第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂
水、鈉代謝紊亂是臨床上常見的病理過程，嚴重影響疾病的發(fā)生發(fā)展和治療效果，因此，每個臨床醫(yī)務(wù)工作者必須掌握水鈉代謝紊亂的基本病理生理變化。鑒于臨床上水、鈉代謝紊亂常同時或先后發(fā)生，水代謝障礙常常會影響到鈉的平衡，同樣，鈉平衡障礙也會影響到水的攝人和排出，所以水、鈉代謝紊亂常常一并討論。但是，兩者的變化不一定平行，使得此病理過程復(fù)雜多變。因此，水、鈉代謝紊亂有多種分類方法，有以血鈉濃度變化為主的分類方法，也有將體液平衡紊亂和滲透壓平衡紊亂分別進行討論的。本章從臨床實際出發(fā)，結(jié)合臨床工作者的思維和工作習慣，以容量優(yōu)先原則將其分為體液容量減少和體液容量增多兩部分進行討論。
一、體液容量減少----脫水
體液容量的明顯減少在臨床上稱為脫水(dehydration)。在體液容量減少的同時，常常伴有血鈉濃度的變化。血鈉濃度是決定細胞外液滲透壓的重要因素。按血鈉濃度不同可分為低血鈉性(低滲性)、高血鈉性(高滲性)和正常血鈉性(等滲性)體液容量減少(脫水)三種情況。
(一)低血鈉性體液容量減少—叫氏滲性脫水
低血鈉性體液容量減少——低滲性脫水(hypotonicdehydration)以失鈉多于失水，血清鈉濃度<130mmol／L，血漿滲透壓<280mOsm／L為主要特征。
1、原因和機制
（1)喪失大量消化液而只補充水分 這是最常見的原因。大多是因嘔吐、腹瀉，部分是因胃腸吸引術(shù)丟失體液而只補充水分。
(2)大汗后只補充水分 汗雖為低滲液，但大量出汗也可伴有明顯的鈉丟失(每小時可丟30～40mmol左右的鈉)，若只補充水分則可造成細胞外液低滲。
(3)大面積燒傷 燒傷面積大，大量體液丟失而只補充水時，可發(fā)生低滲性脫水。
(4)腎臟失鈉 可見于以下情況：①水腫患者長期連續(xù)使用排鈉性利尿劑(如氯噻嗪類、呋塞米及依他尼酸等)時，由于腎單位稀釋段對鈉的重吸收被抑制，故鈉從尿中大量丟失。如再限制鈉鹽攝人，則鈉的缺乏更為明顯；②急性腎衰竭多尿期，腎小管液中尿素等溶質(zhì)濃度增高，可通過滲透性利尿作用使腎小管上皮細胞對鈉、水重吸收減少；③在所謂“失鹽性腎炎”的患者，由于受損的腎小管上皮細胞對醛固酮的反應(yīng)性降低，對鈉重吸收障礙；④Addison病時，只補充水分而忽略了補鈉鹽，就可能引起低滲性脫水。
由此可見，低血鈉性體液容量減少的發(fā)生，往往與體液丟失后只補水而未補鈉有關(guān)。這一點應(yīng)引起足夠的注意。但也必須指出，即使沒有采用不適當?shù)难a液措施，大量體液丟失本身也可以使一些患者發(fā)生低滲性脫水。這是因為大量體液丟失所致的細胞外液容量顯payment-defi.com/job/著減少，通過對容量感受器的刺激引起ADH分泌增多，從而導致腎臟重吸收水分增加及細胞外液低滲(低滲性脫水)。
2．對機體的影響
(1)細胞外液減少 低血鈉性體液容量減少主要是細胞外液減少。如果細胞外液的低滲狀態(tài)得不到及時的糾正，則水分可從細胞外液移向滲透壓相對較高的細胞內(nèi)液，從而使細胞外液進一步減少，低血容量進一步加重，患者出現(xiàn)休克傾向，往往有靜脈塌陷，動脈血壓降低，脈搏細速等表現(xiàn)。
(2)脫水體征明顯 由于細胞外液減少，血漿容量隨之減少，血液濃縮，血漿膠體滲透壓升高，使組織間液進入血管補充血容量。因此，在低滲性脫水時，組織間液減少最明顯(圖2—5)。因而患者皮膚彈性喪失，眼窩凹陷，嬰兒表現(xiàn)為囟門凹陷，出現(xiàn)明顯的脫水外貌。
