第 3 次課 授課時(shí)間： 年 月 日
課程名稱(chēng) | 外科學(xué) | 年級(jí) | 2004級(jí) | 專(zhuān)業(yè)、層次 | 臨床醫(yī)學(xué)麻醉 | |||||
授課教師 | 夏先明 | 職稱(chēng) | 教授 | 課型(大、小) | 大 | 學(xué)時(shí) | 3 | |||
授課題目（章、節(jié)) 膽道疾病 | ||||||||||
教材名稱(chēng) | 外科學(xué)、衛(wèi)生部規(guī)劃教材 | |||||||||
作 者 | 吳在德 | 出版社 | 人民衛(wèi)生出版社 | |||||||
主要參考書(shū) （注明頁(yè)數(shù)) | 現(xiàn)代腹部外科學(xué) | |||||||||
目的與要求： 1、了解慢性膽囊炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。 2、熟悉膽石癥、膽管炎的病因，病理。 3、掌握急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、急性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則。 | ||||||||||
教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法： 教學(xué)內(nèi)容： 1、急性膽囊炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。 2、ACST的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。 3、膽囊、結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。 時(shí)間安排： 1、急性膽囊炎30分鐘。 2、急性重癥膽管炎30分鐘。 3、膽囊、結(jié)石20分鐘 4、膽管結(jié)石40分鐘。 教學(xué)方法：講授。 | ||||||||||
教學(xué)重點(diǎn)及如何突出重點(diǎn)、難點(diǎn)及如何突破難點(diǎn)： 教學(xué)重點(diǎn)與突出重點(diǎn)： 1、急性重癥膽管炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。 2、膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)及手術(shù)治療。 3、膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)、影像診斷及手術(shù)方式的選擇。通過(guò)強(qiáng)調(diào)ACST的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則來(lái)突出重點(diǎn)；通過(guò)強(qiáng)調(diào)膽管結(jié)石的影像診斷的重要性及手術(shù)方式的選擇突出重點(diǎn)。 難點(diǎn)及突破難點(diǎn)： 1、ACST的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)治療原則。 2、肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及手術(shù)方式的選擇。 | ||||||||||
教研室審閱意見(jiàn)： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||||
基 本 內(nèi) 容 | 課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排 |
第一節(jié) 急性膽囊炎(Acute cholecystitis)
