本課的重點、難點： 1.給藥的基本知識 2.給藥的途徑 （1)口服法 （2)各種注射法 3.藥物過敏試驗。 4.藥物過敏反應的處理。 教學目標： 1． 陳述護士在給藥中的主要職責。 2． 識別常用縮寫的含義。 3． 識別影響藥物療效的因素。 4． 按護理程序完成口服給藥。 5． 按操作規(guī)程完成三種吸入給藥法。 6． 描述注射給藥的原則。 7． 按照操作規(guī)程進行各種注射法的操作。 8． 闡述常用皮試液配置的方法、濃度。 9． 正確判斷過敏試驗的結(jié)果。 10．復述破傷風脫敏注射的步驟。 11． 描述藥物過敏反應發(fā)生的原理、臨床表現(xiàn)及搶救措施。 本次課應用的教具： 1、自制多媒體課件 2、電腦、投影儀、等。 3、紅外線筆 主要教學內(nèi)容： 第十三章 藥物療法和過敏實驗法 第一節(jié) 概 述 給藥的目的： 1、治療疾病 2、預防疾病 3、協(xié)助診斷 4、維持正常生理功能 一、護士在執(zhí)行藥療中的角色與職責 （一)嚴格遵守安全給藥的原則 1、 按醫(yī)囑要求準確給藥 2、 嚴格執(zhí)行查對制度 “三查”：操作前、操作中、操作后； “七對”: 對床號、姓名、藥名、藥物濃度、劑量、用法和用藥時間； 一注意：注意觀察藥物的反應；此外，應注意檢查藥物的質(zhì)量； 3、按需要進行過敏試驗,并攜帶急救盒； 4、 臨床試驗用藥中的責任－－“知情同意”并注意觀察藥物的療效和不良反應； （二)熟練掌握正確的給藥方法與技術 （三)促進療效及減輕藥物不良反應 護士有責任觀察并記錄病人用藥后的反應，不斷評估藥物的療效，及時發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應，以便為臨床護理提供必要的依據(jù)。同時，對醫(yī)生調(diào)整治療計劃亦是供了重要的參考信息。 1、促進療效的措施 ： (1)幫助病人樹立對藥物治療的信心，說服其積極配合治療。 (2)根據(jù)藥物作用的特性，采用適當?shù)姆撬幬锎胧┮约訌姱熜�；�?a class="channel_keylink" href="http://payment-defi.com/pharm/2009/20090113073953_104880.shtml" target="_blank">紅霉素在堿性條牛下抗菌力增強，故與堿性食物如面食、蘇打餅干等同服有利。 (3)合理安排用藥時間 與人體生物節(jié)律有關。藥物應按其節(jié)律給藥，如腎上腺皮質(zhì)激素分次用藥改為8AM一次給藥，明顯地提高了療效并減輕了不良反應。又如抗生素類藥物，必須按其半衰期給藥。 2．減輕藥物的不良反應 在用藥前，如果能掌握所用藥物的下列知識，就有可能少發(fā)生或不發(fā)生嚴重的不良反應。 (1) 可能發(fā)生哪些不良反應； (2) 不良反應發(fā)生的時間； (3) 不良反應的早期表現(xiàn)； (4) 不良反應的預防和搶救措施； (5) 藥物的禁忌癥 （四)指導病人合理用藥 護士應向病人交待清楚所用藥物的名稱、劑量、用法、時間安排等。教會病人自己評價治療效果，知道藥物可能引起的不良反應以及基本處理方法。 （五)參與藥物管理 二、影響藥物療效的因素 （一)藥物方面 1 藥物用量 2 藥物劑型： 內(nèi)服藥、注射藥、外用藥、新型制劑 3 給藥時間 4 給藥途徑 由快到慢為靜脈→吸入→肌內(nèi)→皮下→直腸→口服→皮膚。（病情、藥物性質(zhì)、病人情況) 5 聯(lián)合用藥 協(xié)同作用（冬眠療法)或拮抗作用（用強心甙同時補鉀)。 （二)機體方面 1 生理因素 1)年齡與體重 一般來說，藥物用量與體重呈正比，但老年人和小孩與成人不同。 2)性別 女性在經(jīng)期、妊娠期、哺乳期間應注意用藥。 2、病理狀態(tài) 有肝腎功能障礙者應慎用某些藥物。 