業(yè)技術和科學管理的作用，保證和提高質量。它使質量管理從單一角度轉變?yōu)槎嘟嵌龋�成為全員參加的全過程的、全方位的質量管理，使質量管理從總體控制和深化程度上均達到了新水平。

  2.持續(xù)性質量改進  持續(xù)性質量改進（ContinuousQuality Improvement, CQI)是全面質量管理的重要組成部分，其本質是持續(xù)的、漸進的變革。它是在質量控制（quality control，QC)和質量保證（quality assurance ，QA)基礎上發(fā)展起來的。其包含：績效的管理與維持—質量控制是為發(fā)現(xiàn)不足而進行的監(jiān)督。績效的評核與維持—質量保證是確保所有工作與既定標準一致。績效的發(fā)展—持續(xù)發(fā)展改進是群組中所有成員為尋求更高標準而進行改革的正確實踐。在標準之上尋求更大的改進。

　戴明博士1986年推出了14項質量管理要點，涵蓋了持續(xù)性質量改進的重要概念。在這些概念里，強調了顧客的需要（應以誠信來長期的維系主顧關系)，而不應以金錢來論定績效；強調了全員參與和力爭形成一種文化，通過教育和訓練，幫助職工掌握解決問題、參與磋商、統(tǒng)計分析和團隊建設等技能；強調工作指標是動態(tài)的持續(xù)性提高的（“絕對不要對自己的產品質量自鳴得意”)；強調質量是制造出來的，“不要再依賴核檢提高質量”；強調對員工尊重、引導、激勵、授權，而不是監(jiān)督與控制等；是對質量持續(xù)、漸進的提高、改進過程�？梢圆捎贸掷m(xù)、漸進的變革基本步驟開展CQI，推行全面質量管理。

 （1) 持續(xù)性質量改進的特點 ①以服務對象為中心，即圍繞為病人及家屬服務的全過程進行的質量評估和改進活動；②把測量標準作為最低起點，提倡超越目前的觀點，要持續(xù)不斷改進，對質量進行全面管理；③通過層層領導授權，盡可能使全體人員充分發(fā)揮潛能，提高質量；④注重預防而非監(jiān)督。在計劃實施的各個階段，預防差錯的發(fā)生，而不是監(jiān)督問題的出現(xiàn)；⑤質量改進是循環(huán)的、持續(xù)向上的、永不停止的過程，是建立在新的基礎上的突破。

�。�2)持續(xù)性質量改進的要素是 ①質量的根本是滿足病人和服務對象的期望，應圍繞病人護理與服務的流程及時組織和開展改進活動；②改進要重視過程與功能和系統(tǒng)，而不是某個人的行為。制定護理質量監(jiān)督與評價標準不僅要緊密圍繞著病人的治療與護理各個環(huán)節(jié)的不同需要，同時還要重視每個環(huán)節(jié)的護理工作過程和結果的監(jiān)控；③在質量管理中采取領導層層授權，使護士努力參與質量管理，在領導者與下屬之間建立信任關系，激發(fā)群眾積極性、主動性和創(chuàng)造性，自覺地參與質量改進工作，不斷提高工作質量，尋求更完美的工作方式和標準；④決策必須基于實施和數(shù)據(jù)（信息量化)。準確實施CQI，采集信息要科學、真實、準確，為決策工作提供可靠的證據(jù)。群眾質量管理小組要不斷采集對護理質量影響大、易發(fā)生的問題，并確定其重要方面和優(yōu)先順序，明確指征，采取行動，使護理質量管理水平得到不斷的提高。

（3)持續(xù)性質量改進做法是①領導授權和群眾參與管理：為保證以病人為中心的整體護理質量，充分調動與發(fā)揮各級護理人員積極性，使護理人員能自覺地實施以病人為中心的整體護理。首先在整體護理模式病房成立由2~3名護士組成、領導者參與指導的群眾性質量管理小組。選拔具有護理工作經(jīng)驗、掌握本專科理論知識和操作標準、工作責任心強、愿意協(xié)助護士長參與質量監(jiān)督與評價的人員參加群眾性質量管理小組。通過簽定工作責任書，使他們明確工作任務和職責，并獲得參與質量管理監(jiān)督與評價的權利；②確定標準：建立起基于病人需要的標準（界限值)。既要表示評價或與同事間討論的數(shù)字。如入院宣教90%為界限值。根據(jù)以病人為中心的護理模式的要求，圍繞整體護理的中心工作任務，針對護士對住院病人的全部護理活動作為質量監(jiān)督與評價的重點、并重新修訂質量標準；③收集和組織信息：設計監(jiān)督、評價重要護理環(huán)節(jié)的各payment-defi.com/yaoshi/種表格，準確收集、整理、分析信息；④及時評價與解決問題相結合：在收集信息的基礎上評價工作效果。評價要注意有無改進工作和解決問題的機會。在監(jiān)督與評價的過程中，不是懲治當事人，而是通過評價使整體護理水平持續(xù)改進。要客觀地檢查問題出現(xiàn)的可能原因。針對問題及形成原因采取措施加以解決；⑤對措施有效性的評價與反饋：在評價的基礎上繼續(xù)監(jiān)測采取措施后的改進情況，若表明措施未顯效，則重新檢查、討論，進一步采取改進行動。將持續(xù)改進質量的情況及時匯報給各級管理者，接受領導與監(jiān)督，形成上下結合的質量管理系統(tǒng)。

  二、護理質量

  （一) 護理質量的概念  護理質量集中反映在護理服務滿足服務對象規(guī)定的或潛在的要求的特征和特性方面，表現(xiàn)護理服務的優(yōu)劣程度。廣義的講，還包括工作效率，即以給定的勞動消耗取得更多的輸出。護理質量不是以物質形態(tài)反映其作用與效果的，而是集中地反映在護理服務的作用效果方面。它是通過護理服務的設計和工作實施過程中的作用、效果的取得，經(jīng)信息反饋形成的。它是衡量護理人員素質、護理領導管理水平、護理業(yè)務技術和工作效果的重要標志。傳統(tǒng)的護理質量概念，主要是指臨床護理質量，即執(zhí)行醫(yī)囑是否及時、準確；護理文件、表格填寫是否正確、清晰；生活護理是否周到、舒適、安全、整潔；有無因護理不當而給病人造成的痛苦的損害等。隨著以疾病為中心的生物醫(yī)學模式轉變?yōu)椤吧�物—心理—社會”醫(yī)學模式，護理質量的內涵在擴展，建立在現(xiàn)代護理觀基礎上的護理質量，進行全面的、整體的、高質量護理，應包括心理護理、健康教育、康復護理以及社區(qū)護理等方面。因此，醫(yī)院護理質量，是根據(jù)醫(yī)院任務和條件，適應社會經(jīng)濟文化水平，依據(jù)醫(yī)學和護理學原則，在向服務對象（病人及健康人、個體及群體)提供服務中，所達到的合理的滿意程度，包括已經(jīng)規(guī)定的和潛在的要求。

（二)護理質量管理的目標  在醫(yī)院形成以全面質量管理為基礎，以全面的、整體的、高質量護理為內容，以健全的質量保證體系為核心，以信息量化管理為手段的護理質量管理模式。護理質量管理目標將致力于提高病人的生命質量和生活質量，愛護病人的生命，關心病人的生活，尊重病人的人格，滿足病人的愿望，維護病人的權利，將成為護理質量的基本要求。

