單位及科室

內(nèi)科教研室

教師姓名

方國存

技術(shù)職務(wù)

副教授

課程名稱

診斷學

教材版本

陳文彬-第6版

授課方式

大課

授課內(nèi)容

病歷書寫

學時

  2

專業(yè)年級

臨床、影像本科2003級

教學日期

2006．4．4  

主要內(nèi)容

（按教學

大綱要求)

1. 病歷書寫的基本規(guī)則和要求

2. 病歷書寫的種類、格式與內(nèi)容

教學目的

與要求

目的：通過學習，能書寫入院病歷，了解其他種類病歷的書寫要求

要求：了解病歷書寫的重要性，掌握病歷書寫的基本內(nèi)容與格式

重  點

難  點

重  點：病歷書寫的格式與基本內(nèi)容，特別是入院病歷

難  點：主訴、現(xiàn)病歷和首次病程記錄等的書寫

主 要 教

學 媒 體

電子幻燈

主 要 外

語 詞 匯

Case history report   Chief complaints 

 history of presents illness past history

  physical examination

有關(guān)本課題

的新進展

1、  衛(wèi)生部對病歷書寫有新的規(guī)范

2、  法規(guī)方面對病歷書寫有更加嚴格的要求

復習思考題

課堂測試題

1、  了解在病歷書寫中有哪些時間方面的要求？

2、  病歷書寫有哪些種類及格式？

3、  如何書寫主訴、現(xiàn)病歷和首次病程記錄？

4、  了解上級醫(yī)師查時間和記錄有何規(guī)定？

教 研 室

審查意見

備  注

*重點 #難點

授  課  內(nèi)  容

方法、手段、時間

概述

一、病歷書寫的定義

1、病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、

   圖表、影像、病理切片等資料的總和。

2、病歷書寫：是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、實驗室及器械

   檢查、診斷與鑒別診斷，治療及護理等全部資料

進行邏輯思維整理形成的醫(yī)療工作的真實記錄。

二、病歷的價值（作用)

1、是醫(yī)療的科學依據(jù)

2、是醫(yī)、教、研的基礎(chǔ)資料

3、是醫(yī)務(wù)人員及單位工作績效評價的主要依據(jù)

4、是醫(yī)療保險和法律訴訟的重要證據(jù)

