四、DIC時(shí)機(jī)體的功能代謝變化
(一)出血
雖然微血栓形成是DIC的基本病理變化，但不易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。臨床上，出血常成為DIC最早的臨床表現(xiàn)。多部位嚴(yán)重的出血傾向是DIC的特征性表現(xiàn)及重要診斷依據(jù)之一。出血的發(fā)生率高達(dá)85．0％-100．0％。DIC時(shí)的出血形式可以多樣，有時(shí)可出現(xiàn)明顯的多部位出血，來(lái)勢(shì)兇猛。其中最常見(jiàn)的是皮膚黏膜自發(fā)性出血，如出現(xiàn)皮膚淤斑、淤點(diǎn)，牙齦和鼻黏膜出血，甚至皮膚大片紫癜及皮膚黏膜壞死，偶見(jiàn)皮下血腫；也可出現(xiàn)自發(fā)性內(nèi)臟大出血，如嘔血和黑便、咯血、血尿、陰道出血及顱內(nèi)出血等。但有時(shí)又以隱蔽或輕微的形式出血，如內(nèi)臟出血、傷口或注射部位滲血不止等。DIC出血的臨床特點(diǎn)可以歸納為：①不易用原發(fā)病或原發(fā)病當(dāng)時(shí)的病情來(lái)解釋出血的原因；②多發(fā)性出血；③常合并休克、栓塞、溶血等DIC的
其他表現(xiàn)；④常規(guī)止血藥治療效果欠佳，往往需要用肝素抗凝結(jié)合補(bǔ)充凝血因子、血小板等綜合治療。
DIC時(shí)出血的發(fā)病機(jī)制也是DIC發(fā)病機(jī)制中非常重要的內(nèi)容(圖9—3)。分述如下：
(1)凝血物質(zhì)大量消耗 在DIC發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，各種凝血因子和血小板大量消耗，特別是Fbg、凝血酶原、FV、FⅧ、FX和血小板普遍減少。此時(shí)，因凝血物質(zhì)大量減少，血液進(jìn)入低凝狀態(tài)。
(2)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) 過(guò)多的PLn形成，一方面使Fbn／Fbg降解增快，F(xiàn)DP／FgDP形成增多；另一方面還可水解多種凝血因子，造成血液凝固性進(jìn)一步降低。
(3)FDP／FgDP形成 凝血系統(tǒng)激活以及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)使血中PLn增多，F(xiàn)DP/FgDP形成增多。FDP/FgDP具有強(qiáng)大的抗凝作用，因此可加強(qiáng)抗凝血力量而引起出血。
(4)血管壁損傷 廣泛的微血栓形成后，微血管壁因缺血、缺氧和酸中毒導(dǎo)致通透性增高、壞死。當(dāng)PLn將血栓溶解而使血流再灌注時(shí)，容易造成出血。
(二)休克
急性型DIC常伴有休克，發(fā)生率為50．0％～80．0％；重度及晚期休克又可促進(jìn)DIC的形成。兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。DIC所致休克的臨床特點(diǎn)是：①休克多突然發(fā)生，常不能找出明顯的休克原因，也不能用原發(fā)病解釋；②休克常伴有出血傾向，但休克的程度與出血程度不相稱；③常早期出現(xiàn)器官功能障礙；④休克常難治，常規(guī)的抗休克治療效果差。
DIC引起休克發(fā)生的主要發(fā)病機(jī)制如下：
(1)廣泛微血栓形成 DIC時(shí)，廣泛微血栓形成可直接引起組織器官血液灌流不足及回心血量明顯減少。