（三)護理質量管理的特點

 1.護理質量的廣泛性和綜合性。護理質量管理具有有效服務工作量、技術質量、心理護理質量、生活服務質量及環(huán)境管理、生活管理、協(xié)調管理等各類管理質量的綜合性，其質量管理的范圍是相當廣泛的。因此，不應使護理質量管理僅局限在臨床護理質量管理范圍內，更不應該僅是執(zhí)行醫(yī)囑的技術質量管理。在整個醫(yī)院服務質量管理中，幾乎處處都有護理質量問題，事事都離不開護理質量管理。這一特點，充分反映了護理質量管理在醫(yī)院服務質量管理方面的主體地位。

2.護理質量管理的協(xié)同性與獨立性。護理工作與各級醫(yī)師的診斷、治療、手術、搶救等醫(yī)療工作密不可分；同時與各醫(yī)技科室、后勤服務部門的的工作也有密切的聯(lián)系。大量的護理質量問題，都是從它與其他部門的協(xié)調服務和協(xié)同操作中表現(xiàn)出來。與各部門協(xié)同得好不好，是護理質量的主要表現(xiàn)。因此，護理質量管理必須加強協(xié)同質量管理。但是，護理質量不只是輔助性的質量問題，而有其相對獨立性，護理質量必須形成一個獨立的質量管理系統(tǒng)。

3.護理質量管理的程序性與聯(lián)系性。護理工作是整個醫(yī)院工作中的一個大的環(huán)節(jié)。在這個大環(huán)節(jié)中，又有若干工作。例如，手術病人的術前護理和術前準備工作是手術工作的一道工作程序。工作程序質量的管理特點就是在質量管理中承上啟下，其基本要求就是為確保每一道工作程序的質量進行質量把關。不論在護理部門各道護理工作程序之間或是護理部門與其他部門之間，都有工作程序質量的連續(xù)性，都必須加強連續(xù)的、全過程的質量管理。

（四)護理質量管理的意義 全世界關心的三大質量問題是安全、健康和環(huán)境。人的安全第一、生命質量第一，對“健康所系，生命相托”的護理工作，進行質量管理意義重大。護理質量是醫(yī)院整體醫(yī)療服務質量的重要組成部分，是衡量醫(yī)院服務質量的重要標志之一。它對醫(yī)院的服務質量、社會形象和經(jīng)濟效益等方面有著直接的影響，是醫(yī)院工作的一個重要環(huán)節(jié)。護理質量高低不僅取決于護理人員的素質和技術質量，更直接依賴護理管理的水平，尤其是護理質量管理的方法。科學有效、嚴謹完善的管理方法是保證護理質量的基礎，是提高護理質量的重要措施。在醫(yī)療競爭激烈的今天，護理質量管理者應不斷增強競爭意識，努力提供全面、整體、高質量的護理，滿足服務對象的身心各方面的要求。加強護理質量管理，建立科學的管理體系是護理工作現(xiàn)代化和適應醫(yī)學發(fā)展的需要。對促進護理學科發(fā)展和提高護理人員素質也具有深遠意義。

第二節(jié)　護理質量的標準

一、護理質量結構

  根據(jù)ISO質量定義，護理質量也是一種過程，并有一定的形成規(guī)律。護理服務質量的形成過程是由三個質量層次構成的，叫做“三級質量結構”：首先是由質量要素組合而成的護理服務基礎質量；其次是基礎質量的動態(tài)運作所形成的工作環(huán)節(jié)質量；最后是由各項工作環(huán)節(jié)質量綜合而成的結果，即護理服務終末質量。

   （一)護理服務的基礎質量  形成護理服務質量的基礎是質量要素及其組合的優(yōu)劣程度。護理服務質量有六個方面質量要求：人員；技術和功能；環(huán)境和設施空間；物質和設備；時間的掌握和利用；信息。

1.人員素質 從事護理工作人員的素質是決定護理服務質量的第一要素。它不僅指每個人員的個人素質，而且包括人員的組合，即符合質量要求的資歷、職稱結構、組織結構和人員編配。

2.護理技術和服務功能護理技術決定著護理服務功能和服務水平，是非常重要的基礎質量。

3.環(huán)境和設施空間是保證護理服務質量的重要物質條件。它直接影響醫(yī)療服務的功能性、安全性和舒適性。

4.護理設備和物資，隨著科學技術的發(fā)展，先進的醫(yī)療儀器、護理器械成為決定護理服務質量的重要因素。

5.時間的掌握和時間所謂時間要素，是指在護理服務過程中掌握和利用時間的及時性（快捷)、準時性（無時間誤差)和適時性（搶救、治療時機)。時間要素往往成為決定病人生命安危和健康的首要因素。

6.信息：此項基礎質量包括護理服務工作的固定信息，即護理工作制度、護理常規(guī)、操作規(guī)程和質量標準等，以及與護理服務有關的各種活動（信息)。

（二)工作環(huán)節(jié)質量 護理服務的全過程有一系列的工作環(huán)節(jié)，護理服務質量是在這些工作環(huán)節(jié)的動作中形成的。在“ISO”質量管理標準術語中，對工作環(huán)節(jié)運作的組合稱為“服務質量環(huán)”。醫(yī)院護理質量至少應由3個“服務質量環(huán)”構成全過程的工作環(huán)節(jié)質量：一是門、急診護理服務質量環(huán)；二是住院護理服務質量環(huán)；三是臨床服務支持系統(tǒng)服務質量環(huán)。

（三)護理終末質量 護理服務最終結局即護理終末質量，它是通過某種評價方法形成的質量指標體系，傳統(tǒng)的指標如：技術操作合格率、差錯發(fā)生率等。

二、制訂各項護理質量標準的指導思想

（一)堅持護理質量標準的科學性、先進性、合理性、實用性。標準應該是有利于提高護理質量，有利于提高醫(yī)院管理水平，有利于護理學科的發(fā)展，有利于護理人才隊伍的培養(yǎng)。

（二)從客觀實際出發(fā)，掌握醫(yī)院目前護理質量水平與國內外護理質量水平的差距，根據(jù)現(xiàn)有人員、技術、設備、物資、時間、任務等條件，定出質量標準和具體指標，并通過規(guī)章制度、技術操作規(guī)程、崗位責任、工作程序等形式反映出來，使護理人員便于學習貫徹，通過完成具體指標達到總的目標。

（三)貫徹預防為主的方針，在制定標準時要考慮到防患于未然。因為護理工作對象是病人，任何疏忽、失誤或處理不當，都會給病人造成不良或嚴重后果，所以在總結護理工作正反兩方面經(jīng)驗和教訓的基礎上，按照質量標準形成的規(guī)律制定標準和進行管理。

（四)要保持標準化工作的嚴肅性和相對穩(wěn)定性。在制定各項質量標準時要有科學的依據(jù)和群眾基礎，一經(jīng)審定，必須認真地執(zhí)行，凡強制性、指令性標準應真正成為質量管理法規(guī)；其他規(guī)范性標準，也應發(fā)揮其規(guī)范指導作用，因此，需要保持各項標準的相對穩(wěn)定性，不可朝令夕改。

