授課時間：2008-11-25 教案完成時間：2008-11-24
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| 臨床醫(yī)學外科學 | 2005級（本科) 16-19班 | 授課時間 | 學時 | 2 | ||||
| 授課教師： | 靳松 | 專業(yè)技術職務 | 副高 | 教學班學生數(shù) | 120 | ||||
| 教學目的及任務 | |||||||||
| 教學內(nèi)容、步驟及時間分配： 1，脊柱脊髓損傷 40分鐘 2. 骨盆骨折fracture of the pelvis 40分鐘
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| 本 單 元 重 點 | 脊柱脊髓損傷和骨盆骨折臨床表現(xiàn)、合并癥、治療 | ||||||||
| 本 單 元 難 點 | 脊髓損傷及骨盆骨折的診斷、治療 | ||||||||
| 教學方法及準備 | 理論、圖解、錄象 | ||||||||
| 所 用 教 材 | 吳在德、吳肇漢 外科學 第6版 人民衛(wèi)生出版社 | ||||||||
| 參 考 資 料 | 實用骨科學 第三版 | ||||||||
| 教研室審閱意見 | |||||||||
（教案續(xù)頁)
| 基 本 內(nèi) 容 | 注解（進展、輔助 手段和時間分配) |
| 脊柱脊髓損傷 解剖要點
1．脊柱由33個椎骨、23個椎間盤聯(lián)結而成。 2．頸椎7個、胸椎12個、腰椎5個、5個骶椎融合為骶骨、4個尾椎形成尾骨。 3．每個椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶，后方有后縱韌帶。附件包括兩側的椎弓根、椎板、橫突、上下關節(jié)突及后方的棘突，棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶。椎板之間有黃韌帶。 4．各個椎骨的椎孔相連而形成椎管，自枕骨大孔通向末節(jié)骶椎。 脊髓節(jié)段與椎體平面關系
1．自胚胎第4月起椎骨生長速度快而脊髓慢，使脊髓的節(jié)段與椎骨的平面不相符。 2．新生兒脊髓下端平對第三腰椎，成人平對第一腰椎下緣。第二腰椎平面以下是馬尾神經(jīng)。 3．脊髓節(jié)段平面與椎骨平面在頸節(jié)是椎骨數(shù)加1，中胸節(jié)為椎骨數(shù)加2，下胸節(jié)為椎骨數(shù)加3，整個腰髓位于胸椎10～12之間，骶髓位于胸椎12和腰1之間，故當胸椎10～12骨折時是損傷腰髓，腰2以下骨折時則損傷馬尾神經(jīng)。 損傷類型及病理
脊椎骨折fracture of the spine:脊柱骨折 1．根據(jù)受傷時暴力作用的方向: 屈曲型，最常見，常發(fā)生于胸腰段椎骨。 伸直型，少見。 屈曲旋轉型損傷，有關節(jié)突骨折及脫位。 垂直壓縮型，骨折塊常壓迫脊髓。 2．根據(jù)骨折后的穩(wěn)定性: 穩(wěn)定型，椎體壓縮高度未超過1/3。 不穩(wěn)定型，椎體壓縮高度超過1/3。 3．按部位分類: 可分為頸椎、胸椎、腰椎骨折或脫位。 4．按椎骨解剖部位又分為椎體、椎弓、椎板、橫突、棘突骨折等。 Armstrong-Denis分類 1．目前國內(nèi)外通用的分類。 2．三柱理論:將脊柱分為前、中和后柱。前柱包括前縱韌帶、椎體及椎間盤的前半部，中柱包括椎體及椎間盤的后半部及后縱韌帶。后柱包括椎體附件及其韌帶。 3．壓縮骨折。