一、病因 （一)膽汁瘀積 1、多因結(jié)石引起膽囊管梗阻聽(tīng)致。膽囊結(jié)石病約10%并發(fā)急性膽囊炎，而急性膽囊炎90%以上伴有膽囊結(jié)石。所以臨床上稱(chēng)為結(jié)石性急性膽囊炎 2、膽囊排空障礙所致。胃大部切除，迷走神經(jīng)切斷術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、長(zhǎng)期禁食、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等，均可引起膽囊排空障礙，導(dǎo)致膽囊擴(kuò)張，膽汁瘀積。膽汁瘀積致使膽鹽濃縮。膽鹽刺激膽囊粘膜，引起化學(xué)性炎癥改變。膽囊擴(kuò)張使囊壁血管質(zhì)受壓，膽囊壁血運(yùn)障礙，粘膜抵抗力降低，細(xì)菌易于入侵。 （二)細(xì)菌感染：其感染途徑為： 1、膽道上行感染：最多見(jiàn)； 2、血源性； 3、肝源性：細(xì)菌經(jīng)門(mén)V入肝——經(jīng)膽汁排入膽囊； 4、鄰近器官炎癥的蔓延。感染的細(xì)菌主要大腸桿菌、副大腸桿菌及厭氧菌等。 二、病理 病變起源于膽囊、粘膜，逐漸波及全層。根據(jù)病變程度不同，急性膽囊炎可分為： 1、單純性膽囊炎； 2、化膿性膽囊炎； 3、壞疽性膽囊炎。 三、臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛伴陳發(fā)性加劇，可向右側(cè)肩背部放射，多有脂餐誘發(fā)，或在夜間發(fā)作。隨后出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，重點(diǎn)可有寒戰(zhàn)和高熱。常有惡心、嘔吐等消化道癥狀。黃疸少見(jiàn)。 腹部體征：右上腹有明顯壓痛，反跳痛和肌緊張。Murphy’s sign（+)，部分病人可觸及腫大的膽囊，或邊界不清的炎性包塊。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC計(jì)數(shù)↑。 B超：發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、膽囊壁增厚，由膽囊結(jié)石引起者可發(fā)現(xiàn)結(jié)石。 四、診斷 本病根據(jù)典型的癥狀和體征，一般都確診。對(duì)于癥狀和體征不典型者，應(yīng)與胃十二指腸潰瘍穿孔，急性胰腺炎，右下肺炎，急性心肌梗塞等鑒別。 五、治療 （一)非手術(shù)治療 1、禁食、補(bǔ)液，必要時(shí)胃腸減壓。 2、抗生素的治療：原則上選用針對(duì)G-桿菌為主的廣譜抗生素。 （二)手術(shù)治療 1、手術(shù)時(shí)機(jī)：多主張?jiān)诎l(fā)作后72小時(shí)內(nèi)手術(shù)。 2、手術(shù)指征。 (1)非手術(shù)治療無(wú)效，疼痛不緩解，體溫在繼續(xù)升高，膽囊腫大越來(lái)越明顯等。 (2)出現(xiàn)了并發(fā)癥：如膽囊積膿、膽囊壞疽穿孔、彌漫性腹膜炎。 (3)有反復(fù)發(fā)作史,尤其伴有膽囊結(jié)石者。 3、手術(shù)方式： (1)膽囊切除術(shù)； (2)膽囊造瘺術(shù)。 第二節(jié) 重癥急性膽管炎 (Acute cholangitis of severe type ACST) ACST起病重，病情發(fā)展快，是嚴(yán)重的急腹癥之一，在十年前本病的死亡率在50%以上，近年來(lái)，由于診斷及治療上的進(jìn)展，死亡率已明顯下降。 一、病因及發(fā)病機(jī)理 膽道梗阻和繼發(fā)細(xì)菌感染是ACST的兩個(gè)主要原因。引起膽道梗阻的原因在我國(guó)主要是膽道結(jié)石，其次為膽道良性狹窄，膽道腫瘤，膽道蛔蟲(chóng)、胰頭Ca等。膽道的部分和完全梗阻常導(dǎo)致細(xì)菌的繁殖增快和促使感染加重。肝內(nèi)外膽管的炎癥性狹窄與膽道結(jié)石常是相互依存，狹窄有利于結(jié)石的形成，結(jié)石又造成更多的狹窄，形成結(jié)石——狹窄——結(jié)石惡性循環(huán)。 