（五)要進行量化管理。沒有數(shù)據(jù)就沒有質量的概念，因此在制定護理質量標準時，要盡量用數(shù)據(jù)來表達。在充分調查研究的基礎上，制定定性與定量標準。

 三、護理質量標準

  護理標準體系縱向可包括國際、國家、專業(yè)、地區(qū)和醫(yī)院不同層次的；橫向可分為業(yè)務技術標準和管理標準兩大部分。業(yè)務技術標準是對護理業(yè)務技術質量的保證，管理標準是護理管理人員的標準，可以保證業(yè)務技術的貫徹執(zhí)行。業(yè)務技術標準和管理標準又分別劃分為基礎條件標準、工作條件標準與質量檢查考評標準三部分。這三部分相互依存、互相制約，形成標準體系。

下面以1989年衛(wèi)生部頒發(fā)的《綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案)》中的護理標準為例介紹護理標準及指標體系。

醫(yī)院分級管理與醫(yī)院評審，是運用現(xiàn)代醫(yī)院管理理論，借鑒國際上的先進經(jīng)驗，建立和實行的一種醫(yī)院宏觀管理體制。根據(jù)醫(yī)院的不同功能、不同任務、不同規(guī)模和不同技術水平、設施條件、醫(yī)院服務質量以及科學管理水平等，將醫(yī)院分為不同級別和等次，對不同級別和等次的醫(yī)院實行不同的標準、要求不同的標準化管理和目標管理。并根據(jù)醫(yī)院分級管理標準，對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務質量進行院外評審制度。

我國醫(yī)院的分級與國際上三級醫(yī)院劃分方法一致，由基層向上，逐級稱為一級、二級、三級。各級醫(yī)院又分為甲、乙、丙三等，三級醫(yī)院增設特等，共三級十等。

《綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案)》中的護理管理標準，是評審各級醫(yī)院護理工作的依據(jù)，是以加強護理隊伍建設和提高基礎護理質量為重點的標準體系。應該指出，護理質量標準體系及包含的指標要求會隨醫(yī)院管理和護理專業(yè)水平的發(fā)展不斷修訂和完善，是不斷變化的。

（一)護理管理標準體系  護理管理標準體系由各級綜合醫(yī)院的基本標準和分等標準所構成。每部分含定性標準及定量標準。在評審中，各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局)又結合實際情況制訂相應具體的護理管理和護理質量標準及實施細則。

1.基本標準 護理管理標準體系中的基本標準包括五部分內容：

   （1)護理管理體系 含組織領導體制、所配備的護理管理干部數(shù)量及資格、護理人員編制的結構及比例等。

   （2)規(guī)章制度 含貫徹執(zhí)行1982年衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責有關護理工作的規(guī)定，結合醫(yī)院實際，認真制定和嚴格執(zhí)行相應的制度，包括護理人員職責；疾病護理常規(guī)和護理技術操作規(guī)程；各級護理人員繼續(xù)教育制度等，并要求認真執(zhí)行。

   （3)醫(yī)德醫(yī)風  即貫徹執(zhí)行綜合醫(yī)院分級管理標準中相應級別醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風建設的要求，結合護士素質，包括儀容儀表、言行規(guī)范；患者對護理工作、服務態(tài)度的滿意度達到的百分率要求。

   （4)質量管理 包括設有護理質量管理人員；有明確的質量管理目標和切實可行的達標措施；有質量標準和質控辦法，定期檢查、考核和評價；嚴格執(zhí)行消毒隔離及消毒滅菌效果監(jiān)測制度；有安全管理制度及措施，防止護理差錯、事故的發(fā)生。

   （5)護理單位管理 包括對病房、門診（注射室、換藥室)、急診室、手術室、供應室等管理應達到布局合理，清潔與污染物品嚴格區(qū)分放置，基本設備齊全、適用；環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全，工作有序。

2.分等標準   分等標準包括護理管理標準、護理技術水平及護理質量評價指標三部分。

（1)護理管理標準 包括有護理管理目標、年計劃目標達標率要求：設有護理工作年計劃、季安排、月重點及年工作總結；有護理人員培訓、進修計劃，年培訓率達標要求；有護理人員考核制度和技術檔案，年考核合格率要求；有護理質量考評制度，定期組織考評；有護理業(yè)務學習制度，條件具備的組織護理查房；有護理工作例會制度；有護理差錯、事故登記報告制度，定期分析討論；對護理資料進行登記、統(tǒng)計；三級醫(yī)院要求對資料的動態(tài)分析與評價，并達到信息計算機管理。

（2)技術水平 包括護理人員三基（基本知識、理論、技能)平均達標分數(shù)；掌握各種常見病、多發(fā)病的護理理論、護理常規(guī)，急救技術、搶救程序、搶救藥品和搶救儀器的使用有不同要求；掌握消毒滅菌知識、消毒隔離原則及技術操作；不同級別醫(yī)院分別承擔初、中、高等護理專業(yè)的臨床教學任務；二、三級醫(yī)院分別承擔下級醫(yī)院的護理業(yè)務指導、護理人員的進修、培訓和講學任務；開展護理科學研究工作、學術交流和發(fā)表論文、開展護理新業(yè)務、新技術的能力與數(shù)量要求，對不同級別醫(yī)院均應達到相應標準；二、三級醫(yī)院應能熟練掌握危、急、重癥監(jiān)護，達到與醫(yī)療水平相適應的護理�？萍夹g水平。

（3)護理質量評價指標 參考以下護理質量指標及計算方法。

   （二)護理質量指標及計算方法

  1.醫(yī)院分級管理中護理標準要求的質量指標共計十七項，各級醫(yī)院質量標準原則相同，指標要求有所差別。

例如五種護理表格書寫合格率，一級醫(yī)院≥85％，二級醫(yī)院≥90％，三級醫(yī)院≥95％。五種護理表格包括體溫單、交班本、醫(yī)囑本、醫(yī)囑單、特護記錄單，其標準是：①字跡端正、清晰、無錯別字、眉欄填齊、卷面清潔，內容可靠、及時；②護理記錄病情描述要點突出，簡明通順，層次分明，運用醫(yī)學術語；③體溫繪制點圓線直，不間斷、不漏項；④醫(yī)囑抄寫正確、及時，拉丁文或英文書寫規(guī)整，用藥劑量、時間、途徑準確，簽全名。

十七項護理質量標準中責任制護理開展病房數(shù)與陪護率對一級醫(yī)院不設具體規(guī)定指標。

十七項護理質量指標及計算方法如下（摘自《醫(yī)院分級管理文件匯編》)。見表7－2。

表7－2　護理質量指標及計算方法

注：指標項目所指合格標準分均為85分  

 2.整體護理質量評價標準   整體護理質量評價標準摘自中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部部軍用標準《醫(yī)院整體護理規(guī)范》（WSB45-2001)。

   （1)護理人員素質評價標準  ① 認真履行崗位職責，有良好的職業(yè)道德，遵守軍隊醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范，工作責任心強，服務態(tài)度好； ② 掌握基本護理理論，整體護理理論考試合格；③ 熟練掌握基礎護理和�？谱o理技能，基礎護理操作和�？谱o理技能考試合格； ④ 能有效的與病人進行交流和溝通，建立良好的護患關系；⑤能熟練運用護理程序對病人進行健康評估，搜集病人資料全面準確，護理體檢手法正確、熟練，能夠對病人進行健康教育、心理護理和康復指導 ；⑥ 護士長、責任組長、責任護士定期組織教學查房，并能指導下級護士工作。

