婦產(chǎn)科學(xué)-電子教案:胎兒窘迫與胎膜早破

單www.med126.com位及科室

南方醫(yī)院婦產(chǎn)科

教師姓名

技術(shù)職務(wù)

講師

課程名稱

婦產(chǎn)科學(xué)

教材版本

第6版

授課方式

課堂教學(xué)

授課內(nèi)容

第十六章  胎兒窘迫與胎膜早破

學(xué)時(shí)

2

專業(yè)年級(jí)

教學(xué)日期

主要內(nèi)容

（按教學(xué)

大綱要求)

1、胎兒窘迫

2、胎膜早破

教學(xué)目的

與 要 求

（一)掌握：

1、胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)及診斷；

2、胎兒窘迫的處理原則；

3、胎膜早破的診斷及處理。

（二)熟悉：

1、胎兒窘迫的病因及病理生理變化；

2、胎膜早破對(duì)母兒的影響及預(yù)防措施；

3、胎膜早破的病因。

重 點(diǎn)

難 點(diǎn)

1、胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則。

2、胎膜早破的診斷及處理。

主 要 教

學(xué) 媒 體

電子幻燈、板書(shū)

主 要 外

語(yǔ) 詞 匯

fetal distress，premature rupture of membrane，PROM

有關(guān)本課題

的 新 進(jìn) 展

胎膜早早破的處理

復(fù)習(xí)思考題

課堂測(cè)試題

    1．簡(jiǎn)述急、慢性胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)。

2．簡(jiǎn)述急、慢性胎兒窘迫的處理。

3．診斷胎膜早破的輔助檢查有哪些？

4．考慮胎膜早破合并羊膜腔感染要做哪些檢查？

教 研 室

審查意見(jiàn)

備注

授 課 內(nèi) 容

方法、手段、時(shí)間

第一節(jié)  胎兒窘迫

胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象危及胎兒健康和生命者，稱胎兒窘迫。胎兒窘迫是一種綜合癥狀，是當(dāng)前剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)證之一。胎兒窘迫主要發(fā)生在臨產(chǎn)過(guò)程，也可發(fā)生在妊娠后期。發(fā)生在臨產(chǎn)過(guò)程者，可以是發(fā)生在妊娠后期的延續(xù)和加重。

[病因] 胎兒窘迫的病因涉及多方面，可歸納為三大類。

1．母體因素 母體血液含氧量不足是重要原因，輕度缺氧時(shí)母體多無(wú)明顯癥狀，但對(duì)胎兒則會(huì)有影響。導(dǎo)致胎兒缺氧的母體因素有:①微小動(dòng)脈供血不足:如妊高征等。②紅細(xì)胞攜氧量不足:如重度貧血、一氧化碳中毒等。③急性失血:如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等。④各種原因引起的休克與急性感染發(fā)熱。⑤子宮胎盤(pán)血運(yùn)受阻:急產(chǎn)或不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力等，縮宮素使用不當(dāng)引起過(guò)強(qiáng)宮縮;產(chǎn)程延長(zhǎng)，特別是第二產(chǎn)程延長(zhǎng);子宮過(guò)度膨脹，如羊水過(guò)多和多胎妊娠;胎膜早破等。

2．胎盤(pán)、臍帶因素 臍帶和胎盤(pán)是母體與胎兒間氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸送傳遞通道，其功能障礙必然影響胎兒獲得所需氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。常見(jiàn)有臍帶血運(yùn)受阻;胎盤(pán)功能低下:如過(guò)期妊娠、胎盤(pán)發(fā)育障礙(過(guò)小或過(guò)大)、胎盤(pán)形狀異常(膜狀胎盤(pán)、輪廓胎盤(pán)等)和胎盤(pán)感染、胎盤(pán)早剝、嚴(yán)重的前置胎盤(pán)。

3．胎兒因素 胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙，如嚴(yán)重的先天性心血管疾病和顱內(nèi)出血等，胎兒畸形，母兒血型不合，胎兒宮內(nèi)感染等。

