婦產(chǎn)科學(xué)-在線手術(shù):陰道瘺修補術(shù)——直腸陰道瘺修補術(shù)

直腸陰道瘺修補術(shù)（repair of rectovaginal fistula)

圖1　切口

圖2　切開肛門

圖3　分離陰道與直腸壁

圖4　分兩層縫合直腸壁

圖5　縫合肛門外括約肌

圖6　縫合直腸筋膜

圖7　縫合提肛肌

圖8　縫合陰道壁

圖9　縫合會陰

[病因]

直腸陰道瘺的病因與膀胱陰道瘺相似，常見于產(chǎn)傷、手術(shù)創(chuàng)傷和執(zhí)業(yè)藥師放射性創(chuàng)傷。

[癥狀]

根據(jù)瘺孔與肛門或陰道口的距離，分為低位和高位瘺孔。均表現(xiàn)為有大便自陰道溢出，嚴(yán)重時大便不能自控。

[適應(yīng)證]

直腸陰道瘺。

[麻醉方法]

同陰式膀胱陰道瘺修補術(shù)。

[手術(shù)時機(jī)]

一般在術(shù)后出現(xiàn)的小瘺管，經(jīng)保守治療包括抗感染和加強瘺管局部的清潔，可在1～2月后獲痊愈。經(jīng)保守治療不痊愈者應(yīng)在瘺發(fā)生后6個月才考慮手術(shù)。射線所致的直腸陰道瘺應(yīng)等待約1年再考慮手術(shù)。癌瘤患者需在腫瘤已治愈后才能考慮手術(shù)處理。生育年齡患者，應(yīng)在月經(jīng)后5～7天手術(shù)。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.腸道準(zhǔn)備　術(shù)前進(jìn)3天流質(zhì)飲食，同時口服腸道抗生素。手術(shù)前晚及當(dāng)日晨清潔灌腸。

2.外陰及陰道準(zhǔn)備　術(shù)前3天，以1∶5000高錳酸鉀坐盆，消毒棉球擦拭外陰及陰道。

[手術(shù)步驟]

（一)低位直腸陰道瘺修補術(shù)

適用于近外陰及肛門位置較低的瘺孔。此類瘺孔常較大，有時合并有肛門括約肌功能不全，需將瘺孔以下的會陰部及肛門括約肌自正中切開，再行修補。

1.體位及消毒　取截石位。常規(guī)消毒外陰及陰道。

2.切口　沿瘺孔瘢痕外側(cè)緣作瘺孔形同的切口。對大瘺孔需做從瘺孔下緣至肛門正中的切口（圖1)。

3.切開肛門　沿正中線切開，起自肛門括約肌及會陰部，達(dá)瘺孔邊緣（圖2)。

4.分離陰道和直腸壁　瘺口有較明顯瘢痕時，先切除之，但不宜太多，以免修補后陰道、直腸狹窄。再沿瘺孔作銳性和（或)鈍性分離陰道及直腸的粘膜（圖3)。

5.縫合直腸壁　自直腸粘膜邊緣頂上1cm處，分兩層內(nèi)翻、間斷、縫合直腸壁（圖4)。

6.縫合肛門括約肌　在直腸兩側(cè)凹陷處鉗夾肛門括約肌斷端，向中線拉攏，行“8”字縫合（圖5)。

7.縫合直腸筋膜　間斷縫合直腸筋膜（圖6)。

8.檢查肛門括約肌及直腸　以手指插入肛門，囑病人收縮肛門時，可有收縮感，提示肛門括約肌已縫合完好，亦可檢查直腸縫合口情況。

9.縫合提肛肌　兩側(cè)提肛肌行對應(yīng)間斷縫合2～3針（圖7)。

10.縫合陰道壁　陰道壁行間斷縫合，至處女膜痕對合處（圖8)。

11.縫合會陰皮膚（圖9)。

12.檢查直腸及陰道　陰道應(yīng)可容二指，肛門通過一指略松，且有括約肌收縮感。肛門太緊可引起排便困難，術(shù)時應(yīng)注意。

13.術(shù)畢陰道內(nèi)填以碘仿紗布，72小時取出。

（二)高位直腸陰道瘺修補術(shù)

修補方式基本上與膀胱陰道瘺修補術(shù)相同。在陰道壁與直腸壁間，分離瘺孔周圍組織使陰道后壁與直腸壁分開，分離的范圍距瘺孔1～1.5cm，分兩層縫合直腸壁。再縫合陰道粘膜。術(shù)畢檢查直腸縫合口情況。陰道內(nèi)塞入碘仿紗布。

如瘺孔僅位于陰道穹窿，且子宮已切除者，與高位膀胱陰道瘺的修補相似，可行高位陰道閉合術(shù)（參見膀胱陰道瘺的相應(yīng)部分)。瘺孔較大者，為保證修補成功，在行修補術(shù)前約2～3周，應(yīng)行暫時性的乙狀結(jié)扎造口術(shù)，使糞便改道，在瘺修補術(shù)后6～8周再將結(jié)腸造口閉合。

[常見失誤分析]

導(dǎo)致手術(shù)失敗的因素與膀胱陰道瘺相似。

[術(shù)后處理]

1.進(jìn)食無醫(yī)學(xué).全在線payment-defi.com渣半流質(zhì)飲食5天，以控制大便。

2.服用腸道抗生素3～5天。

3.術(shù)后第5天，每晚服液體石蠟20ml或其它緩瀉劑，連續(xù)3日。傷口未愈合前，排便忌用腹壓。

4.保持外陰清潔　行低位瘺修補術(shù)者，術(shù)后消毒棉球擦拭外陰，更換敷料。