引起感染的主要病原菌是大腸桿菌，副大腸桿菌，綠膿桿菌和變形桿菌，其中大腸桿菌最多見(jiàn)，陽(yáng)性率為95~100%，近年來(lái)，隨著厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)的提高，發(fā)現(xiàn)ACST病人厭氧菌陽(yáng)性率達(dá)60~80%。所以ACST常是需氧菌與厭氧菌的混合感染。 二、病理過(guò)程 膽總管明顯擴(kuò)張管增寬，粘膜充血、水腫，粘膜表面常有多處潰瘍。膽管內(nèi)壓力明顯增高，是本病的特點(diǎn)。術(shù)中切開(kāi)膽總管時(shí)，可見(jiàn)膿性膽汁噴出。肝臟常見(jiàn)充血、腫大，晚期病人常有大片肝細(xì)胞壞死及多發(fā)性肝膿腫，病程進(jìn)入晚期得不到及時(shí)處理者，膽管內(nèi)壓力進(jìn)一步升高，膽小管破潰，可形成含膽紅素顆粒的混合性血栓（膽砂性血 栓)，經(jīng)體循環(huán)進(jìn)入肺部，發(fā)生肺部動(dòng)、靜內(nèi)的膽砂性血栓，造成肺局部梗塞。 ACST的臨床癥狀與大量的細(xì)菌和毒素進(jìn)入血液循環(huán)有關(guān)。病人的血培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè)試驗(yàn)常為陽(yáng)性。細(xì)菌入血與膽道高壓有關(guān)，當(dāng)膽道壓力超過(guò)25cmH20時(shí)，則血培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于膽壓較低者。 三、臨床表現(xiàn) 起病急，進(jìn)展快，病情重是本病的特點(diǎn)。 1、腹疼：就診病人多有陳發(fā)性絞痛，占90%以上。疼痛部位多在右上腹或劍突下，可向肩背部放射。 2、畏塞、寒戰(zhàn)和高熱：是毒血癥，膿毒血癥的表現(xiàn)，少數(shù)病情危重者可不發(fā)熱，甚至體溫不升。 3、黃疸：黃疸的輕重，取決膽道梗阻的程度，肝內(nèi)型ACST黃疸可不明顯，肝外型ACST可有中重度黃疸。上述腹疼，畏寒，發(fā)熱和黃疸又叫Charcot三聯(lián)征，是急性膽管炎的臨床表現(xiàn)，如果急性膽管炎的梗阻未及時(shí)解除，病情未得到有效控制，病情進(jìn)一步發(fā)展，就發(fā)生ACST。 4、常有惡性、嘔吐等胃腸道癥狀。 原因：膽道高壓及電解質(zhì)紊亂。 5、神志改變及休克：病人常有神志淡漠、煩燥，甚至昏迷等精神癥狀，嚴(yán)重者同時(shí)有感染性休克的癥狀及體征，charcot三聯(lián)征，伴神志改變和休克，就叫Reynold的五聯(lián)征。 6、體征：神志萎糜、甚至昏迷、鞏膜及皮膚黃染。右上腹常有明顯的壓疼及反跳疼等局限性腹膜炎的體征，可捫及腫大的膽囊及腫大的肝臟，肝區(qū)常有明顯的叩擊痛。 四、輔助檢查 1、血象：WBC↑，分類(lèi)中性粒C↑，核左移。 2、肝功能檢查：A/G可倒置，SGPT↑，總膽紅質(zhì)及一分鐘膽紅質(zhì)↑。 3、血培養(yǎng)：可陽(yáng)性。 4、B超：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，可發(fā)現(xiàn)結(jié)石、蛔蟲(chóng)等。 5、PTC 五、診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn) （一)Reynold五聯(lián)征，診斷成立。 （二)chariot三聯(lián)征，具有以下二項(xiàng)以上者診斷成立。 1、P>120次/分 2、T>39℃或T<36 ℃ 3、WBC>2p/mm3 4、膽汁為膿性并有膽道高壓 5、血培養(yǎng)陽(yáng)性 六、治療 基本原則仍是：適時(shí)手術(shù)解除膽道梗阻，控制感染。 （一)非手術(shù)治療 1、一般治療：解痙、止痛；維持水鹽平衡，糾正酸中毒，維生素，尤其Vitk。 2、抗生素的應(yīng)用：以廣譜大劑量，聯(lián)合用藥為原則。 3、激素的應(yīng)用：大劑量、短療程。 