4．難產(chǎn)處理不當(dāng) 產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，胎兒出血、大腦產(chǎn)傷，止痛與麻醉藥使用不當(dāng)。

[病理生理] 胎兒血氧降低、二氧化碳蓄積出現(xiàn)呼吸性酸中毒。初期通過(guò)自主神經(jīng)反射，興奮交感神經(jīng)，腎上腺兒茶酚胺及皮質(zhì)醇分泌增多，血壓上升及心率加快。若繼續(xù)缺氧，則轉(zhuǎn)為興奮迷走神經(jīng)，胎心率減慢。缺氧繼續(xù)發(fā)展，刺激腎上腺增加分泌，再次興奮交感神經(jīng)，胎心由慢變快，說(shuō)明胎兒已處于代償功能極限，提示為病情嚴(yán)重。無(wú)氧糖酵解增加，導(dǎo)致丙酮酸、乳酸等有機(jī)酸增加，轉(zhuǎn)為代謝性酸中毒，胎兒血pH值下降，細(xì)胞膜通透性加大，胎兒血鉀增加，胎兒在宮內(nèi)呼吸運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，導(dǎo)致混有胎糞的羊水吸入，出生后延續(xù)為新生兒窒息及吸入性肺炎。腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，胎糞排出。若在孕期慢性缺氧情況下，可出現(xiàn)胎兒發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)不正常，形成胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，臨產(chǎn)后易發(fā)生進(jìn)一步缺氧。

[臨床表現(xiàn)及診斷] 根據(jù)胎兒窘迫發(fā)生速度，分為急性及慢性兩類。

1．急性胎兒窘迫 通常所稱的胎兒窘迫均指急性胎兒窘迫。主要發(fā)生于分娩期。多因臍帶因素(如臍帶脫垂、繞頸、打結(jié)等)、胎盤(pán)早剝、宮縮過(guò)強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及產(chǎn)婦處于低血壓、休克、中毒等而引起。

授 課 內(nèi) 容

方法、手段、時(shí)間

(1)胎心率變化:胎心率是了解胎兒是否正常的一個(gè)重要標(biāo)志，胎心率的改變是急性胎兒窘迫最明顯的臨床征象。胎心率>160/分，尤其是>180次/分，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)。隨后胎心率減慢，胎心率<120次/分，尤其是<100次/分，為胎兒危險(xiǎn)征。胎心監(jiān)護(hù)儀圖像出現(xiàn)以下變化，應(yīng)診斷為胎兒窘迫:出現(xiàn)頻繁的晚期減速，多為胎盤(pán)功能不良。重度可變速度的出現(xiàn)，多為臍帶血運(yùn)受阻表現(xiàn)，若同時(shí)伴有晚期減速，表示胎兒缺氧嚴(yán)重，情況緊急。

(2)羊水胎糞污染:胎兒缺氧，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，使胎糞排入羊水中，羊水呈淺綠色、黃綠色、進(jìn)而呈混濁棕黃色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜后羊水流出，可直接觀察羊水的性狀。若未破膜可經(jīng)羊膜鏡窺視，透過(guò)胎膜了解羊水的性狀。若胎先露部分已固定，前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上的后羊水性狀。前羊水囊清而胎心率不正常時(shí)，在無(wú)菌條件下破膜后稍向上推移胎先露部，其上方的羊水流出即可了解后羊水性狀。

羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染，胎心始終良好者，應(yīng)繼續(xù)密切監(jiān)護(hù)胎心，不一定是胎兒窘迫。羊水Ⅲ度污染者，應(yīng)及早結(jié)束分娩，即使娩出的新生兒Apgar評(píng)分可能≥7分也應(yīng)警惕，因新生兒窒息幾率很大。羊水輕度污染、胎心經(jīng)10分鐘的監(jiān)護(hù)有異常發(fā)現(xiàn)，仍應(yīng)診斷為胎兒窘迫。