三 、 法規(guī)要求

1、嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料

2、患者有權(quán)復印或復制門診病歷、住院病歷、各種檢查報告單，

各種同意書，各種記錄單（表)等

3、實習及試用人員所寫病歷須經(jīng)相應(yīng)執(zhí)業(yè)人員審修并簽名后生效

4、首次病程記錄必須由上級醫(yī)師書寫

5、知情同意書的應(yīng)用范圍及簽名權(quán)限要求

6、表格病歷的審批、備案

7、各種報告單的粘貼法

第一章   病歷書寫的基本規(guī)則和要求

一、對書寫內(nèi)容的要求 *

1、應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整、重點突 出和層次分明。

2、診斷、手術(shù)名稱、治療操作名稱和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》的要求。

3、過敏藥物名稱用紅筆寫。

二、格式及文字、言辭的要求

1、書寫工具：藍黑色或碳素墨水鋼筆。

2、改錯方法：在錯字名上用雙橫線標示。

3、文字：用中文，規(guī)范漢字，標點符號正確，書寫工整。

4、規(guī)格：嚴格按各種資料的規(guī)范格式書寫。

5、時間：各項記錄應(yīng)注明年、月、日

   首次病程記錄、急診、搶救注明時、分

約5分鐘

舉例并結(jié)合照片說明

約35分鐘

結(jié)合臨床工作講述

授  課  內(nèi)  容

方法、手段、時間

寫法：2005-02-25  16：00

6、楣欄及頁碼：應(yīng)填齊

7、簽名：在右下角簽名，如：   /全新

8、辭語：表達準確、語句簡練通順、用醫(yī)學術(shù)語。

三、病歷書寫中的時間要求 *

1、危急者：及時完成，因搶救也應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補充。

2、住院病歷（入院記錄)：24小時內(nèi)完成。

3、24小時內(nèi)入、出院（死亡)病歷24小時內(nèi)完成。

4、帶教老師修改病歷：在72小時內(nèi)完成。

5、首次病程記錄：8小時內(nèi)完成（上級醫(yī)師寫)。

6、日常病程記錄：一般每天記錄一次

  危重者隨時記錄

  病情穩(wěn)定者至少3天記一次

  穩(wěn)定的慢性病、恢復期至少5天記一次

  入院后及手術(shù)后應(yīng)連續(xù)記3天

7、上級醫(yī)師查房記錄7、上級醫(yī)師查房記錄

主治醫(yī)師以上人員首次查房記入院后48小時內(nèi)完成

危重病人隨時有高級職稱醫(yī)師查房記錄

    穩(wěn)定的慢性病、恢復期病人高職醫(yī)師酌情查（一般3~5天

有一次查房記錄)

手術(shù)后3天內(nèi)要有上級醫(yī)師查房記錄

8、交（接)班記錄：交班記錄及時完成（＜3天者可不寫)

接班記錄于接班后24小時內(nèi)完成

9、階段小結(jié)：每月一次

10、轉(zhuǎn)出（入)記錄：

轉(zhuǎn)出記錄及時完成

轉(zhuǎn)入記錄24小時內(nèi)完成

11、死亡記錄：

及時完成

記錄方法：基本同出院記錄，但要有搶救的內(nèi)容及死亡時間等。

12、死亡討論記錄：

患者死后一周內(nèi)完成，死亡討論由科主任等高職醫(yī)師主持。

13、出院記錄：及時完成

14、手術(shù)記錄：及時完成

15、門（急)診病歷：

及時書寫

門（急)診病歷項目也應(yīng)書寫完整，但可精簡。

授  課  內(nèi)  容

方法、手段、時間

第二章 病歷書寫的種格式與內(nèi)容

第一節(jié) 住院期間病歷

一、住院病歷 *

1、 一般項目：姓名、性別、年齡、出生地（省市縣)、民族、

職業(yè)、工作單位、住址、供史者及可靠程度、入院日期、

記錄日期

2、主訴：# 就診的主要原因—癥狀、體征及持續(xù)時間

  要精煉一般20字左右。

3、現(xiàn)病史 #

（1)起病情況—時間、緩急、前驅(qū)癥、病因或誘因

（2)主癥特點—部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度等

（3)病情發(fā)展與演變—持續(xù)/間歇

  加重/漸好及因素

（4)伴隨癥狀：時間、特點、演變過程等

（5)與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料

（6)診療經(jīng)過：何時、何處、何法診療及效果

（7)病后一般情況：食、便、神、力、眠情況

4、既往史：記錄與疾病和健康有關(guān)的情況

5、系統(tǒng)回顧：按系統(tǒng)逐項記錄

6、個人史：記錄與生活、學習、工作、環(huán)境有的情況

7、婚姻史：未婚，已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康等7

8、女性記錄月經(jīng)史及生育史： 

   月經(jīng)公式舉例： 13.3~5/28.2005-2-20

   月經(jīng)量、色、痛經(jīng)、白帶情況

   生育及計劃生育情況

9、家族史：親屬健康及疾病情況等

10、體格檢查：按項目及內(nèi)容逐項記錄

  專科應(yīng)記錄�？魄闆r

11、實驗室及器械檢查：本院所作應(yīng)標明日期

外院所作應(yīng)注明醫(yī)院及日期

12、摘要：簡明扼要、高度概括，＜300字

13、初步診斷：主病、并發(fā)癥、伴發(fā)病

  包括病因診斷，病理和功能診斷

14、入院診斷：由主治醫(yī)師確定

15、修正診斷：上級醫(yī)師確定

16、醫(yī)生簽名：上級醫(yī)師/實習醫(yī)師

舉例說明

示范病例展示

講評病史問診實習中主要存在的問題

手寫扳書

授  課  內(nèi)  容

方法、手段、時間

二、住院期間常用醫(yī)療文件

（一)入院記錄

與入院病歷的主要區(qū)別：免去系統(tǒng)回顧和摘要，既往史、

個人史、月經(jīng)生育史、家族史及體檢記錄稍簡單些。

（二)再次住院病歷（記錄)