3、心理、行為因素 病人的情緒、對藥物的信賴程度及醫(yī)務人員的語言和暗示作用等都很重要。 （三)飲食對藥物作用的影響 1、促進藥物吸收和增強療效 如酸性食物可增加鐵劑的溶解度，促進鐵吸收，從而增強療效； 2、干擾藥物吸收和降低療效 如補充鈣劑時不宜同時吃菠菜，因菠菜中含大量草酸，草酸與鈣結(jié)合成草酸鈣影響鈣吸收，而使療效降低； 3、改變尿液pH值從而影響療效 魚、肉、蛋等在體內(nèi)代謝產(chǎn)生酸性物質(zhì)。 三、給藥的護理程序 （一)評估 （二)擬出護理診斷 （三)計劃 （四)實施 （payment-defi.com/shouyi/五)評價 （一)評估 ? 1、基本情況和生理狀況 ? 2、病理狀況 ? 3、用藥史 ? 4、目前醫(yī)囑用藥 ? 5、心理社會問題 （二)擬出護理診斷 （三)計劃 （四)實施 （五)評價 常用外文縮寫 四、病區(qū)藥物管理 （一)藥物的保管 1、藥柜應放在清潔、通風、干燥處，有足夠的照明，并避免陽光直接照射； 2、藥物應分類放置。標簽清晰，并注明藥物的名稱、劑量或濃度。內(nèi)服：白底藍邊；外用：白底紅邊；劇毒藥：白底黑邊。 3、毒麻藥品 加鎖保管，專人負責，班班交接，專用處方。 4．根據(jù)藥物的不同性質(zhì)，采取相應的保管方法，以避免藥物變質(zhì)，影響療效甚至增加毒性作用。 (1)受熱易變壞的生物制品、生化制品，如疫苗、胎盤球蛋白等，應置于2—10℃冷藏保存。 (2)遇光易變質(zhì)的藥物，維生素C、氨茶堿等片劑應裝入有色瓶內(nèi)，針劑如腎上腺素、PAS、硝普鈉等針劑應放在避光紙盒內(nèi)保存（黑色紙或布)。 (3)易揮發(fā)、潮解或風化的藥物如乙醇、碘酊、復方甘草合劑等，應置于密封瓶內(nèi)保存。 (4)易燃易爆藥物如乙醚、無水乙醇等，應密閉瓶蓋置于陰涼處并注意遠離火源。 · 5．對使用有期限的藥物如各種抗生、胰島素等，應按先后順序有計劃地使用，以免因藥物過期造成浪費或中毒。 6．各類中藥應放在陰涼干燥處，芳香性藥物應置于密蓋的器皿中保存。 第二節(jié) 口服給藥 (一)擺藥 1．按服藥時間準備小藥牌，核對小藥牌和服藥本，按床號順序?qū)⑿∷幣撇迦氚l(fā)藥盆內(nèi)。 2．嚴格查對后擺藥。先擺固體，后擺液體，最后擺油劑。 粉劑與口含片單獨包好；對嬰幼兒、鼻飼或上消化道出血的病人，應將藥片研碎。 2.對服藥自理困難者提供必要幫助： 1)如嬰幼兒或危重病人，應予喂藥。 2) 為患兒喂藥時，應將其抱起，頦下墊小毛巾,用小匙盛藥，從患兒嘴角徐徐喂入。如患兒不合作，可用小匙輕輕壓住舌頭一側(cè)，直至患兒吞咽。 3．為提高療效和減少不良反應，應注意： 1)對胃粘膜有刺激的藥物，如阿司匹林，應在飯后服用。 2) 對呼吸道粘膜起安撫作用的止咳糖漿及口內(nèi)溶化的藥片，服后不宜立即飲水，一般15分鐘后才可飲水。 3．擺水劑時應用量杯計量。 4．所需藥液量不足lml時或油劑，須用滴管計量并以滴為單位，1m1為15滴。先于藥杯內(nèi)置入少量冷開水再滴入所需藥液。 5.擺藥完畢，自查和請他人查對一遍，并出示查對牌。 （二)發(fā)藥 1．把準確的藥物分發(fā)到準確的病人 ： 1)在病床前再次核對小藥牌的床號、姓名后，稱呼病人姓名，待聽到病人回答后再發(fā)藥。 2)對不能應答的病人，要倍加小心核對后方可發(fā)藥。 3)如病人同時服用兩杯以上藥物時，應一次從藥盤取出，以免發(fā)生差錯。 4)發(fā)藥時，應看服到口；如病人提出疑問，應重新查核，無誤后才給病人服下。 (3) 對牙齒有腐蝕作用或使牙齒染色的藥物如酸類或鐵劑，可用飲水管吸服，以避免藥液與牙齒接觸。服藥后及時漱口。 (·4)某些磺胺類藥物因自腎臟排出，尿少時易析出結(jié)晶·導致腎小管堵塞。故應指導病人服后多飲水。 (5)強心甙治療安全范圍小，而且對該藥的敏感性個體差異大，故每次發(fā)藥前必須測量病人的脈率。