(3)胎動(dòng):急性胎兒窘迫初期，最初表現(xiàn)為胎動(dòng)頻繁，繼而轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少，迸而消失。

(4)酸中毒:破膜后，檢查胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治觥Ｔ\斷胎兒窘迫的指標(biāo)有血pH<7.20(正常值7.25-7.35)，PO2<10mmHg(正常值15-30 mmHg)，PCO2 >60mmHg (正常值35-55mmHg)。

2．慢性胎兒窘迫 多發(fā)生在妊娠末期，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并加重。其原因多因孕婦全身疾病或妊娠疾病(如重度妊高征，重型胎盤(pán)早剝)引起胎盤(pán)功能不全或胎兒因素所致。臨床上除可發(fā)現(xiàn)母體存在引起胎盤(pán)供血不足的疾病外，隨著胎兒慢性缺氧時(shí)間延長(zhǎng)可發(fā)生胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。應(yīng)作如下檢查以助確診。

(1)胎盤(pán)功能檢查:測(cè)24小時(shí)尿E3值并動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察，若急驟減少30％－40％，或于妊娠末期多次測(cè)定24小時(shí)尿E3值在10mg以下;E/C比值<10;妊娠特異β1糖蛋白<l00mg/L;胎盤(pán)生乳素<4mg/L，均提示胎盤(pán)功能不良。

(2)胎心監(jiān)測(cè):連續(xù)描記孕婦胎心率20-40分鐘，正常胎心率基線為120-160次/分。若胎動(dòng)時(shí)胎心率加速不明顯，基線變異頻率<5次/分鐘，持續(xù)20分鐘提示胎兒窘迫。

(3)B型超聲監(jiān)測(cè):檢測(cè)胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)、胎動(dòng)、肌張力及羊水量。

(4)胎動(dòng)計(jì)數(shù):妊娠近足月時(shí)，胎動(dòng)>10次/12小時(shí)。計(jì)算方法可囑孕婦早、中、晚自行監(jiān)測(cè)各1小時(shí)的胎動(dòng)次數(shù)，3次的胎動(dòng)次數(shù)相加乘以4，即12小時(shí)的胎動(dòng)次數(shù)。胎動(dòng)減少是胎兒窘迫的一個(gè)重要指標(biāo)，每日監(jiān)測(cè)胎動(dòng)可預(yù)知胎兒的安危，胎動(dòng)過(guò)頻往往是胎動(dòng)消失的前驅(qū)癥狀。胎動(dòng)消失后，胎心在24小時(shí)內(nèi)也會(huì)消失，應(yīng)予注意以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

(5)羊膜鏡檢查:見(jiàn)羊水混濁呈淺綠色至棕黃色，有助于胎兒窘迫的診斷。

授 課 內(nèi) 容

方法、手段、時(shí)間

[處理]

1．急性胎兒窘迫

(1)積極尋找原因并排除如心衰、呼吸困難、貧血、臍帶脫垂等。

(2)及早糾正酸中毒 產(chǎn)婦有嘔吐、腸脹氣、進(jìn)食少時(shí)，可引起脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，故應(yīng)靜脈補(bǔ)液加5％碳酸氫鈉250ml。

(3)盡快終止妊娠 若宮內(nèi)窘迫達(dá)嚴(yán)重階段必須盡快結(jié)束分娩，其指征是①胎心率低于120次/分鐘或高于180次/分鐘，伴羊水Ⅱ-Ⅲ度污染; ②羊水Ⅲ度污染，B型超聲顯示羊水池<2cm; ③持續(xù)胎心緩慢達(dá)100次/分以下; ④胎心監(jiān)護(hù)反復(fù)出現(xiàn)晚期減速或出現(xiàn)重度可變減速，胎心60次/分以下持續(xù)60秒以上; ⑤胎心圖基線變異消失伴晚期減速; ⑥胎兒頭皮血pH<7.20者。