4、抗休克：有休克者要進(jìn)行抗休克治療。 5、減輕膽道梗阻：PTCD或經(jīng)內(nèi)窺鏡鼻膽導(dǎo)管引流。 （二)手術(shù)治療 是本病的根本治療措施。 1、急診手術(shù)：以解除膽道梗阻為主。 2、二期手術(shù)。 第三節(jié) 膽石的成因 一、膽固醇性結(jié)石的成因 （一)膽汁中膽固醇過(guò)飽和： 膽固醇不演于水，但在膽汗中能以溶解狀態(tài)存在，是由于膽固醇與膽汁酸卵磷脂共同形成微腹粒（micelle)而成溶解狀態(tài)。微腹粒具有雙層電結(jié)構(gòu)，兩層正負(fù)離子分布均勻處兩點(diǎn)間電位差，叫Eeta電位，Eeta電位越大表明微腹粒帶電荷越多，其穩(wěn)定性越少。研究表明，當(dāng)膽汁酸鹽與卵磷脂的比例為2~3:1時(shí)，膽固醇鮮度與膽汗酸鹽、卵磷脂，膽固醇三者的相對(duì)濃度比例有關(guān)，如果三才的相對(duì)濃度比例關(guān)系發(fā)生變化時(shí)，則可導(dǎo)致膽固醇結(jié)晶析出。 80年代（1986年)有：1、膽汁中發(fā)現(xiàn)除微腹粒以外的又一種膽固醇溶解形式，叫做囊泡（spherical vesicles)。囊泡比微膠粒大10~20倍。囊泡由同等比例的膽固醇和卵磷脂組成，其中膽汁酸鹽。囊泡溶解膽固醇的能力大得多，它可以溶解80%以上的肝膽汁內(nèi)的膽固醇。 人的成石性膽汁中囊泡和微腹粘可以同時(shí)存在，當(dāng)膽鹽濃度轉(zhuǎn)低時(shí)，膽固醇主要以囊泡的形式存在溶解，隨著膽鹽濃度的增加，囊泡酸漸減少，膽固醇便以微腹粒的形式溶解，一旦膽鹽濃夜>40mg%，則囊泡消失。在膽固醇過(guò)程和膽汗中，囊泡靠攏，囊泡發(fā)生聚集增大，在此基礎(chǔ)上析出膽固醇單水結(jié)結(jié)晶，而膽固醇單水結(jié)晶是膽固醇結(jié)石的基本成分，單水結(jié)晶的生長(zhǎng)和凝集，則為膽固醇結(jié)石的錐形。 （二)成核因子 囊途中膽固醇與卵磷脂的比例一般情況下是相當(dāng)?shù)�，一旦兩者的比例大�?:2時(shí)，囊泡的溶解形成則不穩(wěn)定，其中的膽固醇以膽固醇單水結(jié)晶析出，實(shí)驗(yàn)證實(shí)，囊泡聚集，是由于膽汁中存在結(jié)核因子所致。這種成核因子可能是一種分子量低的蛋白質(zhì)。然而粘蛋白或糖蛋白在成核上也具有極為醫(yī)學(xué)全.在線重要的作用。 （三)促成核因素 膽結(jié)石的促成核因素，包括感染、糖蛋白和粘液增多等。 （四)膽汁酸腸肝循環(huán)破環(huán)： 膽漏、回腸大部切除，Crohn病以及長(zhǎng)期服用消勝胺等均可使膽汁酸吸收減少；膽汁酸池變小，此類(lèi)病人膽囊結(jié)石發(fā)病率較正常人為高。 二、膽色素結(jié)石的成圖 膽色素結(jié)石分為兩類(lèi)，即膽紅素鈣結(jié)石如黑結(jié)石。黑結(jié)石多發(fā)生在膽囊內(nèi)，多見(jiàn)于血性貧血的病人，在我國(guó)多見(jiàn)。 1、膽道感染 膽道感染時(shí)，大腸桿菌產(chǎn)生大量活性很強(qiáng)的β-葡萄糖醛酸苷酶，使結(jié)合膽紅互水解成不溶于水的外結(jié)合膽紅素，后者與膽汁中的鈣結(jié)合產(chǎn)生膽紅素鈣覺(jué)淀，進(jìn)即生成結(jié)石。 2、膽管炎反復(fù)發(fā)作→膽管上皮增生、膽管壁 ↓ 纖維化 膽管上皮壞死脫落，且 ↓ 膽管壁粘液腺增生，粘 膽管狹窄 液分泌↑ ↓ ↓ 粘夜中的硫酸和蛋白與 膽汁瘀積 脫落上張等凝結(jié)，同時(shí) ↓ 有膽紅素，或鈣鹽沉積 膽道感染 結(jié)石形成 第四節(jié) 膽囊結(jié)石病 一、臨床表現(xiàn) 膽囊結(jié)石的癥狀取決于結(jié)石的大小，位置，有無(wú)膽囊管梗阻及感染等。膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)，主要有以下四種類(lèi)型： 1、無(wú)癥狀膽囊結(jié)石(或安靜的膽囊結(jié)石) 有部份膽囊結(jié)石病人沒(méi)有臨床癥狀，多在作健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，據(jù)美國(guó)對(duì)1100萬(wàn)人的隨診資料,這些病人中的70%始終沒(méi)有癥狀。 