授課時間： &nb醫(yī)學檢驗網(wǎng)sp; 教案完成時間：2009.6.22
| 授課名稱： | 外科學 | 班級： | 授課時間 | 學時 | 2 | ||||
| 授課教師 | 專業(yè)技術職務 | 教學班學生數(shù) | |||||||
| 教學目的 及任務 | 1.了解肝膿腫的病因病理，熟悉細菌性肝膿腫的診斷、鑒別診斷和治療。 2.了解原發(fā)性肝癌的病因病理和臨床表現(xiàn)，熟悉其診斷、鑒別診斷和治療。 | ||||||||
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第四十一章 肝疾病 主要教學內(nèi)容： 1.肝膿腫的病因病理，細菌性肝膿腫的診斷、鑒別和治療。 2.原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療和手術適應征。 步驟和時間安排： 第一學時（肝臟的解剖生理概要和細菌性肝膿腫 共40min) 1.肝臟的解剖生理概要 8min復習 2.細菌性肝膿腫： 32min 分解如下 病因病理 6min 臨床表現(xiàn) 6min 診斷、鑒別診斷 10min 治療和小結 10min 第二學時（原發(fā)性肝癌40min，分解如下) 概述 2min 病因病理 4min 臨床表現(xiàn) 4min 診斷 12min 治療和小結 18min | |||||||||
| 本單元重點 | 肝膿腫的診治，原發(fā)性肝癌的診斷和治療 | ||||||||
| 本單元難點 | 原發(fā)性肝癌的診斷和手術治療 | ||||||||
| 教學方法及準備 | 教學方法：課堂講授、課堂討論；教學準備：多媒體課件、板書 | ||||||||
| 所用教材 | 吳在德，吳肇漢 主編《外科學》第7版，北京.人民衛(wèi)生出版社,2008,1 | ||||||||
| 參考資料 | 陳明齋 主編《外科學簡史》上海科技出版社，2001；《黃家駟外科學》·第六版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999； | ||||||||
| 教研室審閱意見 | |||||||||
（教案續(xù)頁)
| 基本內(nèi)容 | 注解（進展、輔助 手段和時間分配) |
| 第四十一章 肝疾病 第一節(jié) 解剖生理概要 一、解剖 1.形狀：右鈍厚、左扁窄，最大實臟,1200-1500g；2.位置；3.邊緣；4.韌帶：膈面和前面：左右三角、冠狀、鐮狀和肝圓；臟面：肝胃、肝十二指腸韌帶（肝蒂－PV、HA、淋巴管 5.肝門：第一肝門：橫溝三聯(lián)分支，門靜脈系統(tǒng)（Glisson鞘)；第二肝門：肝后上方靜脈窩入IVC)：三條肝靜脈；第三肝門；6.肝裂和Cauinaud分段（8段)：肝正中裂；左、右葉間裂；段間裂；尾葉（Ⅰ)、左外（Ⅱ、Ⅲ)、左內(nèi)（Ⅳ)、右前（Ⅴ、Ⅷ)、右后（Ⅵ、Ⅶ) 7.血供：肝動脈：量25%-30%，氧40%-60%;門靜脈：量70%-75%，營養(yǎng)大部 8.顯微結構： 肝細胞索：(HA、PA－)肝竇（cap網(wǎng)即竇狀隙)Kupffer細胞－中央V－肝小葉－匯管區(qū)； 膽小管和毛細膽管（肝細胞之間)；Disse（狄氏)間隙（存在于肝細胞膜與肝竇壁之間)細胞核、細胞器、亞微結構等 二、生理功能 1.分泌膽汁：600-1000ml/d，肝腸循環(huán)； 2.代謝功能：糖元蛋白脂肪，脂溶Vit，激素滅活； 3.凝血功能：纖蛋白原、凝血酶原、凝血因子； 4.解毒作用：吞噬、分解、氧化結合使之成為無毒物； 5.吞噬或免疫（Kupffer細胞)； 6.造血儲血；7.再生（缺氧敏感) | 8min復習 （6min) 幻燈 P512圖41-1 肝外觀 P512圖41-2 肝的分區(qū) P513圖41-3 Couinaud肝分段法 （2min) |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進展、輔助 手段和時間分配) |
| 第二節(jié) 細菌性肝膿腫 一、病因病理 病因：全身細菌感染（腹內(nèi)感染)細菌入肝，病人抵抗力弱；大腸桿菌、金葡菌、厭氧鏈球菌；單或多個；數(shù)mm－數(shù)cm；
