實(shí)習(xí)七 全身系統(tǒng)檢查
一、教學(xué)目的
熟悉并掌握全身系統(tǒng)檢查的內(nèi)容、順序和方法。
二、教學(xué)要求
（一)熟悉各部位的檢查內(nèi)容。
（二)建立以病人為中心和整體觀念。
（三)注意按順序檢查和不漏項(xiàng)。
（四)邊檢查邊思維，必要時應(yīng)與被檢者適當(dāng)交流。
（五)備好白大衣、聽診器、筆記本、記號筆等物品。
三、教學(xué)方法
（一)看全身體格檢查錄像。
（二)老師講解注意事項(xiàng)，必要時做示范。
（三)同學(xué)兩人一組練習(xí)，老師指導(dǎo)及糾錯。
四、教學(xué)內(nèi)容
被檢者多取仰臥位。檢查者站在被檢者右側(cè)，先作自我介紹，告之查體注意事項(xiàng)。通過簡短的交流，消除其緊張情緒。清點(diǎn)體檢用品，當(dāng)面洗手。
（一)一般檢查
⒈觀察被檢者發(fā)育、營養(yǎng)、體型、面容表情和體位。
⒉測量體溫：取體溫表，先檢查體溫表內(nèi)水銀柱是否已甩至36℃以下，然后把體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚，并囑被檢者用上臂將體溫表夾緊。
⒊檢查脈搏：手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平放在被檢者右手橈動脈近手腕處，至少計數(shù)30秒脈搏搏動次數(shù)。比較兩側(cè)脈搏是否一致，有無交替脈、奇脈、水沖脈。
⒋觀察呼吸：計算胸廓（或腹部)起伏頻率，至少計數(shù)30秒，并注意呼吸節(jié)律等。
⒌測量右上臂血壓：按要求測量血壓兩次，取其低值為血壓值。
⒍取出體溫表，觀察刻度后甩下水銀。分別記錄每分鐘脈搏、呼吸次數(shù)、血壓和體溫。
（二)頭頸部檢查
⒈頭：觀察頭發(fā)、頭顱外形，檢查頭顱有無壓痛、包塊、損傷等。
⒉眼：用近視力表測視力，觀察眉毛分布，有無脫落，眼瞼有無下垂、水腫。檢查下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜、淚囊。翻上眼瞼，檢查上瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜。檢查面神經(jīng)運(yùn)動功能（皺眉、閉目)、眼球外觀、運(yùn)動和震顫。雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，取手電筒，聚光后檢查直接、間接對光反射，觀察集合反射。
⒊耳：觀察耳廓有無畸形、外耳道及耳周皮膚情況，觸摸耳廓有無結(jié)節(jié)或觸痛，按壓耳屏及乳突有無壓痛。雙手分別觸診兩側(cè)顳頜關(guān)節(jié)，并了解運(yùn)動情況。檢查雙耳聽力。
⒋鼻：觀察鼻部外形，觸診外鼻,觀察鼻前庭、鼻中隔,鼻腔通氣情況。檢查上頜竇、額竇、篩竇有無壓痛。
⒌口腔：觀察口唇、牙齒、牙齦和上腭，觀察舌質(zhì)、舌苔。借助手電光和壓舌板觀察頰粘膜、后面的牙齒、牙齦及口底。軟腭、腭垂、扁桃體和咽后壁。囑病人張大口并發(fā)“啊”音，借助手電光和壓舌板觀察軟腭、腭垂、扁桃體和咽后壁。
⒍舌下神經(jīng)：伸舌檢查舌下神經(jīng)。
⒎面神經(jīng)運(yùn)動功能：鼓腮、露齒或吹口哨檢查面神經(jīng)運(yùn)動功能。
⒏三叉神經(jīng)：觸雙側(cè)嚼肌檢查三叉神經(jīng)運(yùn)動功能，用棉簽檢查三叉神經(jīng)上、中、下三支的感覺功能。
⒐充分暴露頸部，觀察頸部皮膚，有無頸靜脈怒張、搏動和頸動脈搏動，先左后右。檢查頸椎屈曲及左右活動情況。聳肩及對抗頭部旋轉(zhuǎn)以查副神經(jīng)功能。
⒑頭頸部淋巴結(jié)檢查：觸診耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后和鎖骨上淋巴結(jié)。
⒒頸部檢查：觸診甲狀軟骨，配合吞咽動作觸診甲狀腺峽部及側(cè)葉。觸診左右頸動脈和氣管位置。將聽診器放在甲狀腺上聽診有無血管雜音。聽診頸部大血管區(qū)有無血管雜音，先左后右。
（三)前、側(cè)胸部檢查
⒈胸部視診：充分暴露前胸部。觀察胸部外形、對稱性、肋間隙寬度、胸壁靜脈有無曲張、乳房及皮膚情況。呼吸運(yùn)動是否均衡，節(jié)律是否規(guī)整、對稱。