(4)宮頸尚未完全擴(kuò)張，胎兒窘迫情況不嚴(yán)重，可吸氧(10升/分，面罩供氧)20－30分鐘停5-10分鐘，進(jìn)入到第二產(chǎn)程時(shí)可持續(xù)吸氧。通過(guò)提高母體血氧含量以改善胎兒血氧供應(yīng)，同時(shí)囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，觀察10分鐘，若胎心率變?yōu)檎�常，可繼續(xù)觀察。若因使用縮宮素宮縮過(guò)強(qiáng)造成胎心率異常減緩者，應(yīng)立即停止滴注或用抑制宮縮的藥物，繼續(xù)觀察是否能轉(zhuǎn)為正常。若無(wú)顯效，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。施術(shù)前做好新生兒窒息的搶救準(zhǔn)備。

(5)宮口開(kāi)全，胎先露部已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同時(shí)應(yīng)盡快助產(chǎn)，經(jīng)陰道娩出胎兒。

   2．慢性胎兒窘迫 應(yīng)針對(duì)病因，視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴(yán)重程度決定處理。

(1)能定期作產(chǎn)前檢查者中國(guó)衛(wèi)生人才網(wǎng)，估計(jì)胎兒情況尚可，應(yīng)囑孕婦取左側(cè)臥位休息，定時(shí)吸氧，積極治療孕婦合并癥，爭(zhēng)取胎盤(pán)供血改善，延長(zhǎng)妊娠周數(shù)。

(2)若情況難以改善，已接近足月妊娠，估計(jì)胎兒娩出后生存機(jī)會(huì)極大者，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。

(3)距離足月妊娠越遠(yuǎn)，胎兒娩出后生存可能性越小，應(yīng)將情況向家屬說(shuō)明，盡量保守治療以期延長(zhǎng)孕周數(shù)。胎兒胎盤(pán)功能不佳者，胎兒發(fā)育必然受到影響，所以預(yù)后較差。

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方法、手段、時(shí)間

第二節(jié)  胎膜早破

在臨產(chǎn)前胎膜破裂，稱胎膜早破。其發(fā)生率各家報(bào)道不一，占分娩總數(shù)的2.7％-17％。發(fā)生在早產(chǎn)者為足月產(chǎn)的2.5-3倍。對(duì)妊娠、分娩不利的影響是早產(chǎn)率升高，圍生兒死亡率增加，宮內(nèi)感染率及產(chǎn)褥感染率皆升高。

[病因] 創(chuàng)傷；宮頸內(nèi)口松弛；妊娠后期性交產(chǎn)生機(jī)械性刺激或引起胎膜炎； 下生殖道感染，可由細(xì)菌、病毒、弓形蟲(chóng)或沙眼衣原體等引起；支原體感染者發(fā)生胎膜早破是正常妊娠者的8倍；羊膜腔內(nèi)壓力升高(如多胎妊娠、羊水過(guò)多)；胎兒先露部與骨盆入口未能很好銜接(如頭盆不稱、胎位異常等)；胎膜發(fā)育不良致菲薄脆弱等。也有人報(bào)道孕婦缺微量元素鋅、銅可引起胎膜早破。銅缺乏干擾膠原纖維和彈性蛋白的成熟過(guò)程而致胎膜早破。

[臨床表現(xiàn)及診斷] 孕婦突感有較多液體自陰道流出，繼而少量間斷性排出。腹壓增加如咳嗽、打噴嚏、負(fù)重時(shí)，羊水即流出，肛診將胎先露部上推見(jiàn)到流液量增多，則可明確診斷。陰道流液應(yīng)與尿失禁、陰道炎溢液鑒別。

1．陰道液酸堿度檢查 平時(shí)陰道液pH值為4.5-5.5，羊水pH值為7.0-7.5，以石蕊試紙或硝嗪試紙測(cè)試陰道液，pH值≥6.5時(shí)視為陽(yáng)性，胎膜早破的可能性極大。注意血液、宮頸粘液、尿液、精液、滑石粉、污染均可使測(cè)試出現(xiàn)假陽(yáng)性。破膜時(shí)間長(zhǎng)，假陰性率增高。