二、臨床表現(xiàn) 全身：繼發(fā)于某種先驅感染病，急、寒熱（馳張39-400C),出汗、惡嘔、食欲不振、乏力，嚴重膽梗者黃疸； 局部：肝區(qū)疼痛、肝大，鈍脹痛多持續(xù)性，可伴右肩牽涉痛，右下胸或肝區(qū)叩痛、壓痛，肌緊張局部飽滿、觸痛、凹陷水腫； 鄰近：右葉可形成膈下膿腫或穿入右胸；左葉偶入心包；穿向腹腔－腹膜炎；偶有膽管性膿腫－血管壁，膽道儲血； 實驗室： WBC：升高，核左移，有時有貧血；X線：右膈升高、運動受限，肝影增大或局隆、胸腔積液；鋇餐：左葉膿腫見胃小彎受壓、推移；B超：>2cm，>96%；CT： >90% 三、診斷 1.病史；2.臨床表現(xiàn)；3.X線、B超；4.必要時診斷性穿刺（超聲引導)；5.抽出膿液（細菌培養(yǎng)＋藥敏) ， | 32min （6min) （6min) 分為全身、局部 鄰近臟器癥狀來 表述較清晰 （10min) |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進展、輔助 手段和時間分配) |
| 四、鑒別診斷（p515) 1.阿米巴性肝膿腫（見下表 表41-1 細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別 項目 阿米巴性肝膿腫 細菌性肝膿腫 病史 繼發(fā)于阿痢后 繼發(fā)于膽感等
血化驗 WBC可↑，阿抗體（＋) WBC、N ↑，血培養(yǎng)（＋) 糞 便/腸壁 部分可檢阿滋養(yǎng)體或包囊 無特殊 膿液 棕褐色、無臭味、見滋體 黃白色，可見細菌 診斷治療 抗阿治療好轉 抗阿治療無效 膿腫 較大，多單發(fā)，右葉 較小，常多發(fā) 2.右膈下膿腫：多繼發(fā)化膿腹膜炎或上腹部手術后，癥狀不如前者著，但右肩痛較著，X線：液氣面、右膈升高、運動受限。 3.肝癌：慢、無感染，AFP(+)、B超。可并發(fā)高熱或壞死感染； 4.膽道感染：右上腹絞痛及黃疸，無膈肌升高運動受限液性區(qū)。 五、治療和小結 原則：早期診斷，積極治療 1.全身支持：營養(yǎng)、水電、多次小量輸血、漿； 2.抗生素：較大劑量用； 3.經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術：單個較大，B超 4.切開引流：途徑： ①經(jīng)腹切開引流：適于多數(shù)、保護、勿污染； ②經(jīng)腹膜外切開：適于右葉后側，右12肋床切口。
| p515 表41-1 細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別 （10min含小結) 較重要 |
（教案續(xù)頁)
| 基本內(nèi)容 | 注解（進展、輔助 手段和時間分配) |
| 切開引流適應癥： 較大者、估計有穿破可能；已穿破入胸或腹腔者；膽源性肝膿腫；左外葉膿腫穿刺污染腹腔者；慢性肝膿腫
5.中醫(yī)中藥：清熱解毒
本學時小結：了解肝門結構、肝臟分8段，門靜脈和肝動脈雙血供，有分泌膽汁、代謝、解毒和凝血等多種功能。肝膿腫細菌入肝途徑有膽道、HA、PV、淋巴和直接傷口等，診斷要依靠臨床表現(xiàn)、實驗室和影像檢查，并進行鑒別，治療分非手術和手術兩種，要熟悉切開引流途徑和適應癥。 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進展、輔助 手段和時間分配) | ||
| 第四節(jié) 肝腫瘤 第五節(jié) 原發(fā)性肝癌 概述：東南沿海，中位年齡40-50歲，男多，死亡率第二 一、病因病理：
2.大體： 結節(jié)型（最常見，多伴有肝硬化)；巨塊型（單個大塊狀，也可由許多密集結節(jié)融合，較少伴肝硬化)；彌漫型（最少見，肉眼布滿結節(jié)，似肝硬化) 3.組織：肝細胞型（91.5%)；膽管細胞型；混合型，(纖層板) 4.轉移：①PV：易侵犯PV支，致肝內(nèi)播散或PV主干阻塞致門高癥；②肝外血行轉移：肺、骨、腦；③淋巴：肝門LB最多，次為胰周、主A旁及鎖骨上LB；④直接蔓延：橫膈及附件臟器；⑤腹腔種植； 二、臨床表現(xiàn) 早期：無典型癥狀，自診斷致死亡約半年時間 肝區(qū)疼痛：半數(shù)首癥，持續(xù)鈍、刺或脹痛；累及橫膈有右肩牽涉痛；壞死、破裂有出血癥 肝大：中晚期最常見體征（95%)，結節(jié)或巨塊，自己可及，局部隆起、濁音界大； 晚期：貧血黃疸腹水下肢浮腫皮下出血及惡病質等； 轉移癥狀：肺骨腦；少數(shù)有低血糖癥、RBC增多癥、高血鈣和高膽固醇血癥 并發(fā)癥：肝性昏迷、上消化道出血、破裂出血和繼發(fā)感染