椎體前柱受壓，椎體前緣高度減小。 4．爆裂骨折。前中柱受壓爆裂。 5．后柱斷裂。致棘間韌帶或棘突水平橫斷，Chance骨折。 6．骨折脫位。脊柱三柱完全斷裂，前縱韌帶完好。 7．旋轉損傷。椎間盤明顯狹窄而payment-defi.com/sanji/椎體高度無明顯改變。 8．壓縮骨折合并后柱斷裂。 9．暴裂骨折合并后柱斷裂。 頸椎骨折脫位類型 1．頸3～7可發(fā)生椎體壓縮骨折； 2．頸椎脫位由于一側或二側小關節(jié)交鎖所致； 3．環(huán)椎可發(fā)生爆裂性骨折(Jefferson骨折)； 4．樞椎可發(fā)生齒狀突骨折及伸展型絞刑者骨折(Hangman’s骨折)。 5．C1-2脫位。 脊髓損傷(Spinal Injury)類型 1．脊髓休克:又叫脊髓震蕩。損傷平面以下感覺、運動、括約肌功能可不完全喪失。馳緩性癱瘓可在數(shù)日內(nèi)自行恢復。球海綿體反射或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標志。 2．脊髓損傷:脊髓受壓、部分挫裂、完全橫斷。后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮。損傷平面以下感覺、運動和反射完全或部分喪失。可尿潴留或失禁。 3．馬尾損傷:腰2以下骨折或脫位可損傷馬尾。 4．根據(jù)損傷程度可以是完全性癱瘓，也可不完全癱瘓。 脊柱脊髓損傷的臨床表現(xiàn) 1．外傷史。 2．受傷局部疼痛，活動障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。 3．骨折局部腫脹、壓痛、胸腰段損傷后突畸形。 4．腹膜后血腫刺激植物神經(jīng)，腸蠕動減慢，出現(xiàn)腹脹、腹痛等，需與腹腔臟器損傷相鑒別。 5．合并脊髓和神經(jīng)根損傷:損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。 感覺障礙 脊髓感覺水平皮膚標志:損傷平面以下的痛覺、溫度覺、觸覺及位置覺消失。參照脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面(表) 運動障礙 1．脊髓休克，肌力減退，軟癱，反射消失。脊髓橫斷上運動神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進出現(xiàn)髕陣攣及踝陣攣及病理反射。 2．括約肌功能障礙 尿潴留，充溢性尿失禁。 骶髓以上損傷，可形成自動反射膀胱，殘余尿少于100毫升，但不能隨意排尿。 損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過增加腹壓(腹部用手擠壓)或用導尿管來排空尿液。 3．便秘和大便失禁。 不完全性脊髓損傷 損傷平面遠側脊髓運動或感覺有部分保存時稱之為不完全性脊髓損傷。有以下幾型: 1．脊髓前部損傷:損傷平面以下的自主運動和痛溫覺消失。由于脊髓后柱無損傷，病人的觸覺、位置覺、振動覺、運動覺和深壓覺完好。 2．脊髓中央性損傷:頸髓損傷時多見。上肢運動喪失，但下肢運動功能存在或上肢運動喪失明顯比下肢嚴重。損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進。 3．脊髓半切綜合癥(Brawn-Seguard Symdrome):損傷平面以下對側痛溫覺消失，同側運動、深感覺喪失。 4．脊髓后部損傷:損傷平面以下的深感覺、位置覺喪失，而痛溫覺和運動功能完全正常。多見于椎板骨折病人。 特殊檢查 1．