(3)尿量減少 低滲性脫水時由于細胞外液滲透壓的降低抑制了下丘腦視上核滲透壓感受細胞，致使ADH分泌減少，腎小管對水重吸收減少，所以患者早期尿量一般不減少。但嚴重脫水時，血漿容量明顯減少，ADH釋放增多，腎小管對水重吸收增加，結(jié)果引起少尿。
(4)尿鈉變化 如果低血鈉性體液容量減少是由腎外原因引起，則因低血容量時腎血流量減少而激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，使腎小管對鈉的重吸收增加，結(jié)果尿鈉含量減少(<10 mmol／L)；但如果低滲性脫水原本由腎失鈉引起，則患者尿鈉含量增多(>20mmol／L)。
根據(jù)缺鈉程度和臨床癥狀，可將低血鈉性體液容量過少脫水分為輕度、中度和重度三度。輕度者丟失NaGl<0．5 S／kS，中度者丟失NaCl為0．5～0．75 g／kg，重度者丟失NaCl為0．75～1．25 g／kS，患者常發(fā)生急性循環(huán)障礙，甚至休克，早期尿量不少，以后可出現(xiàn)少尿，血壓下降，脈搏快而弱，皮膚彈性差，明顯脫水外貌，表情淡漠，嚴重時發(fā)生昏迷，常可導致死亡。
3．防治原則 除了積極防治原發(fā)疾病，避免不適當?shù)尼t(yī)療措施以外，原則上應(yīng)補充等滲或高滲www.med126.com鹽水以恢復(fù)細胞外液容量和滲透壓，以補鹽為主，先鹽后糖，具體處理方法，因缺水程度不同而異。如患者已發(fā)生休克，則須按照休克的治療原則進行搶救。
(二)高血鈉性體液容量減少——高滲性脫水
高血鈉性體液容量減少——高滲性脫水(hypertoni(：dehydration)以失水多于失鈉、血沾鈉濃度>150mmol／L、血漿滲透壓>310mOsm／L為主要特征。
1．原因和機制
(1)飲水不足 見于下述情況：①水源斷絕：如沙漠迷路；②不能飲水：如頻繁嘔吐、昏迷的患者等；③渴感障礙：如有些腦部病變可損害渴覺中樞，有些腦血管意外的老年患者也可發(fā)生渴感障礙。
(2)失水過多
1)單純失水 ①經(jīng)肺失水：任何原因引起的過度通氣都可使呼吸道黏膜的不感蒸發(fā)加強以致大量失水；②經(jīng)皮膚朱水：在發(fā)熱或甲狀腺功能亢進時，通過皮膚的不感蒸發(fā)每日可失水數(shù)升；③經(jīng)腎失水：因ADH產(chǎn)生和釋放不足，或因腎遠曲小管和集合管對ADH的反應(yīng)缺乏而引起尿崩癥時，腎臟可排出大量水分。
2)失水大于失鈉 ①低滲液的喪失，見于胃腸道失液：如部分嬰幼兒腹瀉時可能喪失含鈉量低的消化液；②大量出汗：汗為低滲液，大汗時每小時可丟失水分800mL左右；③經(jīng)腎喪失低滲尿：如反復(fù)靜脈內(nèi)輸注甘露醇、尿素、高滲葡萄糖等時，可引起滲透性利尿，排水多于排鈉。在上述情況下，機體既失水，又失鈉，但失水比例多于失鈉。
在臨床實踐中，高血鈉性體液容量減少的原因常是綜合性的，如嬰幼兒腹瀉時，高滲性脫水的原因除丟失腸液、攝入水不足外，還有發(fā)熱出汗、呼吸增快等因素引起的失水過多。
2．對機體的影響
(1)口渴感 因失水多于失鈉，細胞外液滲透壓增高，刺激渴覺中樞(渴感障礙者除外)產(chǎn)生渴感，促使患者找水喝。
(2)尿少 除尿崩癥患者外，細胞外液滲透壓增高刺激丘腦下部滲透壓感受器，ADH釋放增多，從而使，腎重吸收水增多，尿量減少而比重增高。