| 40min （2min) （4min) （4min) |
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| 三、診斷 典型癥狀者：往往已非早期；急需詳細檢查者：中年以上有肝病史，有不明原因肝痛、消瘦、進行性肝大者，需查項目：AFP和B超正確率>90%，有助于早期發(fā)現(xiàn)乃極早期小肝癌 定性檢查：以AFP為代表； AFP：特點：相對專一；陽性率：30%陰性；標準：持續(xù)≥400ug/L、排除妊辰、活動肝病生殖腺胚源性腫瘤；異質體：小扁豆凝聚素親和交叉免疫電泳自顯影檢查之；血清酶學：r-GT及同工酶、異常凝血酶a1-抗胰蛋白酶、a-L-巖藻糖苷酶、酸性同工鐵蛋白、AKP、5‘-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V、乳酸脫氫酶同工酶等可↑，無特異性。 超聲檢查：大小形態(tài)部位、癌栓，84%、2cm普查工具，多普勒頻譜信號（雙功儀)；彩色多普勒血流成像與雙功儀（三功儀) CT檢查：>90%、1cm，動態(tài)增強掃描；CTA:CT動態(tài)掃描與動脈造影相結合的CT血管造影：小肝癌； 選擇性腹腔動脈或肝動脈造影：小肝癌定位最優(yōu)，血管豐富者，限約1cm，<2cm陽性率達90%； MRI：與CT相仿，與血管瘤鑒別優(yōu)于CT，無需增強； 核素掃描：198金、99m锝、131碘玫瑰紅、113m銦。85%-90%>3cm；ECT：可分辨1-2cm大小病變，提高診斷符合率 X線：肝影大、右膈高、受限凸起（右葉)； 細針穿刺細胞學：確診；腹腔鏡或剖腹探查：必要時。 鑒別診斷：繼發(fā)肝癌；肝臟良性腫瘤；肝膿腫；肝膿腫；孢蟲病；毗鄰臟器腫瘤
| （12min) 重點之一 重點之一 另配超聲圖 重點之一 另配CT圖片 另配DSA圖片 另配MRI圖片 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進展、輔助 手段和時間分配) |
| 四、治療 早診早治、綜合治療；早期手術切除－最有效的治療方法 1.手術治療（分切除、不切外科、再手術、出血和移植)； 2.B超引導下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤行射頻、微波或無水酒精治療、體外高能超聲聚焦。適應于體小而又不能或不宜手術切除者，特別是術后復發(fā)者。 3.化療：一般不作全身化療，僅指局部化療； 4.放療 5.生物治療主要是免疫； 6.中醫(yī)中藥。 手術切除適應癥： 1) 一般情況好，無重要臟器損害； 2) 肝功能正�；騃級，或雖II級，但經(jīng)護肝治療后達I級者； 3) 肝外無廣泛轉移者。 根治切除適應癥： ①單發(fā)的微小肝癌；②單發(fā)小肝癌；③單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌、表光、周受損肝組織<30%；④多發(fā)腫瘤，結節(jié)少于3個，局限于肝的一葉或一段內(nèi)。 姑息性肝切除適應癥： 1) 3-5個多發(fā)腫瘤，局限于相鄰2-3個肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織代償 2) >50%；如超過半肝范圍，可分別作局限性切除； 3) 左、右半肝的大肝癌或巨大肝癌、邊清、I、II肝門未受侵，無瘤肝組織代償>50%； 4) 位于肝中央?yún)^(qū)（中葉或ⅣⅣⅤⅧ段)的大肝癌，無瘤肝組織代償>50%； 5) I或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌； | （18min含小結) 重點之一 payment-defi.com重點之一 重點之一 另配手術幻燈圖片 |