  （2)病房管理評價標準 ①護理理念適合病區(qū)和病人的特殊性，能指導護士行為；② 排班合理，體現(xiàn)以病人為中心的原則，保證護士把主要精力用在為病人的有效服務上；③ 病房基本設施達到規(guī)范要求；④病房各項規(guī)章制度落實；⑤ 醫(yī)護協(xié)調好，團隊精神強；⑥ 各級護理人員按工作職能分出業(yè)務層次，工作范圍與職責明確。

（3)護理程序

  ①本班內完成新入院病人入院評估。入院評估客觀資料正確、完整，描述準確，與病人狀況符合率≥90％。其計算公式為：

  評估與病人狀況符合率（％)＝符合項目數(shù)／入院評估總項目數(shù)×100％

  ②護理診斷／問題正確，與病人狀況符合率≥90％。其計算公式為：

  護理診斷（問題)與病人狀況符合率（％)＝符合數(shù)／護理診斷（問題)總數(shù)×100％

  ③護理記錄簡明扼要，能動態(tài)反映病人的病情變化，記錄內容符合病人情況。

  ④護理措施落實率≥95％。其計算公式為：

  護理措施落實率（％)＝護理措施落實數(shù)／護理措施總數(shù)×100％

（4)健康教育

  ①健康教育覆蓋率≥95％。其計算公式為：

  健康教育覆蓋率（％)＝實際接受教育的人數(shù)／應接受教育的總人數(shù)×100％。

②健康教育知曉率≥80％。其計算公式為：

健康教育知曉率（％)＝能復述知識要點的病人（或家屬)數(shù)／抽檢總人數(shù)×100％

（5)護理效果

①病人對護理工作滿意度≥90％。采用護理工作滿意問卷調查表，定期按一定比例請住院病人填寫問卷，或為出院病人發(fā)放問卷。其計算公式為：

病人對護理工作滿意度（％)＝評價滿意得分之和／問卷應答人數(shù)×100％

②病人在住院期間基本生活需要得到滿足。

a、基礎護理合格率≥95％。其計算公式為：

基礎護理合格率（％)＝檢查合格項目數(shù)／檢查總項目數(shù)×100％

b、重癥病人護理合格率≥95％。其計算公式為：

重癥病人護理合格率（％)＝檢查合格項目數(shù)／檢查總項目數(shù)×100％。

③病人住院期間安全得到保證，未發(fā)生因護理不當所致的并發(fā)癥，無嚴重差錯事故。

④外科病人在圍手術期能得到全面系統(tǒng)的護理。

第三節(jié)　護理質量管理基本方法

  一、護理質量管理基本方法

 建立和完善醫(yī)院、護理部及科室三級護理質量管理網(wǎng)絡，護理部加強質量監(jiān)督措施的落實，著重抓好環(huán)節(jié)質量控制，充分發(fā)揮護士長和質量監(jiān)控員在護理質量控制中的作用。強化護理人員的質量意識，確保護理安全。要不斷更新護理人員的質量觀念，不斷完善科學有效的質量控制體系，定期考核、分析、評價、反饋護理質量問題，最大程度地減少護理差錯，杜絕護理事故的發(fā)生。應用PDCA循環(huán)管理的方法實施質量管理。PDCA循環(huán)管理是美國休哈頓質量管理專家愛德華•戴明提出的，被稱為“戴明環(huán)”。PDCA是英語PLAN（計劃)、DO（執(zhí)行)、Check（檢查)和Action（處理)四個詞的縮寫，它是在全面質量管理中反映質量管理客觀規(guī)律和運用反饋原理的系統(tǒng)工程方法。建立循環(huán)管理體系是全面質量管理不可缺少的方式方法之一，也是推進質量管理有效實施的組織指揮系統(tǒng)。

（一)PDCA循環(huán)管理即計劃、執(zhí)行、檢查、處理四個步驟反復不停的循環(huán)管理，其步驟和內容如下：

　　1.計劃階段：

（1)分析現(xiàn)狀，找出存在的質量問題；

（2)分析產生質量問題的原因或影響因素；

（3)找出影響質量的主要因素；

（4)針對影響質量的原因研究對策，制訂措施，提出改進計劃，并預測實際效果。

2.執(zhí)行階段：按計劃要求付諸實際行動。

3.檢查階段：在執(zhí)行過程中邊執(zhí)行邊檢查，完成階段性改進計劃后進行檢查，把實際效果與預計目標作對比分析。

4.總結處理階段：

（1)根據(jù)檢查結果進行總結，把成果和經(jīng)驗納入有關標準和規(guī)定之中，以鞏固提高質量。

（2)把沒有解決的質量問題或新發(fā)現(xiàn)的質量問題轉入下一個PDCA循環(huán)。

（二)PDCA循環(huán)管理的特點

1.大循環(huán)套小循環(huán)，小循環(huán)保大循環(huán)。循環(huán)管理的突出特點是由大循環(huán)套小循環(huán)分級循環(huán)管理，相互聯(lián)系，相互制約形成的系統(tǒng)性。大循環(huán)即院級質量體系的動態(tài)管理，它所套著的層層小循環(huán)即各部門、各科室及病區(qū)質量體系的動態(tài)管理。將質量管理方案納入這種大循環(huán)套小循環(huán)的質量體系動態(tài)管理中才能有效地予以實施。

2.PDCA循環(huán)管理目標的分解性特點。是將質量管理方案從質量管理項目、實施的時間和空間（單位、場所)三方面加以分解，將大目標分解為小目標（更加具體的質量目標)，以確保質量管理有效實施。

3.不斷循環(huán)，階梯上升，不停頓的運作特點�！按髅鳝h(huán)”不停地轉動，每轉動一周就實現(xiàn)一個具體目標，使質量水平上一個新臺階。這一特點有利于實施持續(xù)性質量改進。

4.循環(huán)管理周期之間的銜接性特點。在總結處理階段，不但要肯定本周期的成績，還必須找出不足之處和發(fā)現(xiàn)新的問題，提出下一個周期的質量課題，與下一個PDCA循環(huán)緊緊銜接。

（三)PDCA循環(huán)的基本要求

1.PDCA循環(huán)周期制度化。三級循環(huán)管理必須達到制度化要求：一是明確規(guī)定循環(huán)周期，周期時間不宜過長，也不能很短，一般以月周期為宜；二是必須按循環(huán)周期作管理制度運轉，不可隨意擱置、停頓。

2.實行PDCA循環(huán)管理責任制。PDCA循環(huán)能否有成效地轉動起來，關鍵在于責任到人，首先是確定循環(huán)管理的主持人；其次還要組織有關人員參加。

3.制定循環(huán)管理的有關標準，定期進行循環(huán)管理成績考核。

4.實現(xiàn)PDCA循環(huán)運作的程序化。

二、護理質量管理常用工具

統(tǒng)計質量管理（SQC)是依客觀真實地反映質量管理工作的數(shù)據(jù)，運用統(tǒng)計方法做出正確解釋，通過局部推論全局結論。常用方法介紹如下。