(3)細胞內(nèi)液向細胞外轉(zhuǎn)移 由于細胞外液滲透壓增高，使細胞內(nèi)液中的水向細胞外轉(zhuǎn)移。以上三點都能使細胞外液得到水分補充，使?jié)B透壓傾向于回降。由此可見，高滲性脫水時，盡管細胞內(nèi)外液都有所減少，但因細胞外液可從以上幾個方面得到補充，故細胞外液和血容量的減少不如低血鈉性體液容量減少時明顯，發(fā)生休克者也較少，病情嚴重者才發(fā)生休克及腎功能不全(圖2—6)。
(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 細胞外液滲透壓增高使腦細胞脫水時，可引起一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至導致死亡。腦細胞因脫水而顯著縮小時，顱骨與腦皮質(zhì)之間的血管張力增大，因而可致靜脈破裂而出現(xiàn)局部顱內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下出血。
(5)尿鈉變化 早期或輕癥患者(失水量相當于體重2％—
5％)，由于血容量減少不明顯，醛固酮分泌不增多，故尿中仍有鈉排出，其濃度還可因水重吸收增多而增高。在晚期和重癥病例(失水
量相當于體重10％～15％)，可因血容量減少，醛固酮分泌增多而致尿鈉含量減少。
3．防治原則 首先應(yīng)防治原發(fā)疾病，解除病因。高滲性脫水時因血鈉濃度高，所以應(yīng)以補糖為主，先糖后鹽。臨床上常給予5％葡萄糖溶液，高鈉血癥嚴重者可靜脈內(nèi)注射2．5％或3％葡萄糖溶液。應(yīng)當注意高滲性脫水時血鈉濃度高，但患者仍有鈉丟失，故還應(yīng)補充一定量的含鈉溶液，以免細胞外液轉(zhuǎn)為低滲。
(三)正常血鈉性體液容量減少——等滲性脫水
水與鈉按其在正常血漿中的濃度比例丟失時，可引起正常血鈉性體液容量減少——等滲性脫水(isotonic dehydration)。即使不按比例丟失，但經(jīng)過機體調(diào)節(jié)后，血鈉濃度仍維持在130—145 mmol／L，滲透壓仍保持在280～310mOsm／L者，亦可引起正常血鈉性體液容量減少。
1．原因 任何等滲體液大量丟失所造成的脫水，在短期內(nèi)均屬正常血鈉性體液容量減少。見于：①麻痹性腸梗阻時，大量體液潴留于腸腔內(nèi)；②大量抽取胸、腹腔積液，大面積燒傷，大量嘔吐、腹瀉或胃、腸引流以后；③新生兒消化道先天畸形如幽門狹窄，胎糞腸梗阻或胃腸瘺管等所引起的消化液喪失。
2。對機體的影響 正常血鈉性體液容量減少時主要丟失細胞外液，學家賓館容量機組之間液量均減少，但細胞內(nèi)液量變化不大（圖2-7)。細胞外液的大量丟失造成細胞外液容量縮減，血液濃縮；但與此同時，機體借助調(diào)節(jié)系統(tǒng)使ADH和醛固酮分泌增強，通過腎臟對鈉和水的重吸收加強，可使細胞外液容量得到部分補充�；颊吣蛞簻p少，尿內(nèi)Na、Cl 減少。若細胞外液容量明顯減少，則可發(fā)生血壓下降、休克甚至腎衰竭等。
如不及時處理，則可通過不感蒸發(fā)繼續(xù)丟失水分而轉(zhuǎn)為高血鈉性體液容量減少；如只補充水分而不補鈉鹽，又可轉(zhuǎn)變?yōu)榈脱c性體液容量減少。三種體液容量減少的比較見表2-3。
3。防治原則 除防治原發(fā)病外，應(yīng)輸?shù)蜐B的氯化鈉溶液，其滲透壓以等滲溶液滲透壓的1/2~1/3為宜。