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| 6) 肝門部有淋巴結轉移者，同時行清掃，難清者術后放療； 7) 周圍臟器受侵犯，可一并切除；遠處單發(fā)轉移者可同時切除。 不能切除的外科治療： ①肝A結扎栓塞、灌注化療：→縮小、二期切除；②液氮冷凍 激光汽化；③微波熱凝；④ 再手術治療：早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)、情況肝功好、灶局限。 破裂出血：HA結扎栓塞、填塞止血、急診切肝；輸血、止血劑。 肝移植：米蘭標準，上海復旦標準。 腹腔鏡肝切除
化療： 1.全身化療：5-Fu、ADM、MMC塞替派甲氨、喃氟啶，效差少用 2.肝動脈插管化療： 網(wǎng)膜右A或胃右A微量連續(xù)灌注5-Fu、塞替派，皮下微泵，PV插管或雙管。 3.肝動脈栓塞或化療栓塞：6-8周1次共3-4次，經(jīng)皮穿刺股A插管至肝固有或超選至患側肝A,藥物有MMC、Fu、順、卡、阿、表阿、碘化油和/或明膠海綿。 放療：1-1.5Gy/日，共40-60Gy，一個照射野100cm2為宜；肝功可，無肝硬化、黃疸、腹水、脾亢和靜脈曲張，癌腫局限，無遠處轉移又不適于手術者。 免疫治療：卡介苗、自體或異體瘤苗、iRNA、干擾素、IL-2、TNF、胸腺肽、淋巴因子激活殺傷細胞（LAK)、左旋咪唑、腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL)（過繼免疫)。 五、預后：小肝癌手術切除率>80%，術后5年生存率60%-70%，<3cm肝癌術后5年生存率85.3%。
本節(jié)小結：見后 | 重點之一 另配傅彪肝移植實例 |
（教案末頁)
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| 1.肝臟主要解剖結構和生理功能（雙重血供、肝門結構、分段、泌膽、解毒、凝血、代謝等)。 2.細菌性肝膿腫細菌入肝途徑有5種。診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、血便檢查、影像學檢查，必要時穿刺抽膿、培養(yǎng)，并要鑒別。治療有非手術（含穿刺抽膿)和手術治療（切開引流)。要掌握切開引流途徑和適應癥。 3.肝癌的大體和組織細胞類型均有3種，除常規(guī)轉移外，還易于肝內(nèi)轉移。早期多無典型癥狀，多數(shù)以肝痛就診，晚期可有轉移癥狀等。診斷主要分定性（AFP)和定位（B超和CT等)。應早期發(fā)現(xiàn)早期治療，手術最有效（應掌握好其適應癥)，介入栓塞化療等也不應忽視。 | ||
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復習思考題 或 作 業(yè) 題 | 1.試述細菌性肝膿腫的鑒別診斷。 2.病例分析：某男，56歲。肝區(qū)疼痛不適2個月伴納差、乏力入院。PE：神情，輕度消瘦，鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大；心肺陰性；腹平軟，腹壁淺靜脈曲張，未及包塊，右上腹深壓痛，無反跳痛，無腹水。四肢和神經(jīng)系統(tǒng)陰性。輔助檢查：血常規(guī)正常，血Alb36g/L,PL14秒，轉氨酶43U/L，表抗陽性，AFP大于400U；B超、CT均示“結節(jié)性肝硬化；肝左外葉有一直徑約3cm之占位，周圍包膜不明顯；門靜脈無癌栓；腹膜后淋巴結不腫大，無腹水”。試問最可能診斷是什么，應首選何種治療？ | ||
| 教 學 效 果 與 分 析 | 1. 總體效果較好，重點內(nèi)容較突出，難點講授清楚； 2. 授課中幻燈材料結合各種彩色解剖圖、真實影像資料、手術照片和臨床及傅彪實例，內(nèi)容充實，講授生動，激發(fā)了學生學習的興趣，課堂氣氛活躍； 3. 學生對重點、難點掌握較好； 4. 時間分配基本合理，沒有拖堂； 1. 教師熟悉授課內(nèi)容，已多次試講。 |
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教學內(nèi)容、步驟及時間分配：.gif){kind=small}
、淋巴和神經(jīng))；.gif){kind=small}
癥狀 起病緩、病程長 起急、全身癥狀明顯.gif){kind=small}
注意點：已破入胸者，應同時引流胸腔；膽道感染引起者，應引流膽道；血源性者，應積極治療原發(fā)灶。.gif){kind=small}
1.病因：與.gif){kind=small}
小 結