（一)控制圖   控制圖是座標圖（見圖7－1)，縱座標是質量指標值，橫座標是時間順序，三條橫線是控制界限。中線CL是實線，表示平均值；控制上限UCL是虛線，是平均值加兩個標準差（＋2S)；控制下限LCL也是虛線，是平均值減去兩個標準差（－2S)。圖中曲線是指標值以時間順序的連線。超出上下控制界限，即表示質量失控。

	陪護率％

圖7－1　質量控制圖

控制圖反映工作過程質量的中心趨勢與變量的變化。

（二)因果圖   又稱特性因素圖、樹枝圖。包括“原因”和“結果”兩個內容，是由結果找原因的一種方法。即根據(jù)質量問題尋找造成質量不高的大原因、中原因、小原因，然后有針對性的采取措施。

其步驟是：①明確要解決的質量問題；②召開專家及有關人員的質量分析會，針對要解決的問題找出各種影響因素；③管理人員將影響質量的因素按大、中、小分類，依次用大小箭頭標出；④判斷真正影響質量的主要原因。

例：某院護理部分析手術感染率增加與護理工作的關系，找出各種原因，作出因果圖。見圖7－2

圖7－2　手術感染率增加因果分析圖

 三、護理質量管理的實施程序

 護理部成立護理質量督導組，護理部主任任督導組組長，督導組為科護士長及部分護理專家組成，科室與病區(qū)分別成立護理質量督導小組，形成護理部、科護士長、護士長三級循環(huán)管理體系。病區(qū)護士長自查，科護士長對口查，督導組隨機督查。

（一)質量檢查體系及檢查方法

1.一級質控：以病區(qū)護士長為核心，成立由護士長和2－3名護理骨干組成的質控小組，建立科學質控制度，進行自我監(jiān)控，要求建立科室質量檢查、講評登記本，每日檢查，每周講評一次。

2.二級監(jiān)控：由總護士長每天下科室，隨機檢查科室護理質量，檢查結果匯總到《總護士長月質量檢查小結》上。

3.三級監(jiān)控：護理部成立由護理部主任、總護士長、助理員組成的質控小組，對照醫(yī)院質控標準，每季度進行質量大檢查一次，檢查結果記錄在《護理部質量檢查小結》或護理缺陷登記表上。

   （二)午、夜、節(jié)假日查房

1.護理部主任、總護士長、助理員參與護理部查房，節(jié)假日做到每日查房，平時午、夜做到每周查房一次，檢查結果記錄在《護士長夜查房登記表》上。

2.病區(qū)護士長每2人為一組，由護理部排班，每周午、夜各查房一次，檢查結果記錄在《護士長夜查房登記表》上。

3.病區(qū)護士長逢雙休日、節(jié)假日要求對本科室每日查房一次，檢查結果記錄在《護士長工作手冊》上。

（三)護理服務質量及滿意度調查：由護理部主任確定每季度護理服務質量調查時間，由護理部組織人員利用晚上時間對住院病人分片統(tǒng)一進行調查，調查對象宜選擇即將出院或住院時間較長的病人，每病室發(fā)放調查問卷1張，每病區(qū)發(fā)放調查問卷數(shù)占住院病人的1／3。

  四、護理質量管理評價

  護理質量評價是保證的關鍵，也是護理質量管理的重要步驟，通過評定可以了解和掌握護理工作質量、工作效率和人員情況，為以后的管理提供信息和依據(jù)。

   （一)護理質量評定的內容和指標

1.護理質量評價　

（1)要素質量評價的著眼點是建立在護理服務的組織結構和計劃評價上，即執(zhí)行護理服務的背景方面，包括組織結構，物質設施，資源和儀器設備及護理人員的素質。具體表現(xiàn)為：環(huán)境：病人所處環(huán)境的質量，是否安全、清潔、舒適，溫度、濕度、清潔度等情況。護理人員工作安排：如是否選擇合理的護理方式，人員質量（資歷)是否合乎標準等。器械、設備是否處于正常的工作狀態(tài)：包括藥品、物資基數(shù)及保持情況，要根據(jù)客觀標準數(shù)量進行檢查計量。病房結構、病人情況、圖表表格是否完整等。要素質量基本內容的幾個方面，均應列入質量評價的范圍。

（2)環(huán)節(jié)質量評價　即護理過程評價。這類標準可以評價護士護理行為活動的過程是否達到質量要求，可按護理工作的功能和護理程序評價。具體包括七個方面，即：正確執(zhí)行醫(yī)囑方面；病情觀察及治療結果反應觀測方面；對病人的管理；對參與護理工作的其他醫(yī)技部門和人員的交往和管理；護理報告和記錄的情況；應用和貫徹護理程序的步驟和技巧；心理護理，健康教育，身體和感情健康的促進方面。

（3)終末質量評價　評價護理服務的最終結果，評價護理服務結果對病人的影響，即病人得到的護理效果的質量。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學模式要求，終末質量應從生理、心理、社會等方面加以考慮，但這方面的質量評價比較困難，因為影響因素較多，有些結果不一定是護理工作的效果，如住院天數(shù)等。

2．護理質量評定的指標　

（1)工作效率指標　這類指標基本上是工作量的指標，是標明負荷程度的。大體包括：護士人數(shù)，護士平均床位工作量，開展床位數(shù)，收治病人數(shù)，平均床位工作日，重癥護理日均數(shù)及重癥護理率，一級護理（特護)工作指數(shù)，搶救指數(shù)，護理工作處置量，教學培訓人次數(shù)，科研革新數(shù)，論文撰寫發(fā)表數(shù)，衛(wèi)生宣教，好人好事，表揚批評人次數(shù)等。

（2)工作質量指標　這類指標還未形成完整標準體系，大都偏重臨床護理工作質量。如護士培訓率，考試及格率，病房管理合格率，護理事故及嚴重差錯控制率，陪住率等。

對護理質量做指標評審時，除應注意評審機遇要相等外，同時要注意分析被審對象的工作負擔，人力結構，物資設備條件是否合理。尤其是人力結構，因為工作質量與人員的定額必須相適應，這是堅持實事求是質量管理的重要方面，同時要把與質量管理有關的質量指標進行統(tǒng)計計算。

（二)護理質量的評價方法

1.加強信息管理　信息是質量管理的重要基礎，是計劃和決策的依據(jù)。護理質量管理要靠信息的正確與全面，因此要注意信息的獲取和應用，對各種信息流進行集中、比較、篩選、分析，從中找出干擾質量的主要的和一般的、共性的和特性的因素，再從整體出發(fā)，結合客觀條件做出指令，然后進行反饋管理。

2.建立健全質量管理和評價組織　質量管理和評價要有組織保證，落實到人。

3.采用數(shù)理統(tǒng)計指標進行評價　應建立反映護理工作數(shù)量、質量的統(tǒng)計指標體系，使質量評價更具有科學性。但是，運用統(tǒng)計方法，要注意統(tǒng)計資料的真實性、完整性和準確性，注意統(tǒng)計數(shù)據(jù)的可比性和顯著性。按照統(tǒng)計學的原則，正確對統(tǒng)計資料進行邏輯處理。

4.幾種常用的評價形式　常用的評價形式有同級之間評價，對上級工作評價，對下級評價，服務對象評價（滿意度)，隨機抽樣評價。

5.評價的時間

(1)、定期檢查　綜合性全面定期檢查評價：可按季度或半年、一年進行，由護理部統(tǒng)一組織全面檢查評價。但要注意也要掌握重點單位、重點問題。專題對口檢查評價：根據(jù)每個時期的薄弱環(huán)節(jié)，組織對某個專題項目進行檢查評價。時間隨任務內容而定。質量管理人員按質量標準定期檢查。