   1、舊�。荷洗巫≡呵安∈氛�要十上次出院后的情況（重點)

   2、新�。喊葱虏�歷寫，將舊病寫入既往史

   3、既往史、個人史、家族史：參閱前病歷十補充新情況

（三)24小時內(nèi)入、出（死亡)記錄

  1、24小時內(nèi)入、出院記錄：一般情況、主訴、簡要病史及體檢、入院診斷、治療經(jīng)過、出院時間、出院情況及診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。

  2、24小時內(nèi)入、死亡記錄：基本同上，注明死亡時間、

死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名。

（四)病程記錄

1、定義：是病人入院后經(jīng)治醫(yī)師對病情及診療過程的連續(xù)記錄。

2、內(nèi)容：病情變化、重要的檢查結(jié)果分析、上級師意見、會診意見、分析討論意見、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由，告知的重要事項等。

3、首次病程記錄內(nèi)容：#  病例特征、診斷依據(jù)（難者的鑒診斷診療計劃。

4、要求：確切、重點突出，有分析、判斷、綜合

5、病程中的各種特殊記錄

上級醫(yī)師查房記錄：補充問查，明確診斷，指導治療。

交（接)班記錄；總結(jié)病情，提出注意事項，制定診療計劃。

會診記錄：包括申請會診記錄及會診記錄，申請會診記錄包括病歷摘要、會診理由和目的；會診記錄要有會診意見等。 

 轉(zhuǎn)出（入)記錄：包括病歷摘要，轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入后診療計劃。

病例討論記錄： 包括參加人員和討論意見。

出（轉(zhuǎn))院記錄：包括病歷摘要，出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。

術(shù)前討論記錄：包括術(shù)前準備、指征、方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。  

術(shù)前小結(jié)：包括病歷摘要、手術(shù)指征、手術(shù)名稱和方式、麻醉方法、注意事項等。

手術(shù)記錄： 主要記錄手術(shù)過程等。

手術(shù)后病程記錄：包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、特別注意觀察的事項。

搶救記錄：包括病情變化情況、搶救時間及措施等。  

死亡記錄：包括病歷摘要、死亡原因、死亡診斷等。

死亡討論記錄：記錄參加人員和討論意見等。

6、知情同意書

（1)依法履行告知義務(wù)并立字據(jù)

（2)適用范圍：手術(shù)、特檢、特療、實驗醫(yī)療醫(yī)學美容等

（3)告知對象：患者、近親屬、法定代關(guān)系人

（4)告知內(nèi)容：病情、措施、目的、 可出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療風險等 

約30分鐘

授  課  內(nèi)  容

方法、手段、時間

第二節(jié)   門（急)診病歷

一、封面填寫要求：完整

二、初診記錄主要內(nèi)容：時間、主訴、簡要病史、 重點體檢、

輔檢及結(jié)果、初診、處理、簽名

三、復診記錄：病情及體檢主要寫變化的內(nèi)容

第三節(jié)  常用檢查申請單的書寫要求

1、填寫完整

2、簡明書寫病歷摘要、診斷、目的

3、其他：急診注明“急”，特殊體位等應(yīng)注明

第三章 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定

主要內(nèi)容：制度、保管人員、借閱、復印、歸檔、封存等

要求：記住允許及禁止的條款

小結(jié)

1、 本課的主要內(nèi)容：病歷書寫的基本規(guī)則和要求、病歷書寫的 種類、格式與內(nèi)容。

2、 本課的重點：病歷書寫的基本格式及基本內(nèi)容，特別是入院 

記錄。

復習思考題

1、 了解在病歷書寫中有哪些時間方面的要求？

2、 病歷書寫有哪些種類及格式？

3、 如何書寫主訴、現(xiàn)病史、體格檢查和首次病程記錄？

4、了解上級醫(yī)師查時間和記錄有何規(guī)定？

3分鐘

2分鐘

布置到病房問診、查體、書寫住院病歷