| 陰道成形術(shù) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| ( 關(guān)鍵詞：先天性無(wú)陰道；陰道惡性腫瘤 ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
陰道成形術(shù) 一、羊膜陰道成形術(shù)（vaginoplasty with amnion)
[適應(yīng)證] 1.先天性無(wú)陰道。 2.子宮或陰道惡性腫瘤，陰道大部分或全部切除術(shù)。 [麻醉方法] 1.局部浸潤(rùn)麻醉。 2.持續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉。 [術(shù)前準(zhǔn)備] 1.全面檢查泌尿系統(tǒng)。 2.腸道準(zhǔn)備 術(shù)前3天進(jìn)少渣飲食，口服腸道抗生素。 3.外陰、陰道準(zhǔn)備 術(shù)前3天沖洗外陰，術(shù)前1天備皮。 4.羊膜的制備 取新鮮正常分娩的羊膜，用生理鹽水將血洗凈后，去掉絨毛膜，將羊膜放入抗菌素液（100ml生理鹽水含青霉素20萬(wàn)u，新霉素1g)，浸泡約2小時(shí)后即可使用。 5.假體的制備 假體必須對(duì)組織無(wú)刺激性，表面光滑，大小適中，保證插入時(shí)對(duì)周?chē)M織結(jié)構(gòu)不產(chǎn)生過(guò)度壓力，同時(shí)能通過(guò)引流，一般直徑4～5cm，長(zhǎng)約12cm。 [手術(shù)時(shí)機(jī)] 1.對(duì)有正常子宮者，應(yīng)在月經(jīng)初潮前手術(shù)，以防經(jīng)血積聚。 2.對(duì)無(wú)子宮者，則視患者的成熟程度、社會(huì)背景及性要求決定手術(shù)時(shí)間。 3.手術(shù)切除陰道者，應(yīng)在術(shù)中同時(shí)行陰道形成術(shù)。 [手術(shù)步驟和操作要點(diǎn)] 1.體位和消毒 截石位。常規(guī)消毒外陰、陰道。 2.切口 對(duì)先天性無(wú)陰道者，在尿道口與肛門(mén)之間相當(dāng)于陰道口處作一橫切口，長(zhǎng)4～5cm（圖1)。 3.分離膀胱直腸間隙 左手示指伸入肛門(mén)內(nèi)作引導(dǎo)，水平方向銳性分離膀胱與直腸間隙（圖2)，分離約4cm深后，用兩手示指向左右縱深鈍性分離（圖3)，直至深達(dá)腹膜，長(zhǎng)度至少在10cm以上，寬可容2橫指（圖4)。 4.羊膜移植與固定 取制備好的羊膜一塊（長(zhǎng)約20～28cm)，將其包裹在套有陰莖套的陰道窺器上，兩側(cè)多余的羊膜可交叉重疊（圖5)，輕輕放入成形的間隙中，堵塞碘仿紗后（圖6)，取出窺器。放置導(dǎo)尿管。外陰部以棉墊和丁字帶固定，避免人工陰道內(nèi)紗條脫出（圖7)。 [術(shù)后處理] 1.外陰清潔，每日1～2次。 2.控制大便 食少渣飲食5天，連用阿片酊3天，第5天服緩瀉藥。 3.停留導(dǎo)尿管1周。 4.正常情況下，于術(shù)后7～10天，從人工陰道間隙，先后抽出紗條和陰莖套，換以陰道假體，每日灌洗陰道一次，堅(jiān)持6～12個(gè)月。 [手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理] 1.出血 手術(shù)中注意正確分離膀胱、陰道間隙層次，可減少出血，對(duì)分離后創(chuàng)面要徹底止血。 2.直腸、尿道及膀胱的損傷 要注意鄰近器官的解剖關(guān)系，操作時(shí)解剖層次要分明，避免用暴力。有損傷要及時(shí)修補(bǔ)。 3.感染 術(shù)后要加強(qiáng)抗感染，保持外陰的清潔及干爽。 二、盆腔腹膜陰道成形術(shù)（vaginoplasty with pelvical peritonaeum) [適應(yīng)證] 子宮或陰道惡性腫瘤，陰道大部分或全部切除者。 [麻醉方法] 同羊膜陰道形成術(shù)。 [術(shù)前準(zhǔn)備] 同羊膜陰道形成術(shù)。 [手術(shù)步驟] 1.體位及消毒 仰臥人字位。常規(guī)消毒外陰、陰道和腹部。 2.游離盆腹膜瓣 經(jīng)腹行子宮、陰道部分或全部切除術(shù)后，在直腸兩側(cè)游離盆腹膜瓣，其大小取決于切除陰道的長(zhǎng)度，一般約10cm×4cm。其下段仍和盆底腹膜相連（圖8)。 3.