若脈率低于60次／分鐘或出現(xiàn)不曾發(fā)生過的心律不齊，應暫停發(fā)藥并 匯報給醫(yī)師，以決定是否停止服用。 (6)有相互作用的藥物不宜同時或在短時間內(nèi)服用。如胃蛋白酶溶液在堿性環(huán)境下會迅速失去活性，忌與胃舒平、碳酸氫鈉等堿性藥物同時服用。 (7)中藥補益藥宜飯前服以便于吸收；解表藥及對胃腸有刺激的藥物宜飯后服；攻下藥及驅(qū)蟲藥宜于清晨空腹時服;鎮(zhèn)靜安神藥，緩瀉藥宜睡前服；婦女調(diào)經(jīng)藥宜在月經(jīng)前數(shù)日開始服。 [評價]按照給藥的護理程序中“評價”步驟的要求對口服給藥進行評價，重點評價是否做到了“五個準確”，是否達到了預期的療效。若否，則要重新進行評估、分析、修訂原來的護理計劃。 第三節(jié) 吸入給藥法 概念：吸入法給藥是用霧化裝置將藥液分散成較小的霧滴，使其懸浮于氣體中，自鼻或口吸入以達到治療的目的。 目的： 1、濕化和潔凈氣道。常用于呼吸道濕化不足或氣管切開。 2、解痙 3、消炎 一、超聲霧化吸入法 超聲霧化器通過超聲發(fā)生器薄膜的高頻振蕩，使液體變成細微的霧滴。 目的 1、消炎、祛痰、解痙 治療急、慢性呼吸道炎癥、哮喘等； 2、減少呼吸道刺激，減輕呼吸道水腫 常用于全麻后、呼吸道燒傷、使用人工呼吸機、胸腔手術等； 3、間歇吸入抗癌藥物治療肺癌 評估：重點評估病人的呼吸系統(tǒng)情況、自理能力及用藥情況。 計劃：用物準備 ；病人準備 實施： 1、操作步驟； 2、健康教育 二、氧氣霧化吸入法 1、用物準備； 2、病人準備； 3、環(huán)境準備 ? 實施： 1、操作步驟； 2、健康教育 第四節(jié) 常用注射給藥法 一、注射給藥的基本知識 （一)注射原則 （二)注射用物 （三)吸取注射用藥液 （一)注射原則 ? 1、認真執(zhí)行查對制度 ? 2、嚴格遵守無菌操作原則 ? 3、選擇合適的注射器和針頭 ? 4、選擇合適的注射部位 ? 5、排除空氣 ? 6、檢查回血 ? 7、掌握合適的進針深度 ? 8、減輕病人的不適與疼痛 （二) 注射用物 ? 1、注射盤 ? 2、注射器和針頭 （1)注射器的構(gòu)造 （2)針頭的構(gòu)造 （3)注射器、針頭規(guī)格及主要用途 （三)吸取注射用藥液 ? 1、自安剖中吸藥法 ? 2、自密封瓶內(nèi)吸取藥液法 二、 皮內(nèi)注射法 ? 目的 ? 評估： 1、病人的用藥史與過敏史； 2、注射部位的皮膚情況 ? 計劃： 1、用物準備； 2、病人準備； 3、環(huán)境準備 三、 皮下注射法 目的 評估： 1、病人的用藥史與過敏史； 2、注射部位的皮膚情況； 3、所用藥物可能產(chǎn)生的療效與不良反應 計劃：1、用物準備；2、病人準備、3、環(huán)境準備 實施 四、肌內(nèi)注射 ? 常用肌內(nèi)注射的定位方法 1、臀大肌內(nèi)注射的定位方法：十字法；聯(lián)線法 ? 目的 ? 評估： ? 1、注射部位皮膚與肌肉情況； ? 2、所用藥物可能產(chǎn)生的療效與不良反應 ? 3、病人對注射給藥的認識及合作程度 計劃 1、用物準備 2、病人準備 （1)參考皮下注射的相應要求 （2)體位的準備：臥位；坐位 3、環(huán)境準備 實施 五、靜脈注射法 第五節(jié) 藥物過敏試驗與過敏反應的處理 藥物過敏反應是異常的免疫反應，其特點： 1、僅發(fā)生于少數(shù)人； 2、與所用藥物的藥理作用和用藥的劑量無關； 3、與個體差異有關。 臨床表現(xiàn)：可有發(fā)熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、血清病綜合征等，嚴重者可導致造血系統(tǒng)抑制、肝功能損害甚至休克。 一、青霉素過敏試驗與過敏反應的處理 青霉素本身不具有免疫原性，其制劑中所含高分子聚合物及其降解產(chǎn)物(如青霉烯酸、青霉噻唑酸等)作為半抗原進入人體后，可與蛋白質(zhì)、多糖及多肽類結(jié)合而成為全抗原，引起過敏反應。