(2)、不定期檢查評價　主要是各級護理管理人員，質量管理人員深入實際隨時按質量管理標準要求進行檢評。

第四節(jié)　ISO9000族標準與護理質量管理

采取科學有效的方法提高護理質量，達到患者期望的“療效高、服務好、時間短、費用低”，是管理者們一直研究的課題，ISO9000族標準作為質量管理和質量保證的國際標準，不僅為世界各國在企業(yè)管理上實現(xiàn)有序和有效的質量管理和質量保證提供了統(tǒng)一的標準，而且也為醫(yī)院的全面質量管理和優(yōu)質服務提供了可以借鑒的寶貴經(jīng)驗和指導方法。

一、ISO9000族標準簡介

（一)ISO（International Standard  Organization)是國際標準化組織的簡稱。“ISO-9000族”是指由ISO/TC176（國際標準化組織/質量管理和質量保證技術委員會)制定的國際標準。ISO9000族標準是國際化組織在總結世界發(fā)達國家先進質量管理和質量保證經(jīng)驗的基礎上，編制并發(fā)布的一套實用而有效的管理標準。2000年版ISO9000族標準的機構為：①ISO-9000質量管理體系—基礎和術語，闡明了質量管理基本原則和各類術語的定義；②ISO-9001質量管理體系—要求，提出了企業(yè)建立及實施質量管理體系要求，該標準也是企業(yè)認證所采用的標準；③ISO-9004質量管理體系—業(yè)績改進指南，強調改進組織的過程從而提高組織的業(yè)績，同時也可用于評價質量體系的完善程度。該標準更注重以“顧客導向”為主的管理理念及服務對象的需求；強調PDCA的管理模式，著重預防危險的精神，其中“質量管理”和“質量保證”兩類標準是ISO9000族的核心，ISO9004－2《質量管理和質量體系要素　第四部分　服務指南》是國際標準化組織（ISO)在ISO9004－1的基礎上專門為服務業(yè)開展質量管理建立質量體系而制定的國際標準，適合醫(yī)院采用。

（二)ISO－9000族標準的指導思想 “寫你應做的，做你所寫的，記錄做過的，檢查其效果，糾正其不足”是推行ISO－9000族標準的指導思想。由過去上一級管理人員制定質量標準，員工被要求必須按標準做，改進為按顧客（病人)需求去設計，按設計去做，使員工認為“我應該怎樣做”。因此可調動員工的積極性，不僅有助于護士在臨床護理過程中注重服務的系統(tǒng)性，而且有助于護士在臨床護理質量的自我反饋式檢查，在貫徹“標準”中培養(yǎng)護士的質量意識，體現(xiàn)全面質量管理的思路。也能使護理人員明白做每一項工作的理論基礎，才能更自覺地按作業(yè)指導書去執(zhí)行，才能把工作做得更好，工作質量才能有明顯的提高。在持續(xù)質量改進中，應不斷地根據(jù)病人的需求，改寫所應該做的，確保所做符合規(guī)定要求，滿足病人“明示的，習慣上隱含的或必須履行的需求或者期望”，甚至超越病人的期望，這是實行ISO－9000族標準的最終目的。

（三)ISO9000族標準的特點

1.強調以病人為中心，建立文件化的質量管理體系質量管理的中心任務是建立并實施一個合理的質量管理體系，這一質量管理體系有益文件的形式表達出來，而質量管理體系文件是進行質量管理，衡量質量保證能力的重要依據(jù)。護理服務質量管理體系是為滿足病人需求而建立的，病人是整個質量管理體系的核心。體系運作就是要以病人為中心，滿足病人“明示的，習慣上隱含的或必須履行的需求或愿望”。在制定服務標準時，一方面考慮病人的需求，另一方面要執(zhí)行法律法規(guī)和衛(wèi)生部的有關規(guī)定，同時還考慮醫(yī)院的條件，以確保標準能夠實施和達到。服務的程序和方法要明確，注重可操作性。

2.以質量管理八項原則為管理者工作方法八項質量管理原則是：以顧客為關注焦點；領導作用；全員參與；過程方法；管理的系統(tǒng)方法；持續(xù)改進；基于事實的決策方法；互利的供方關系。它是總結質量管理實踐經(jīng)驗的結晶，是有效實施質量管理工作的理論基礎和管理者進行質量管理必須遵循的準則。為管理者應關注重點、思想方法、工作方法和領導作風以及處理內外各種關系的正確思路。

3.重點采用“過程方法”實施質量管理“過程方法”即系統(tǒng)識別和管理組織內所采用的過程，特別是這些過程之間的相互作用�；�于“所有的工作是通過過程來完成的”這一基本思路而制定的ISO9000族標準觀點，一個組織的質量管理體系就是通過對各種過程進行管理來實現(xiàn)的。因此管理者應識別過程、管理過程、控制過程、改進過程，按照醫(yī)療護理業(yè)務流程編制質量體系文件。病人從來院就診、住院到康復出院，其所接受醫(yī)療服務中影響服務質量關鍵過程是診斷、治療等。在護理方面是操作、處置、�？萍膊∽o理等過程，重點是護理程序過程，護理管理者應對護理服務質量形成過程的全部影響因素進行管理及控制，以確保病人需求和期望得到滿足。

4.強調持續(xù)質量改進 “標準”強調組織應通過質量方針、目標、審核結果，數(shù)據(jù)分析，糾正和預防措施以及管理評審，促進質量管理體系的持續(xù)改進。管理者通過識別質量特性—準備—調查原因—調查因果關系—采取預防或糾正措施—改進的確認—保持成果—持續(xù)質量改進，以不斷達到顧客（病人)的滿足。因此根據(jù)“標準”，當發(fā)現(xiàn)護理問題時，不是僅僅處理這個問題，關鍵應調查分析原因，采取糾正措施，檢驗措施效果，實施持續(xù)質量改進。

5.強調全員參與，不斷進行全員教育培訓，使員工明確建立和實施ISO9004－2（質量體系)的目的、意義、作用和方法，從而自覺參與質量管理。

6.強調預防為主的原因，在整個醫(yī)療護理與服務活動中采取各種措施，制定各種職責與權限，規(guī)范各種操作程序，其最終目的是防止不合格服務的出現(xiàn)，以確�；颊呓邮芨哔|量的醫(yī)療服務。

7.強調質量體系文件化，建立完善的、系統(tǒng)的、受控的文件記錄保障系統(tǒng)，以使工作記錄反映出工作運行真實狀態(tài)，杜絕以往應付檢查的“編、補、造”現(xiàn)象，一旦某一部分的某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，也可立即查到事情經(jīng)過與直接責任者，使責任清楚，避免推諉，扯皮現(xiàn)象，這就要求每位員工在日常工作中，都必須認真嚴格，一絲不茍，愛崗敬業(yè)。

8.強調質量體系的審核、評審和評價，在一定的時間內，對質量體系實施和結果不斷進行“自我”診斷，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，及時改進。