X線檢查:常規(guī)正側位�？纱_定骨折部位及類型。 2．CT檢查:有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。 3．MRI檢查:對脊髓損傷極有價值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血、并可顯示脊髓損傷的各種病理變化如脊髓壓迫、脊髓橫斷、脊髓不完全性損傷、脊髓萎縮或囊性變等。 4．SEP(體感誘發(fā)電位):測定軀體感覺系統(tǒng)(脊髓后索)的傳導功能�，F(xiàn)有MEP(運動誘發(fā)電位)。 5．奎肯氏試驗:頸靜脈加壓，判定脊髓受傷和受壓。 急救和搬運 1．由于急救和搬運不當可使脊髓損傷平面上升或由不完全損傷變?yōu)橥耆约顾钃p傷。 2．不要用軟擔架，宜用木板搬運。 3．先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放在身旁。 4．木板放傷員一側，由2～3人扶傷員軀干、骨盆、肢體使成一整體滾動移至木板上或平托至木板上。防止軀干扭轉或屈曲，禁止樓抱或一人抬頭，一人抬腿。 5．對頸椎損傷病員，要專人固定頭部并沿縱軸略加牽引與軀干一起滾動。移至木板后頭部用沙袋或衣物固定。搬動中要觀察呼吸道有否阻塞并及時排除。并檢查呼吸、心率和血壓等變化。 脊柱脊髓損傷治療 1．胸腰段骨折椎體壓縮。穩(wěn)定型。平臥硬板床，腰部墊高。3日后背伸肌鍛煉。3月后下床活動。 2．胸腰段壓縮超過1/3。應閉合復位。 兩桌法過伸復位。 利用懸垂的體重約10分鐘即可復位。復位后石膏背心固定3個月。 雙踝懸吊法復位。 復位后石膏背心固定3個月。 頸椎骨折或脫位 1．穩(wěn)定型輕者，頜枕吊帶牽引復位。牽引重量3～5kg。復位后頭頸胸石膏固定3個月。 2．壓縮移位重者，持續(xù)顱骨牽引。牽引重量6～10kg。X線復查，復位后頭頸胸石膏固定3個月，失敗者需手術切開復位內(nèi)固定。 脊髓損傷的治療 1．及早解除對脊髓的壓迫是保證功能恢復的首要問題。 2．切開復位內(nèi)固定:胸腰段常用哈靈頓棒(Harringron’s Rod)或魯凱棒加鋼絲(Luque Rod and wire)；另外有Dick椎弓根鏍釘內(nèi)固定器等方法。在頸椎常用鋼絲棘突內(nèi)固定加植骨融合。 3．減壓術:對胸腰段的爆裂性骨折或陳舊性骨折，采用前路減壓術，減壓同時椎體間植骨融合。對頸椎骨折向后移位壓迫脊髓時，行頸椎前路減壓術，同時行椎間植骨融合。 4．綜合治療:甘露醇脫水、激素、自由基清除劑如維E、A、C及輔酶Q等、鈣通道阻滯劑、利多卡因等。 骨盆骨折fracture of the pelvis
直接暴力。多伴有合并癥或多發(fā)傷。最嚴重的是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷。 解剖特點 1．骨盆為一完整的閉合骨環(huán)。由骶尾骨和兩側髖骨(恥骨、坐骨和髂骨)構成。 2．骨盆呈環(huán)狀，其前半部(恥、坐骨支)稱為前環(huán)，后半部(骶骨、髂骨、髖臼和坐骨結節(jié))稱為后環(huán)。骨盆負重主要在后環(huán)，但前環(huán)骨折多見。 3．骨盆對盆腔內(nèi)臟器、神經(jīng)、血管有保護作用。 骨盆骨折分類 1．骨盆邊緣孤立性骨折，骨盆環(huán)未遭破壞為穩(wěn)定性骨折。 2．骨盆環(huán)單處骨折，骨盆環(huán)穩(wěn)定性尚可。 3．骨盆環(huán)雙處骨折。骨折移位和畸形嚴重，不僅可有骨盆環(huán)的分離，并合并骨折塊的縱向移位。 