盆腹膜管形成 將兩側(cè)游離的盆腹膜瓣對(duì)合縫成管狀，光滑面相向。并在管的末端縫線(xiàn)作牽拉（圖9a、圖9b)。 4.盆腹膜陰道形成 管狀盆腹膜通過(guò)陰道穴道拉到陰道殘端（圖10)，并與陰道殘端切緣行間斷縫合（圖11)。 5.堵塞紗條與固定 經(jīng)外陰于人工陰道內(nèi)放置小窺器，堵塞碘仿紗后將其取出。停留尿管。外陰蓋以紗塊并用丁字帶固定，以免人工陰道口紗布脫出（見(jiàn)圖7)。 [術(shù)后處理] 同羊膜陰道形成術(shù)。 [手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防及處理] 同羊膜陰道形成術(shù)。 三、乙狀結(jié)腸人工陰道成形術(shù) [適應(yīng)證] 同羊膜陰道形成術(shù)。 [麻醉方法] 持續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉或氣管內(nèi)麻醉。 [術(shù)前準(zhǔn)備] 1.同腹部手術(shù)常規(guī)。 2.術(shù)前3天腸道準(zhǔn)備。 3.術(shù)前1天晚清潔灌腸，術(shù)日晨禁食并停留胃管胃腸減壓。 [手術(shù)步驟] 1.體位及消毒：取膀胱截石位或仰臥人字形體位，分腹部和陰部?jī)刹糠诌M(jìn)行。常規(guī)行術(shù)野消毒。 2.腹部手術(shù) ⑴游離乙狀結(jié)腸 開(kāi)腹后或婦科癌瘤根治術(shù)后，選擇游離一段乙狀結(jié)腸長(zhǎng)約12cm，于腸系膜根部認(rèn)清并保留乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，按選擇腸道部位，分別切斷乙狀結(jié)腸最下動(dòng)脈屬支和左結(jié)腸動(dòng)脈降支屬支，范圍相當(dāng)于：上起于骶岬水平上的乙狀結(jié)腸上段，下達(dá)乙狀結(jié)腸末段（圖12)，分別切斷遷、遠(yuǎn)端腸段（圖13)。 ⑵處理腸段 按常規(guī)將乙狀結(jié)腸斷端行端端吻合術(shù)，并間斷縫合腸系膜之缺損部（圖14)。游離之乙狀結(jié)腸段遠(yuǎn)端用絲線(xiàn)行連續(xù)全層縫合，近心端分別行粘膜層和漿肌層縫合，以封閉腸腔。 3.腹-陰部手術(shù) ⑴人工陰道形成 將游離之乙狀結(jié)腸段的遠(yuǎn)心端，從盆腔經(jīng)陰道腔拉至陰道口切緣或切除后的陰道殘端，拆除腸段閉鎖線(xiàn)，將腸斷端緣與陰道口切緣或陰道殘端對(duì)齊后行間斷縫合形成人工陰道（圖15)。 ⑵固定游離的乙狀結(jié)腸 將盆腹膜間斷縫合在游離醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)網(wǎng)的乙狀結(jié)腸周?chē)挂浦驳哪c管1/3段在腹膜內(nèi)，2/3段在腹膜外。并將游離的乙狀結(jié)腸段之腸系膜固定于盆腹膜，以防腸嵌頓（圖16)。 4.沖洗人工陰道，并堵塞油紗，停留導(dǎo)尿管。 [手術(shù)要點(diǎn)] 1.游離乙狀結(jié)腸長(zhǎng)度的選擇，應(yīng)按陰道缺損的長(zhǎng)度而定，但通常應(yīng)預(yù)留長(zhǎng)一點(diǎn)，以免張力過(guò)大影響吻合，如為全陰道切除，則移植腸段的長(zhǎng)度應(yīng)為盆腔深度加1/2系膜長(zhǎng)度。 2.保證游離乙狀結(jié)腸段的血供。乙狀結(jié)腸動(dòng)脈來(lái)自腸系膜下動(dòng)脈，分1～6支呈扇形分布，近腸壁處各支之間有吻合弓相連，辨認(rèn)動(dòng)脈的支屬及行走，處理好動(dòng)脈屬支血管，確保移植乙狀結(jié)腸的血供，是本術(shù)式成功的關(guān)鍵。因此，術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)乙狀結(jié)腸動(dòng)脈血管，必要時(shí)先行阻斷試驗(yàn)，觀察腸壁上的動(dòng)脈有無(wú)停搏，如無(wú)則可斷扎。 3.移植腸段下植方法的選擇。游離后的乙狀結(jié)腸近心端或遠(yuǎn)端下置陰道口均可，此應(yīng)以游離的乙狀結(jié)腸段下置陰道腔后，較松弛的一端行腸壁-陰道壁吻合。以保證血運(yùn)良好，利于手術(shù)成功。 |
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