此外，半合成青霉素(如阿莫西林、氨芐西林、羧芐西林等)與青霉素之間有交叉過敏反應，用藥前同樣要做皮膚過敏試驗。（PNC需現(xiàn)配現(xiàn)用) (一)青霉素過敏試驗法 [評估] 除了做好一般的給藥前評估外，對于青霉素過敏試驗尤其要注意： ： 1．仔細詢問過敏史，如有青霉素過敏史者則停止該項試驗。有其他藥物過敏史或變態(tài)反應疾病史者應慎用。 2．曾使用青霉素，停藥3d后再次使用；或在使用過程中改用不同生產(chǎn)批號的制劑時，需重做皮試。確定結(jié)果為陰性才可繼續(xù)用藥。 [計劃] 1．用物準備 (1) 注射盤內(nèi)盛1ml注射器、2-5ml注射器、4 1/2-6號針頭，青霉素 80萬U/瓶、生理鹽水10ml。 (2)搶救盒內(nèi)有 0．1％鹽酸腎上腺素2支、地塞米松5mg、5ml注射器1支、砂輪1個、無菌紗布1塊 。 (3)為避免藥物效價下降和降解產(chǎn)物增多引起過敏反應，青霉素皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用。 2．病人準備 (1) 病人不宜空腹時進www.med126.com行皮試，個別人于空腹時注射用藥，會發(fā)生眩暈、惡心等，易與過敏反應相混淆。 (2)讓病人了解注射目的，懂得皮試觀察期間不可隨意離開（20分鐘內(nèi))；不可搔抓或揉按注射部位；如有異常不適要隨時告知醫(yī)護人員。 3．環(huán)境準備 按一般注射法要求進行。 [實施] 1．配制皮內(nèi)試驗藥液 皮內(nèi)試驗藥液以每1m1含青霉素200-500u的生理鹽水溶液為標準，注入劑量為20-50u(0.1m1)。具體配制方法如下： (1)于含有80萬u青霉素的密封瓶內(nèi)注人生理鹽水4ml，稀釋后每lml含青霉素20萬u； (2) 用1ml注射器吸取上液0．1ml，加生理鹽水(0.9ml)至1ml，則lml內(nèi)含青霉素2萬u (3) 棄去0．9ml，余0．1ml青霉素液，加生理鹽水(0.9ml)至1m1，則1ml內(nèi)含青霉素2000u； (4) 再棄去0．9ml，余0．1ml青霉素(或棄去0．75ml，余0．25m1青霉素)加生理鹽水(0.9ml或0.75ml)至lml，則1ml含青霉素200u(或500u)，即配成皮試溶液。 2．皮內(nèi)試驗 于前臂掌側(cè)內(nèi)下1/3皮內(nèi)注射青霉素皮試液0．1ml(含青霉素20u或50u)。20min后觀察并判斷皮試結(jié)果。 皮試結(jié)果判斷標準： 陰性（－)：皮丘無改變，周圍不紅腫，無紅暈、無自覺癥狀（四無)。 陽性（＋)：皮丘隆起增大，出現(xiàn)紅暈，直徑大于1cm，周圍有偽足伴局部癢感；嚴重頭暈、心慌、惡心，甚至發(fā)生過敏性休克（有自覺癥狀)（四有)。 3．皮試結(jié)果陽性者不可使用青霉素，并要在病歷（門診和住院)、醫(yī)囑單、床頭卡和注射簿上注明（＋)，以及將結(jié)果告知病人及其家屬。如對皮試結(jié)果有懷疑，應在對側(cè)同樣部位皮內(nèi)注射生理鹽水0．1ml，以作對照，確認青霉素皮試結(jié)果為陰性方可用藥。 (二)青霉素過敏性休克及其處理 青霉素過敏性休克屬I型變態(tài)反應。目前對其發(fā)生機制的解釋是：青霉素不具有抗原性，其降解產(chǎn)物青霉噻唑酸和青霉烯酸為半抗原，進入機體后與蛋白質(zhì)或多肽分子結(jié)合成全抗原。有些個體在此作用下能產(chǎn)生相當量的IgE類抗體。 評估：青霉素過敏性休克多在注射后5-20min內(nèi)，甚至可在數(shù)秒內(nèi)發(fā)生。 其臨床表現(xiàn)主要包括如下幾個方面： 1、呼吸系統(tǒng)癥狀：由于喉頭水腫、支氣管痙攣，肺水腫所引起的胸悶、氣促、哮喘與呼吸困難。 