(2)血管床容量擴(kuò)大 DIC時(shí)激肽、補(bǔ)體系統(tǒng)被激活。激肽能使微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張，造減少外周阻力顯著下降；C3a和C5a可使肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，通過(guò)釋放組胺而發(fā)揮激肽類似的作用。這是急性DIC時(shí)動(dòng)脈血壓下降的重要原因。由于微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張，使毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)增加。此外，DIC時(shí)組織缺氧和酸中毒等可造成微循環(huán)淤血。FDP／FgDP的形成加重了微血管擴(kuò)張及通透性增加。以上變化造成血管床容量擴(kuò)大，有效循環(huán)血量銳減。
(3)血容量減少 廣泛或嚴(yán)重的出血，可使循環(huán)血量減少；激肽、組胺、缺氧和酸中毒等可使微血管壁通透性增加，促使血管內(nèi)溶質(zhì)及水分濾出，導(dǎo)致血容量減少。血容量減少必然導(dǎo)致靜脈回流不足，心排出量下降。
(4)心泵功能障礙 DIC時(shí)，由于缺血、缺氧或受毒素作用，可導(dǎo)致心肌收縮力減弱，心排出量明顯下降。
(三)臟器功能障礙
在DIC的高凝期，有廣泛微血栓形成。如果微血栓不能及時(shí)溶解，就會(huì)因缺血缺氧導(dǎo)致受累臟器實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損傷，出現(xiàn)不同程度的功能障礙。如果合并嚴(yán)重出血或休克，更容易造成器官功能障礙。常見(jiàn)的有：腎皮質(zhì)壞死和急性腎功能不全；肺水腫或肺出血，甚至呼吸衰竭；如肺內(nèi)微血栓發(fā)生急驟且廣泛，可引起死亡；腦組織多發(fā)性小灶性壞死，嚴(yán)重時(shí)可昏迷或死亡；心肌缺血、梗死，心力衰竭或心源性休克；胃腸黏膜廣泛的小灶性潰瘍；急性腎上腺皮質(zhì)出血性壞死，發(fā)生華—fo綜合征(Waterhouse—Friderichsen syndrome)；垂體壞死，導(dǎo)致席漢綜合征(Sheehan’s syndrome)。
(四)微血管病性溶血性貧血
DIC時(shí)可伴發(fā)一種特殊類型的貧血，即微血管病性溶血性貧血(microangiopathic hemolytic anemia，MAHA)，發(fā)生率為7．0％-15．2％。這種貧血常見(jiàn)于慢性D1C及某些亞急性DIC，它除了具有溶血性貧血的一般特點(diǎn)外，周圍血中可發(fā)現(xiàn)一些形態(tài)特殊的異型紅細(xì)胞或紅細(xì)胞碎片，如盔甲形、星形、三角形、新月形等，統(tǒng)稱其為裂體細(xì)胞(schistocyte)。外周血裂體細(xì)胞數(shù)大于2％對(duì)DIC有輔助診斷意義。由于這種溶血性貧血多因微血管內(nèi)纖維蛋白絲網(wǎng)形成及紅細(xì)醫(yī)學(xué)三基胞異常變化引起，故稱為MAHA。
MAHA主要出現(xiàn)在DIC中，此外，還可出現(xiàn)于急性腎衰竭醫(yī).學(xué)全在線、惡性高血壓、廣泛性惡性腫瘤轉(zhuǎn)移和血栓性血小板減少性紫癜等疾病中。
MAHA的發(fā)生機(jī)制是：DIC時(shí)，微血管中有廣泛的纖維蛋白性微血栓形成，纖維蛋白絲在微血管腔內(nèi)形成細(xì)網(wǎng)。當(dāng)循環(huán)中的紅細(xì)胞流過(guò)由纖維蛋白絲構(gòu)成的網(wǎng)孔時(shí)，常會(huì)粘著、滯留或掛在纖維蛋白絲上，加上血流的不斷沖擊，引起紅細(xì)胞破裂。除了機(jī)械因素的作用外，紅
細(xì)胞本身的因素也參與形成裂體細(xì)胞的機(jī)制。在內(nèi)毒素誘導(dǎo)的家兔DIC模型可見(jiàn)到紅細(xì)胞胞質(zhì)游離鈣增加和鈣泵活性明顯下降，同時(shí)紅細(xì)胞變形性下降、脆性增高，使紅細(xì)胞受到纖維蛋白網(wǎng)和血流沖擊等作用時(shí)很容易破碎(圖9—4)。部分DIC患者可見(jiàn)不到這種裂體細(xì)胞，沒(méi)有查出裂體細(xì)胞并不能排除DIC的存在。