⒉胸部觸診：用右手觸診左乳房，用左手觸診右乳房；用右手觸診左腋窩淋巴結(jié)，用左手觸診右腋窩淋巴結(jié)；用手掌前部分別觸壓胸廓左右上、中、下三部位有無皮下氣腫，并詢問被檢者有無胸壁壓痛。用拇指按壓胸骨柄及胸骨體的中、下部，詢問有無壓痛。雙手按壓胸廓兩側(cè)，檢查胸廓的彈性。檢查胸廓擴(kuò)張度，語顫及胸膜摩擦感。
⒊肺部觸診：檢查雙側(cè)呼吸動度、語顫及胸膜摩擦感。
⒋肺部叩診：在鎖骨中線（右)、腋前線、腋中線上叩診肺下界。叩診雙側(cè)肺尖、前胸和側(cè)胸，分辨正常叩診音。
⒌肺部聽診：先聽雙肺尖，再聽鎖骨中線上、中、下部，腋前線和腋中線的上、下部，注意兩側(cè)對比，有無異常呼吸音，啰音及胸膜摩擦音，查雙肺語音共振。
⒍心臟視診：觀察心前區(qū)是否隆起，心尖搏動位置、強(qiáng)弱、范圍及心前區(qū)有無異常搏動。
⒎心臟觸診：觸診心尖搏動、心前區(qū)有無震顫及心包摩擦感。
⒏心濁音界叩診：先叩左界，從心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)外2~3cm處開始，沿肋間由外向內(nèi)，由下而上。叩右界則先沿右鎖骨中線，先叩出肝上界，再從上一肋間往上叩。分別作標(biāo)記，然后用直尺測量左右心濁音界各標(biāo)記點(diǎn)距前正中線的垂直距離，左鎖骨中線與前正中線間的距離。
⒐心臟聽診：先聽心尖部，然后依次在肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)聽診。聽診內(nèi)容包括心率（1分鐘)、心律、心音（強(qiáng)度改變、心音分裂、額外心音)、雜音，有無心包摩擦音。
（四)背部檢查
⒈視診：囑被檢者坐起，背向檢查者，稍向前傾，暴露背部，視診皮膚、脊柱、胸廓外形及呼吸運(yùn)動。
⒉觸診：雙拇指在第10肋水平，對稱性地把手掌放在背部兩側(cè)，兩拇指間距約2cm，使拇指間皮膚松馳，囑被檢者作深呼吸，比較兩側(cè)胸廓的動度。檢查者兩手掌置肩胛下區(qū)對稱部位，請被檢者發(fā)“yi（衣)”音，然后兩手交換，比較兩側(cè)語音震顫是否相等，有無胸膜摩擦感。
⒊叩診：叩診肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個部位，左右腋后線、肩胛線上下各4個部位，先左后右，比較叩診音的分布是否正常。
在肩胛線上叩肺下界移動范圍：檢查者握其左肘，稍作內(nèi)收及外展動作，另一手觸摸左肩胛下角，在上臂自然下垂時確定肩胛下角位置。沿肩胛線自上而下，叩出平靜呼吸時的肺下界，板指不動，囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸，迅速沿左肩胛線再往下叩至濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指，在其中點(diǎn)作一標(biāo)記�；謴�(fù)平靜呼吸，再囑其深呼氣后屏氣，迅速沿左肩胛線自下而上叩至清音處，翻轉(zhuǎn)板指，再作標(biāo)記，囑被檢者恢復(fù)正常呼吸。用直尺測量兩個標(biāo)記間的距離，即肺下界移動范圍。再叩右肩胛線處肺下界及肺下界移動范圍。
⒋聽診：在肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下部位及左右腋后線、肩胛線上下部聽診后胸部，注意雙側(cè)對稱部位的呼吸音是否正常，有無干、濕性啰音，胸膜摩擦音。囑被檢者以相同的聲音強(qiáng)度發(fā)“yi（衣)”長音，在肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)和肩胛下區(qū)左右共4點(diǎn)，對比兩側(cè)語音共振有無增強(qiáng)或減弱。
⒌脊柱觸診：判斷脊柱有無側(cè)彎，按壓脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部，詢問有無壓痛。
⒍脊柱叩診：先用間接叩擊法，用叩診錘直接叩擊胸椎和腰椎棘突，再用間接叩擊法叩診，詢問有無叩擊痛。
⒎檢查雙側(cè)肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)有無觸痛、肋脊角有無叩痛。
（五)腹部檢查