   （四)護理管理中運用ISO9000族標準意義

  1.是提高全體護理人員質量意識的有效方法  ISO9000族質量管理與質量保證標準的貫徹、實施，是建立在自愿的原則基礎上，出于管理者對自身質量問題的清醒認識和迫切要求。由過去上一級管理人員制定質量標準，員工被要求必須按標準做，改進為按顧客（病人)需求去設計，按設計去做，使員工認為“我應該怎樣做”。因此可調動員工的積極性，體現(xiàn)全面質量管理的思路。在護理質量控制中導入“標準”，不僅有助于護士在臨床護理過程中注重服務的系統(tǒng)性，而且有助于護士對臨床護理質量的自我反饋式檢查，在貫徹“標準”中培養(yǎng)護士的質量意識。

2.有利于提高護理管理者的管理水平 有調查表明，我國多數(shù)護理管理者管理知識不足，不懂管理理論與現(xiàn)代醫(yī)院管理技術和方法，導致了管理低水平運轉，ISO9000族標準，有利于促進護理管理者學習運用先進的管理理論與方法，提高自身管理素質和管理水平。

3.是規(guī)范護理行為，保障醫(yī)療安全的有效機制  隨著病人保護自身權力意識的增強以及護理隊伍新護士的不斷增加，護理行為和護理過程的規(guī)范化問題已成為當務之急。管理者以現(xiàn)代質量管理思路為指南，規(guī)范護理服務及質量行為，按“標準”對護理技術和服務過程中每個環(huán)節(jié)進行設計，將多年行之有效的各種法律、法規(guī)、制度轉化為系統(tǒng)的約束文件，形成有效文件，采取預防或糾正措施，防止不安全因素的發(fā)生。通過科學的、先進的質量管理體系運作、內部審核來檢測護理行為的合法規(guī)范性。這既有利于提高護理的整體水平，也有利于保護護理人員職業(yè)權力，客觀上將提高護理人員的法律法規(guī)意識。

4.是護理質量控制的必要途徑 “標準”的一個核心概念就是過程控制，按照質量形成規(guī)律進行質量管理，通過控制服務的形成過程，以保證服務的高質量。在實施護理過程控制中，護理人員站在病人的立場上不斷了解分析病人的需求，識別護理過程，確定護理服務質量的特性，確定病人對服務和技術滿意的標準，實施持續(xù)質量改進，以提供優(yōu)質服務。因此，“過程方法”有效控制質量形成的每個過程，有利于監(jiān)護護理過程質量，反映病人的需求，體現(xiàn)預防為主。“標準”將促使醫(yī)院護理管理從以往的終末質量統(tǒng)計是管理向實時性的過程管理發(fā)展。

5.有利于提高醫(yī)院的綜合素質　護理質量管理涉及到醫(yī)院的各個部門和包括人在內的衛(wèi)生資源，該標準對醫(yī)院各級各部門的職責、職權、護理人員的關系以及物資的配置，利用等都提出了更高的要求。因此，實施系列標準有利于調動護理人員的積極性，增強責任感，調動鉆研業(yè)務的自覺性，培養(yǎng)良好的職業(yè)道德，有利于落實規(guī)章制度、技術規(guī)范和標準，從而全面提高醫(yī)院的素質。

6.有利于提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益　醫(yī)院要保持良好的社會效益和經(jīng)濟效益，首先要吸引更多的患者來就醫(yī)，為更多患者及社會團體提供更優(yōu)質的醫(yī)療護理服務，把醫(yī)院辦成不單純是養(yǎng)病療傷的場所，而是一種文化交流和文化享受的場所，不僅在服務對象心理上形成良好的形象和較好的質量信譽，擴大醫(yī)院的知名度，而且能提高社會效益和經(jīng)濟效益。

二、ISO9000族標準八項質量管理原則在護理中的應用   八項質量管理原則是在總結質量管理實踐經(jīng)驗的基礎上用高度概括的語言所表述的最基本、最通用的一般規(guī)律，可以指導一個組織在長期內通過關注顧客及其他相關方的需求和期望而達到改進其總體業(yè)績的目的。

（一)原則一：以顧客為關注焦點 以顧客為關注焦點是質量管理的核心思想。任何組織（醫(yī)院)都依存于顧客，組織如失去了顧客，就失去了存在和發(fā)展的基礎。因此，組織必須時刻關注著顧客的動向、顧客潛在需求和期望、以及對現(xiàn)有產品（服務)的滿意程度。目的是可以根據(jù)顧客的要求和期望做出改進，以取得顧客的信任，從而穩(wěn)定地占有市場，并能根據(jù)市場的變化動向做出快速反應，進而更多地占有市場。醫(yī)院依存于病人，醫(yī)院應把滿足病人當前的和未來的要求并超越病人的期望的工作落到實處。“療效高、服務好、費用低”是病人對醫(yī)院的永恒要求。護理服務給予病人的已不僅是生活上的照顧和生理上的需求，而是心理和個性的滿足，應做到一切從“顧客”的利益出發(fā)，“以病人為中心”最大限度地滿足不同層次的要求。護理管理者可通過問卷調查、電話、意見箱和隨訪等方式來了解病人的需要以及其需要的滿足程度，并應確保將這些需求轉化為組織的明確要求并通過建立并實施質量管理體系得以實現(xiàn)，如護理計劃、護理效果評價，以良好的社會信譽去吸引病人。

(二)原則二：領導作用　 領導作為決策者在質量管理中起著舉足輕重的作用，作為一個領導者，應該提出目標，落實職能，提供資源，促進參與，檢查績效，組織實施改進。領導并不需要事必躬親，但這幾個方面必須親自負責。關鍵是通過其領導作用及所采取的各項措施，創(chuàng)造一個能使全體員工充分參與的良好的內部環(huán)境，因為只有在這種環(huán)境下，才能確保質量管理體系得以有效運行。護理管理者（護理部主任、護士長等)應以現(xiàn)代質量管理思路為指南，規(guī)范護理服務，規(guī)范質量行為，落實整體護理，并將健康教育落到實處，對出院病人進行跟蹤隨訪，開展新業(yè)務新技術、護理科研，對護理中存在的難題尋求解決辦法等，這些都需要領導做出決策，決策之后還要領導去組織落實，發(fā)揮每一位護理人員的積極性和創(chuàng)造性。

（三)原則三：全員參與 員工是組織的根本，產品是員工勞動的結果，質量管理體系需要員工充分參與。任何組織中最重要的資源是該組織中的每一個成員，首先要使員工了解他們在組織中的作用及他們工作的重要性，明白為了完成目標自己要做些什么，然后給予機會提高他們的知識、能力和經(jīng)驗，使他們對組織的成功負有使命感，渴望參與持續(xù)改進并努力做出貢獻。每一位護理人員作為醫(yī)院的代表與病人接觸，其行為和業(yè)績都直接影響醫(yī)院的醫(yī)療服務質量。因此，要對他們進行培訓和開發(fā)，讓護理人員知道護理部的質量方針和質量目標、護理的宗旨和方向，知道為完成質量方針自己需要做些什么，知道本職工作的目標，也知道應該如何去完成，從而激勵每位護理人員的積極性，使其能全身心地投入生產。