2、慢性膽囊炎（或“胃病”樣癥狀) 表現(xiàn)為右上腹悶脹不適、呃逆等，此類(lèi)病人幾乎沒(méi)有體征。 3、膽囊積液或膽囊積膿 膽囊管梗阻→膽色素吸收→膽囊積液，合并感染則形成膽囊積膿。體征：可捫及腫大的膽囊。 4、急性膽囊炎：見(jiàn)前。 二、診斷： 1、B超：B超對(duì)膽囊結(jié)石診斷的準(zhǔn)確性在98%以上。表現(xiàn)為：膽囊內(nèi)可見(jiàn)隨體位移動(dòng)的強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影。 2、口服膽囊造影，目前已較少應(yīng)用。 三、治療 1、手術(shù)治療 膽囊切除術(shù)能達(dá)到根治的目的。 對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石，進(jìn)行手術(shù)治療的意見(jiàn)比較一致，但對(duì)無(wú)癥狀膽囊結(jié)石的治療還存在不同的意見(jiàn)藥品數(shù)據(jù)。據(jù)美國(guó)對(duì)1100萬(wàn)無(wú)癥狀膽囊結(jié)石(1980年)的隨訪資料表明，無(wú)癥狀膽囊結(jié)石和無(wú)膽囊結(jié)石者的平均生存時(shí)間沒(méi)有顯著性（平均只差幾個(gè)星期)。因此認(rèn)為： （1)對(duì)無(wú)癥狀膽囊結(jié)石，不必行預(yù)防性膽囊切除。 （2)無(wú)癥狀膽囊結(jié)石一旦發(fā)表膽絞痛或膽道并發(fā)癥，在第一次發(fā)作時(shí)是否立即作膽囊切除，應(yīng)視具體情況而定，包括年齡、結(jié)石大小和膽囊、有無(wú)功能等。 膽囊切除術(shù)中膽總管探查的指征： （1)絕對(duì)指征： �、儆|到結(jié)石或條索狀物。 �、邳S疸伴膽管炎。 ③膽道造影證實(shí)有結(jié)石。 ④膽囊管擴(kuò)張>1.2cm。 （2)相對(duì)指征： �、傩陆霈F(xiàn)的梗阻性黃疸。 �、谀懩摇懝墀�。 ③膽囊內(nèi)小結(jié)石。 ④膽囊內(nèi)單面結(jié)石。 �、菽懺葱砸认傺�。 2、腹腔鏡膽囊切除術(shù) 1987年正式用于臨床，近年發(fā)展得很快，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效確切。 3、溶石治療 包括口服藥物溶石（能去氧膽酸和鵝去氧膽酸)和直接灌注溶石（甲基叔丁醚經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊注入)，療程長(zhǎng)，效果差，易復(fù)發(fā)。 4、中藥排石 第五節(jié) 膽管結(jié)石病 一、膽總管結(jié)石 （一)病理 主要病理改變?yōu)椋耗懣偣鼙谠龊窕蚰懣偣苄纬裳装Y性狹窄；梗阻上端膽管代償性擴(kuò)張；完全梗阻時(shí)常易導(dǎo)致ACST及其相應(yīng)并發(fā)癥的病理改變；長(zhǎng)期梗阻可形成膽汁性肝硬化。 （二)臨床表現(xiàn) 膽總管結(jié)石病史較長(zhǎng)，幼年時(shí)常有經(jīng)常發(fā)作的腹疼或蛔蟲(chóng)病史以病發(fā)作次數(shù)增多，程度加重。無(wú)發(fā)作時(shí)可無(wú)臨床癥狀，或癥狀不典型。其典型表現(xiàn)為chariot三聯(lián)征： 1、腹痛：多數(shù)病人表現(xiàn)為膽絞痛，如果膽總管內(nèi)堆滿了大量結(jié)石膽絞痛常不突出。 2、畏寒、發(fā)熱：多在膽絞痛以后出現(xiàn)，是毒血癥或膿毒血癥的表現(xiàn)。 3、黃疸：黃疸在腹痛和發(fā)熱之后出現(xiàn)，常在腹痛之后12~24小時(shí)出現(xiàn)，以后隨著癥狀的緩解，黃癥可以逐漸減輕，同時(shí)可伴有惡心，嘔吐、等胃腸道癥狀。 