2．陰道液涂片檢查 陰道液干燥片檢查見(jiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶為羊水。涂片用0.5亞甲藍(lán)染色可見(jiàn)淡藍(lán)色或不著色胎兒皮膚上皮及毳毛；用蘇丹Ⅲ染色見(jiàn)桔黃色脂肪小粒，用0.5硫酸尼羅藍(lán)染色可見(jiàn)桔黃色胎兒上皮細(xì)胞，結(jié)果比用試紙測(cè)定pH值可靠，可確定為羊水。精液與玻片上指紋污染可使檢查出現(xiàn)假陽(yáng)性。

3.涂片加熱法 用吸管吸出宮頸管中液體涂于玻片上，酒精燈加熱10分鐘變成白色為羊水，變成褐色為宮頸粘液。

4.羊膜鏡檢查 可以直視胎先露部，看不到前羊膜囊，即可診斷胎膜早破。

[對(duì)母兒影晌] 胎膜早破可誘發(fā)早產(chǎn)及增加宮內(nèi)感染和產(chǎn)褥感染機(jī)會(huì)。破膜48小時(shí)后分娩者，產(chǎn)婦感染率為5%-20%，敗血癥率為1:145，產(chǎn)婦死亡率為1:5500。胎兒吸入感染的羊水可發(fā)生肺炎、胎兒宮內(nèi)窘迫。臍帶脫垂發(fā)生機(jī)會(huì)增加。越臨近妊娠足月，破膜后產(chǎn)兆發(fā)動(dòng)率越高。破膜一般不影響產(chǎn)程進(jìn)展。

[預(yù)防] 積極預(yù)防和治療下生殖道感染，據(jù)報(bào)道，門診孕婦感染沙眼衣原體為2.9，重視孕期衛(wèi)生指導(dǎo)；妊娠后期禁止性交；避免負(fù)重及腹部撞擊；宮頸內(nèi)口松弛者，應(yīng)臥床休息，并于妊娠14周左右施行環(huán)扎術(shù)，環(huán)扎部位應(yīng)盡量靠近宮頸內(nèi)口水平。對(duì)破膜后是否預(yù)防性給予抗生素有一定爭(zhēng)議，應(yīng)選擇對(duì)胎兒無(wú)害的抗生素。

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方法、手段、時(shí)間

[處理]

1.期待療法

適用于孕28-35周不伴感染、羊水池深度≥2cm的胎膜早破孕婦，具體措施如下:

(1)一般處理:住院、絕對(duì)臥床，避免不必要的肛診與陰道檢查，為了解宮頸情況可行陰道窺器檢查，保持外陰清潔，注意宮縮與羊水性狀、氣味，測(cè)體溫與血常規(guī)。

(2)預(yù)防性使用抗生素:破膜12小時(shí)以上者應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，因多數(shù)醫(yī)療單位對(duì)亞臨床感染難以及時(shí)診斷。

(3)子宮收縮抑制劑的應(yīng)用:常選用硫酸鎂、沙丁胺醇、利托君等藥物。

(4)促胎肺成熟:肌注地塞米松5mg，6小時(shí)一次共8次。

(5)B型超聲監(jiān)測(cè)殘余羊水量:若羊水深度≤5cm時(shí)在2小時(shí)內(nèi)飲水2000ml增加羊水，若羊水池深度≤2cm時(shí)應(yīng)考慮終止妊娠。

(6)早期診斷絨毛膜羊膜炎:行胎心率監(jiān)護(hù)，查血中C反應(yīng)蛋白可早期診斷。

2．終止妊娠

(1)孕期達(dá)35周以上分娩發(fā)動(dòng)，可令其自然分娩，若羊水池深度≤2cm可采用羊水輸注法注入羊水，緩解胎兒宮內(nèi)窘迫及臍帶受壓。

(2)有剖宮產(chǎn)指征者，可行剖宮產(chǎn)。