臨床表現(xiàn)及診斷 1．嚴重外傷史。 2．局部疼痛、活動受限。休克癥狀。 3．局部腫脹，在會陰部、恥骨聯(lián)合處可見皮下瘀斑，壓痛明顯。從兩側髂嵴部位向內(nèi)擠壓或向外分離骨盆環(huán)，骨折處產(chǎn)生疼痛(骨盆擠壓分離試驗)。 4．患側肢體縮短，從臍至內(nèi)踝長度患側縮短。在骶髂關節(jié)有脫時，患側髂后上棘較健側明顯凸起，與棘突間距離也較健側縮短。表示髂后上棘向后、向上、向中線移位。 并發(fā)癥: 腹膜后血腫。 尿道或膀胱損傷。 直腸損傷。 神經(jīng)損傷。 病例 男40歲。主訴:髖部壓傷后下肢不能活動3小時，現(xiàn)病史:三小時前患者在工地搬運木材時，不慎跌倒被園木壓傷髖部，受傷時神志清醒，傷后無尿，右髓部疼痛，右下膠活動受限，既往史無特殊，檢查:T37℃，P100次/分，BP10/8Kpa。面色蒼白，表情痛苦，感覺遲鈍，不愿回答問題，右腹部有大片皮下淤血，局部腫脹，骨盆擠壓，分離試驗(＋)，下腹部可觸及8×8×10cm3球形包塊，叩診呈實音，尿道口有血跡，試行導尿:導尿管插入尿道17cm受阻。X線平片:骨盆右側坐骨及恥骨支骨折并有移位。問:診斷? 如何治療? 骨盆骨折治療 1．首先處理休克及各種危及生命的合并癥。 2．防治休克:嚴密觀察，輸血、輸液。若大量輸血后，血壓仍繼續(xù)下降，可結扎一側或兩側髂內(nèi)動脈，或經(jīng)導管行髂內(nèi)動脈栓塞術。 3．膀胱破裂:可修補，同時作恥骨上膀胱造瘺術。對尿道斷裂，宜先放置導尿管，防止尿外滲及感染，并留置導尿管直至尿道愈合。若導尿管插入有困難時，可進行恥骨上膀胱造瘺及尿道會師術。 4．直腸損傷:應剖腹探查，做結腸造口術，直腸內(nèi)放置肛管排氣。 骨盆骨折的處理 1．骨盆邊緣性骨折，只需臥床3～4周。髂前上棘骨折置于屈髖位；坐骨結節(jié)骨折置于伸髖位。 2．骨盆環(huán)單處骨折:骨盆兜懸吊牽引5～6周。 3．骨盆環(huán)雙處骨折:骨外固定架固定術。 4．骨盆環(huán)多處骨折:手術切開復位鋼板內(nèi)固定術。 5．有移位的骶骨或尾骨骨折脫位可局麻下，用手指經(jīng)肛門將骨折向后推擠復位。陳舊性尾骨骨折疼痛嚴重者，可在局部作強地松龍封閉
| 幻燈，圖片，X線圖片 10分鐘 20分鐘 20分鐘 10分鐘 20分鐘 20分鐘 20分鐘 10分鐘 |
（教案末頁)
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| 1．脊柱脊髓損傷及骨盆骨折原因、分類、移位方式 2．脊柱脊髓損傷及骨盆骨折的臨床表現(xiàn)及診斷 3．脊柱脊髓損傷及骨盆骨折的治療 4．脊柱脊髓損傷及骨盆骨折的合并癥 |
| 復習思考題或 作 業(yè) 題 | 1．脊柱脊髓損傷治療方法是什么？ 2．脊柱脊髓損傷分型及受傷機制有哪些？ 3．脊柱脊髓損傷并發(fā)癥有哪些？ 4．骨盆骨折的合并癥是什么？ 5．骨盆骨折治療措施是什么？ |
| 教學效果 與 分 析 |
1．授課內(nèi)容熟練，條理清楚，重點突出。 2．結合臨床，吸引學生注意力，提高學生興趣，加深印象 3．按時完成教學任務，收到學生好評。 4．多媒體教學以其新穎、直觀、內(nèi)容豐富及靈活的特點深受學生歡迎，教學效果良好。 5．理論聯(lián)系實際效果好。 6．由于課堂時間較短，因此教學中務必做到重點突出，層次分明，講解生動。 |
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小 結