（四)原則四：過程方法 “過程方法”即系統(tǒng)積別和管理組織內部所采用的過程，特別是這些過程之間的相互作用�；�于“所有的工作是通過過程來完成的”這一基本思路而制定的ISO9000族標準觀點，一個組織的質量管理體系就是對各種過程進行管理來實現(xiàn)的。因此管理者應識別過程、管理過程、控制過程、改進過程，按照醫(yī)療護理業(yè)務流程編制質量體系的文件。要識別病人從來院就診、住院到康復出院的全部服務過程，這些過程對服務質量都是有影響的。通常一個過程的輸出將是下一個過程的輸入，為使每個過程有序的運行，應合理安排過程的順序，明確過程的銜接關系，如手術前、手術中和手術后的護理銜接，護理部主任、總護士長、護士長、護士和護理員之間的銜接關系，應明確資源、時間、方法等方面的關系。護理管理者應對護理服務質量形成過程的全部影響因素進行管理及控制，以確保病人需求和期望得到滿足。醫(yī)院多年來以方便工作為主，重視抓中間過程，起點與終點處于朦朧之中。醫(yī)院質量管理要領悟過程模式，把起點與終點都放在病人身上。

（五)原則五：管理的系統(tǒng)方法  所謂系統(tǒng)方法，實際上是包括系統(tǒng)分析、系統(tǒng)工程和系統(tǒng)管理三大環(huán)節(jié)。它以系統(tǒng)地分析有關的數(shù)據(jù)、資料或客觀事實開始，確定要達到的優(yōu)化目標；然后通過系統(tǒng)工程，設計或策劃為達到目標而應采用的各項措施和步驟，以及應配置的資源，形成一個完整的方案；最后在實施中通過系統(tǒng)管理而取得高有效性和高效率。

整個醫(yī)院是個系統(tǒng)，由不同的部門和諸多的過程組成，它們是相互關聯(lián)、相互影響的，“標準”強調系統(tǒng)作用，強調從醫(yī)院整體上考慮問題。在護理質量管理中采用系統(tǒng)方法，就是要把護理質量管理體系作為一個大系統(tǒng)，對組成護理質量管理體系作為一個大系統(tǒng)，對組成護理質量管理體系的各個過程加以識別、理解和管理，如護理人員應明白從對病人接診、入院介紹、治療處置、�？萍膊∽o理到出院指導等過程的護理不同功能和相互協(xié)調關系，充分發(fā)揮和調控各個部門、每個過程和各種文件之間的體系效應，消除障礙和防止重復勞動，才能達到實現(xiàn)質量方針和質量目標。

（六)原則六：持續(xù)改進   持續(xù)改進從概念上不是指預防發(fā)生錯誤，而是在現(xiàn)有水平上不斷提高產品質量、過程及體系有效性的效率。但在實施中是通過使用質量方法、目標、審核結果、數(shù)據(jù)分析、糾正和預防措施以及管理評審，促進質量管理體系的持續(xù)改進。質量改進是一種不間斷的活動過程，沒有終點，只有不斷進取，不斷創(chuàng)新，才能不斷滿足病人的需求。管理者通過識別質量特性－準備－調查原因－調查因果關系－采取預防或糾正措施－改進的確認－保持成果－持續(xù)質量改進，以不斷達到顧客（病人)的滿足。因此，依據(jù)“標準”，當發(fā)現(xiàn)護理問題時，不是僅僅處理這個問題，關鍵應調查分析原因，然后采取糾正措施，并檢驗措施效果，實施持續(xù)質量改進。整體護理是通過護理程序，即對病人評估、診斷、計劃、實施、評價、改進來進行的，既是整體護理模式，也是持續(xù)質量改進的模式。所以說改進就是追求卓越，任何事情，第一次做就要做好，經(jīng)過改進，一次比一次做得更好。

（七)原則七：基于事實的決策方法 所謂決策就是針對預定目標，在一定結束條件下，從諸方案中選出最佳的一個付諸實施。達不到目標的決策就是失策�；�于事實的決策方法就是指組織的各級領導在做出決策時要有事實依據(jù)。這是減少決策不當和避免決策失誤的重要原則。數(shù)據(jù)是事實的表現(xiàn)形式，信息是有用的數(shù)據(jù)。組織要確定所需的信息及其來源、它的傳遞途徑和用途，要確保數(shù)據(jù)是真實的，對數(shù)據(jù)要進行分析而獲得信息，對信息流要加強有效的管理，使使用者能及時地得到適應的信息。因此，護理管理者要對護理過程及服務進行測量和監(jiān)控，如檢查結果記錄特別是不合格情況記錄：護理差錯事故報告表，病人褥瘡情況報告表，輸液、輸血反應報告表，病人和家屬反饋表，從中分析而得到病人滿意和（或)不滿意情況，病人要求的符合性，護理過程、護理服務的特性及變化趨勢，供方產品過程體系相關信息等。通過利用這些數(shù)據(jù)分析，結合過去的經(jīng)驗和直覺判斷對護理質量體系進行評價，做出決策并采取行動。

（八)原則八：與供方互利的關系   供方向組織提供的產品將對組織向顧客提供的產品產生重要的影響，因此處理好與供方的關系，影響到組織能否持續(xù)穩(wěn)定地提供顧客滿意的產品。在專業(yè)化和協(xié)作日益發(fā)展，供應鏈日趨復雜的今天，與供方的關系還影響到組織對市場的快速反應能力。因此對供方不能只講控制，不講合作互利，特別對關鍵供方，更要建立互利關系。這對組織和供方雙方都是有利的。這種“雙贏”的思想，可以增強供需雙方創(chuàng)造價值的能力，使成本和資源進一步優(yōu)化，能夠更靈活和快速一致地對變化的市場做反應。護理服務過程所使用產品包括有形產品及無形產品，有形產品如藥品、器材、物品、設施、設備；無形產品如分包服務（清潔、后勤等)。應根據(jù)采購的產品對護理服務結果影響的程度評價和選擇對方，規(guī)定選擇、評價和重新評價的標準。根據(jù)對供方的產品（服務)的結果進行重新評價，以作為對其質量監(jiān)控手段，當重新評價結果確認為不符合要求時由供方提供改進要求，確定聯(lián)合改進活動。共同創(chuàng)造一個通暢和公開的溝通渠道，及時解決問題，避免因延誤或爭議造成費用的損失。對供方和合作者做出的努力和成就進行評價并給予承認和獎勵。

轉變質量管理模式，逐步建立和完善系統(tǒng)化的質量保證與評價機制是實施以病人為中心的整體護理的重要保證。在醫(yī)院改革與發(fā)展已經(jīng)面臨著一個極為關鍵的時期，質量作為商品和市場經(jīng)濟的產物，我國醫(yī)院護理質量與質量管理應根據(jù)新的改革思路來“推行醫(yī)療護理服務技術管理和質量控制規(guī)范化、制度化”，以實現(xiàn)“全方位的質量控制和護理安全管理”，無疑八項質量管理原則是最為理想和有效的抉擇。

【實例分析】

某部隊醫(yī)院由于精簡整編，軍人護士逐年減少，聘任護士大量增加，隨之帶來的問題可能是影響護理質量提高，不能適應醫(yī)院快速發(fā)展的需要。護理部對此非常重視，加大了管理力度，采取三級質控，適時進行質量監(jiān)控，分析原因，改進工作，收到較好的效果。如何才能在現(xiàn)有基礎上使護理質量穩(wěn)中有升，得到持續(xù)改進，滿足患者需求。請談談你的看法，應該在哪些關鍵環(huán)節(jié)上下功夫。

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 （李武平  張敏)