4、體征：右上腹或劍突下有壓痛，反跳痛，肌緊張等，可捫及腫大的膽囊或腫大的肝臟，肘區(qū)可叩痛。 （三)輔助檢查 1、血象 2、肝功能：SGPT↑，總膽紅質(zhì)，一分鐘膽紅質(zhì)↑，A/G倒置等。 3、B超：發(fā)現(xiàn)膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管結(jié)石或蛔蟲(chóng)影。 4、PTC(percutaneous transhepatic cholangiography)：膽管擴(kuò)張明顯者，穿刺成功率高，造影可以發(fā)現(xiàn)，結(jié)石的數(shù)量大小及能總管擴(kuò)張的情況，為術(shù)前制定手術(shù)方式提供依據(jù)。 5、ERCP(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography)：ERCP對(duì)顯示肝外膽管及膝管的情況。特別是B超提示膽管擴(kuò)張不明顯者，PTC失敗的可能性大一些，這種情況適合作ERCP。 （四)診斷 膽總管結(jié)石，根據(jù)典型的病史，結(jié)合輔助檢查，一般都能作出診斷。本病有時(shí)組織惡性梗阻性黃疸及病毒性肝炎加以鑒別。 （五)治療 1、非手術(shù)治療 （1)一般治療：對(duì)急性發(fā)作期的病人應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒，有膽絞痛者要解痙、鎮(zhèn)痛。同時(shí)要適當(dāng)補(bǔ)充維生素B、C，尤其是Vitk。 （2)抗菌素的應(yīng)用：主要是針對(duì)G-桿菌大腸桿菌，變形桿菌及厭氧菌的抗生素。如先鋒類(lèi)、氨芐青霉素、慶大霉素及甲硝唑等。 2、手術(shù)治療 手術(shù)治療是治療膽總管結(jié)石的主要手段。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病變情況決定。 （1)膽囊切除，膽總管探查取石，T管引流術(shù)在術(shù)式為膽總管結(jié)石的基本術(shù)式。適用于結(jié)石已取干凈，CBD<2.0cm，膽總管下端無(wú)狹窄者。 （2)膽腸內(nèi)引流術(shù)（膽總管空腸Ronx -y)吻合術(shù)。其主要適應(yīng)癥：CBD>2.5cm或膽總管下端有明顯狹窄者。 二、肝膽管結(jié)石 肝膽管結(jié)石系指左右肝管分叉部以上的結(jié)石。臨床上以左外葉及右后葉膽管內(nèi)結(jié)石多見(jiàn)，多數(shù)合并有肝外膽管結(jié)石。 （一)肝膽管結(jié)石的特點(diǎn) 1、肝膽管的位置深在，變異大，給取石帶來(lái)困難。 2、肝內(nèi)膽管的病理改變十分復(fù)雜，而且直接與肝實(shí)質(zhì)相關(guān)聯(lián)，膽管的炎癥改變會(huì)首先累及肝實(shí)質(zhì)。 3、肝膽管結(jié)石常并發(fā)肝內(nèi)膽管狹窄，是結(jié)石不易取盡，術(shù)后易復(fù)發(fā)以及治療效果不佳的主要原因。 （二)臨床表現(xiàn) 患者病程長(zhǎng)，多有反復(fù)發(fā)作，癥狀常不典型。常與肝外膽管結(jié)石并存，使癥狀多樣化。據(jù)統(tǒng)計(jì)肝膽管結(jié)石病,單純位于肝內(nèi)的結(jié)石占20%,而肝內(nèi)外同時(shí)存在結(jié)石者占80%。 病人在發(fā)作間隙可以沒(méi)有任何癥狀或僅表現(xiàn)為上腹部的輕度不適。在急性發(fā)作期，可表現(xiàn)為患側(cè)肝區(qū)持續(xù)性脹痛、畏塞、發(fā)熱等，如并發(fā)肝內(nèi)型ACST，則可有塞戰(zhàn)、高熱，甚至休克等。黃疸較少見(jiàn)，如合并肝外膽管結(jié)石者，可出現(xiàn)膽總管結(jié)石的典型表現(xiàn)。 查體：可有肝區(qū)叩擊疼及肝臟不對(duì)稱(chēng)性腫大。 （三)輔助檢查及診斷 肝膽管結(jié)石癥狀常不典型，診斷比較困難，在診斷上不僅要求明確結(jié)石是否存在，還必須明確結(jié)石的部位、多少、大小、肝內(nèi)膽管狹窄與擴(kuò)張的情況，才能在術(shù)前制定出合理的治療方案，獲得比較滿意的治療效果。為達(dá)到上述目的，需要進(jìn)行以下檢查： 1、B超：可以明確結(jié)石的存在，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的情況，結(jié)石分布的大概情況，為進(jìn)一步選擇檢查方案，提供依據(jù)。多數(shù)報(bào)告，B超對(duì)肝膽管結(jié)石診斷的準(zhǔn)確性在80%左右，對(duì)膽管狹窄診斷的可靠性更低。 2、PTC：B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯者，PTC容易成功。造影可以明確結(jié)石的分布情況、多少、大小、肝內(nèi)膽管狹窄的情況。 3、ERCP：對(duì)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不明顯者，或PTC失敗者，可行ERCP檢查，肝門(mén)部有狹窄或結(jié)石梗阻者，可能肝內(nèi)顯影不佳。 （四)治療 1、非手術(shù)治療:同膽總管結(jié)石的治療。 2、手術(shù)治療。 （1)手術(shù)治療的原則： ①去除病灶、取盡結(jié)石。 ②糾正膽管狹窄。 ③建立通暢的膽腸引流。 （2)手術(shù)方式： ①高位膽管切開(kāi)取石+膽腸吻合術(shù)。 切開(kāi)膽總管及肝總管后，向上切開(kāi)左或右肝管，糾正狹窄，取除結(jié)石，切開(kāi)狹窄需進(jìn)行原位整形，再進(jìn)行大口經(jīng)膽腸吻合。 ②肝葉切除術(shù)： 肝葉切除是肝膽管結(jié)石的經(jīng)較徹底的手術(shù)方式，其適應(yīng)證為： A、局限性肝膽管結(jié)石，病肝已萎縮纖維化或膿腫形成。 B、一葉肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石，合并肝內(nèi)膽管多處狹窄，結(jié)石難以取盡者。 C、雙側(cè)肝內(nèi)結(jié)石，一側(cè)病變較輕，另一側(cè)病變較重且伴膽管狹窄，結(jié)石不能清除者。 ③肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石： 位于肝臟淺表的結(jié)石可以應(yīng)用，此法可作為處理肝內(nèi)膽管結(jié)石的附加手術(shù)。 |
小 結(jié) | 重點(diǎn)掌握以下內(nèi)容： 1、急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。 2、急性重癥膽管炎的臨床表現(xiàn)、診斷村準(zhǔn)及治療原則。 3、肝內(nèi)、外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、影像檢查的重要性、手術(shù)方式的選擇。 |
復(fù) 習(xí) 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 1、膽囊結(jié)石有哪些臨床表現(xiàn)特點(diǎn)？ 2、LC有哪些優(yōu)點(diǎn)？LC的適應(yīng)癥有哪些？ 3、膽囊結(jié)石病人出現(xiàn)黃疸的原因是什么？ 4、膽總管探查的指征是什么？ 5、肝膽管結(jié)石手術(shù)的入路有哪些？ 6、肝膽管結(jié)石肝葉切除的指征是什么？ |
下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn) | 1、急性胰腺的病因及發(fā)病機(jī)理。 2、急性重癥胰腺炎的診斷及治療原則。 3、胰頭腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。 |
實(shí) 施 情 況 及 分 析 |