2、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：由于周圍血管擴張導致有效循環(huán)量不足，表現(xiàn)為面色蒼白，冷汗、發(fā)紺、脈速、血壓下降等。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 因腦組織缺氧，可表現(xiàn)為意識喪失，抽搐或大小便失禁等。 其他過敏反應表現(xiàn)： 可能有蕁麻疹，惡心、嘔吐、腹痛與腹瀉等。 過敏性休克的急救措施 1、夾管停藥、平臥或中凹位。保暖、。 2、立即皮下注射0.1％腎上腺素1ml，小兒劑量酌減。癥狀如不緩解，可每隔半小時再注射0.5ml直至脫離危險期。腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥 3、吸氧。 4、呼吸抑制時應立即進行口對口人工呼吸，并靜注洛貝林、可拉明等呼吸興奮劑。有條件者可行氣管導管插入，人工呼吸機輔助呼吸。有條件水腫者行氣管切開。 5、根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5～l0mg或琥珀酸鈉氫化可的松200 ～ 400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注；應用抗組胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25－50mg或苯海拉明40mg。 6．靜脈滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液擴充血容量。如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注升壓。 7．若心跳驟停，則立即進行復蘇搶救。如施行體外心臟按壓，靜脈注射心三聯(lián)。 8．密切觀察病情，記錄病人呼吸、脈搏、血壓、神志和尿量等變化。 二、破傷風抗毒素過敏試驗及脫敏注射法 (一)TAT過敏試驗 [評估] 重點評估病人用藥史、過敏史. 首次應用TAT; 以往注射過TAT; 停藥時間超過一周，均需作皮內(nèi)試驗進行。 [計劃] 1．用物準備 參閱青霉素皮內(nèi)試驗法準備用物，另備TAT制劑。 2．病人準備 參閱青霉素皮內(nèi)試驗有關內(nèi)容。 3．環(huán)境準備 按無菌操作要求 [實施] 1.TAT皮試液配制: TAT藥液(1500u／m1/支) 取0.1ml TAT藥液加生理鹽水0.9m1稀釋至1m1 (則TAT l50u/ 1ml)，即可供皮試使用。 2.皮內(nèi)試驗: 取上述皮試液0.1ml(內(nèi)含TAT l5u)作皮內(nèi)注射，20min后判斷皮試結(jié)果。 3.皮試結(jié)果判斷標準： 陰性：局部無紅腫、無異常全身反應。 陽性：皮丘紅腫，硬結(jié)直徑大于1.5cm; 紅暈范圍直徑超過4cm; 有時出現(xiàn)偽足或有癢感; 全身過敏性反應表現(xiàn)與青霉素過敏反應相類似,以血清病型反應多見。 結(jié)果為陽性，需采用脫敏注射法: 按搶救過敏性休克的需要準備好急救物品。 [實施] 1、按下表安排，每隔20min皮下注射TAT1次，直至完成總劑量注射. TAT（ml) 生理鹽水（ml) 第一次 0.1 0.9 第二次 0.2 0.8 第三次 0.3 0.7 第四次 0.4 0.6 密切關注病情變化,如發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)紺、蕁麻疹及頭暈、心跳等不適或過敏性休克時，應立即停止注射并配合醫(yī)生進行搶救。如過敏反應輕微，可待癥狀消退后，酌情將劑量減少、注射次數(shù)增加，在密切觀察病人情況下，使脫敏注射順利完成。 | 