囑被檢者取仰臥位，充分暴露腹部。請被檢者屈膝并稍分開,放松腹肌，雙上肢置于軀干兩側(cè)。
⒈視診：蹲下平視腹部外形是否平坦。視診腹部皮膚、呼吸運(yùn)動、腹壁運(yùn)動、腹壁靜脈、胃腸蠕動等。
⒉聽診：在臍部聽診腸鳴音1分鐘。在臍部、上腹部和下腹部等各區(qū)，聽診有無血管雜音。
⒊叩診：全腹部叩診，肝上下徑的叩診，肝區(qū)叩擊痛檢查，胃鼓音區(qū)叩診，脾濁音區(qū)叩診，經(jīng)臍平面先左后右檢查移動性濁音。
⒋觸診
淺觸診和深觸診：從左下腹開始逆時針方向觸診全腹部淺觸診，按淺觸診順序再作深觸診。
壓痛點(diǎn)檢查：在右下腹臍與髂前上棘連線的中、外payment-defi.com/shiti/1/3交界處檢查McBurney點(diǎn)有無壓痛及反跳痛。分別觸壓季肋點(diǎn)、上中輸尿管點(diǎn)有無壓痛。
訓(xùn)練作深的腹式呼吸2~3次，在右鎖骨中線上單手法觸診肝臟，在右鎖骨中線上雙手法觸診肝臟，在前正中線上雙手法觸診肝臟，作肝-頸靜脈回流征檢查，作Murphy征檢查。雙手法觸診脾臟，必要時取右側(cè)臥位再作觸診。用雙手觸診雙腎。
作液波感檢查。以一耳湊近上腹部，或用聽診器置于上腹部，以右手沖擊觸診法振動胃部，聽診有無胃振水音。
腹壁反射：取棉簽分別沿肋弓、臍水平、腹股溝，由外向內(nèi)輕劃腹壁，檢查上、中、下腹壁反射。必要時應(yīng)作肛門及生殖器檢查（練習(xí)時不查)。
（六)上肢
⒈蓋好被子，視診上肢皮膚、關(guān)節(jié)、手指及指甲。
⒉觸診指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，檢查指關(guān)節(jié)運(yùn)動，檢查上肢遠(yuǎn)端肌力。觸診腕關(guān)節(jié)，檢查腕關(guān)節(jié)運(yùn)動。
⒊觸診雙肘鷹嘴和肱骨髁狀突，觸診滑車上淋巴結(jié)，檢查肘關(guān)節(jié)運(yùn)動和屈肘、伸肘時的肌力。
⒋檢查左上臂內(nèi)側(cè)肘上3~4cm處皮膚濕度及彈性。
⒌暴露肩招生簡章部，視診肩部外形。觸診肩關(guān)節(jié)及其周圍，檢查肩關(guān)節(jié)運(yùn)動。
⒍檢查上肢觸覺或痛覺。作肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射及Hoffmann征。
（七)下肢
⒈暴露下肢，視診雙下肢外形、皮膚、下肢靜脈、關(guān)節(jié)、踝部及趾甲。
⒉雙手觸摸兩側(cè)腹股溝有無腫塊及疝，觸診腹股溝淋巴結(jié)橫組和縱組。
比較兩側(cè)股動脈搏動，并將聽診器體件置于股動脈搏動處，聽診有無射槍音；稍加用力，注意有無Duroziez雙重雜音。
⒊檢查髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外旋運(yùn)動，觸診局部有無疼痛等。
⒋檢查雙下肢肌力。
⒌視診及觸診膝關(guān)節(jié)，作浮髕試驗(yàn)及髕陣攣，檢查膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動。使
被檢者屈膝，觸摸腘窩淋巴結(jié)。
⒍觸壓脛骨前緣內(nèi)側(cè)有無凹陷性水腫，并作比較。觸診踝關(guān)節(jié)及跟腱，
觸診足背動脈。
⒎檢查踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈運(yùn)動，雙足背屈、跖屈肌力，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及外翻運(yùn)動，屈趾、伸趾運(yùn)動。
⒏檢查下肢觸覺或痛覺，檢查踝陣攣。先左后右檢查膝反射、跟腱反射、Babinski 征、 Oppenheim征、 Gordon征、Kernig征、Brudzinski征等。
（八)肛門直腸及生殖器檢查章節(jié)以自學(xué)為主，練習(xí)課時一般不作檢查。
（九)共濟(jì)運(yùn)動：請被檢查者站立，分別睜眼、閉眼作指鼻試驗(yàn)，檢查雙手快速輪替運(yùn)動。
（十)步態(tài)與腰椎檢查：觀察步態(tài)，檢查屈腰、伸腰、腰椎側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。
體檢完畢，蓋好被子，收拾器具，感謝被檢者的合作。
