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第 次課 授課時(shí)間： 年 月 日
| 課程名稱 | 外科學(xué) | 年級(jí) | 2005級(jí) | 專業(yè)、層次 | 臨床本科 | |||
| 授課教師 | 萬禮儀 | 職稱 | 教授 | 課型（大、小) | 大 | 學(xué)時(shí) | 3 | |
| 授課題目（章、節(jié)) | 胃十二指腸疾病 | |||||||
| 基本教材及主要參考書 （注明頁數(shù)) | 外科學(xué)、衛(wèi)生部規(guī)劃教材、腹部外科學(xué) | |||||||
| 目的與要求： 1、了解胃十指腸潰瘍的病因、發(fā)病機(jī)理。 2、掌握胃十二指腸潰瘍的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。 3、掌握胃十二指腸潰瘍急性大出血、出口梗阻和急性穿孔的手術(shù)適應(yīng)癥。 4、熟悉胃大部切斷和迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療潰瘍病的適應(yīng)癥和并發(fā)癥。 5、了解胃Ca的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷。 | ||||||||
| 教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法： 教學(xué)內(nèi)容： 1、潰瘍病的病因、發(fā)病機(jī)理。 2、潰瘍并發(fā)大出血，穿孔，出口梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷。 3、潰瘍病因并發(fā)大出血，穿孔，出口梗阻的手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)原則。 4、胃大部切除和迷走神經(jīng)切斷術(shù)的原理、方法和并發(fā)癥。 5、良、惡性潰瘍的鑒別診斷。 時(shí)間安排： 1、潰瘍病的發(fā)病機(jī)理 10分鐘。 2、潰瘍病并發(fā)大出血，出口梗阻、穿孔的診斷和處理 60分鐘。 3、潰瘍病的手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)原則 30分鐘 4、良、惡性潰瘍鑒別 20分鐘。 教學(xué)方法：講授。 | ||||||||
| 教學(xué)重點(diǎn)及如何突出重點(diǎn)、難點(diǎn)及如何突破難點(diǎn)： 教學(xué)重點(diǎn)及突出重點(diǎn)： 1、胃十指腸潰瘍的并發(fā)大出血、穿孔、出口梗阻。 2、胃十二指腸潰瘍并發(fā)大出血、穿孔、出口梗阻的手術(shù)適應(yīng)癥。 3、胃大部切除和迷走神經(jīng)切斷術(shù)的適應(yīng)癥和并發(fā)癥。 教學(xué)難點(diǎn)及突破難點(diǎn)： 1、胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥大出血、穿孔、出口梗阻的診斷，治療原則。 2、胃大部切除和迷走神經(jīng)切斷術(shù)手術(shù)方法，適應(yīng)癥及并發(fā)癥。 | ||||||||
| 教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||
| 基本內(nèi)容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排 |
| 胃十二指腸潰瘍的外科治療 (surgical treatment of gastrodudenal ulcer) 一、病因和發(fā)病機(jī)制 1. 幽門螺桿菌(helicobacter pylori)感染。 2. 高胃酸分泌：迷 走神經(jīng)↑胃泌素↑壁細(xì)胞↑。 3. 胃粘膜屏障損害：非甾體抗炎藥、激素等。 4. 其他因素：遺傳、血型等。 二、十二指腸潰瘍的臨床特點(diǎn) 1. 多見于30 歲左右的男性 。 2. 周期性、節(jié)律性上腹痛（饑餓痛和夜 間痛)，進(jìn)食和抗酸藥能緩解。 3. 體檢 時(shí)右上腹可有壓痛。 三、胃潰瘍的臨床特點(diǎn) 1. 多為40-60歲，好發(fā)于胃小彎 2. 胃潰瘍多伴有慢性胃炎 3. 餐后痛，節(jié)律性不如十二指腸潰瘍明顯，抗酸藥療效不明顯，易復(fù)發(fā)。 4. 5%可惡變 5. 可分為四型：I型 角切跡附近，低酸；II型 胃竇區(qū)，常與十二指潰瘍并存，高酸；Ⅲ型 幽門管，與藥物有關(guān)，高酸；Ⅳ型 高位潰瘍，低酸。 四、輔助檢查 1. X線鋇餐：可見一周圍光滑、整齊的龕影，其周圍粘膜呈放射狀集中 2. 纖維胃鏡：能區(qū)分潰瘍屬活動(dòng)期、愈合期或瘢痕期，還能取材作病理檢查，區(qū)分良惡性 五、十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥 （一)內(nèi)科治療： 制酸藥+抗幽門螺桿菌藥+粘膜保護(hù)藥，4周一療程，必要時(shí)3個(gè)療程。 （二)外科治療： 1. 并發(fā)急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻。 2. 內(nèi)科治療的頑固性潰瘍：ø>2cm，駢胝性潰瘍、球后潰瘍。 3. 胃十二指腸復(fù)合潰瘍 4. 愈合后又反復(fù)發(fā)作，有出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)。 六、十二指腸潰瘍手術(shù)方式 1. Billroth II式胃大部切除術(shù)，國(guó)內(nèi)常用。 2. 迷走神經(jīng)切斷術(shù)，國(guó)外常采用。 七、胃潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥 1. 嚴(yán)格內(nèi)科治療潰瘍不愈合或短期復(fù)發(fā)者； 2. 發(fā)生出血、幽門梗阻、穿孔及穿透性潰瘍； 3. 胃十二指腸復(fù)合潰瘍； 4. ø>2.5cm的巨大潰瘍或高位潰瘍； 5. 疑為惡變者 八、胃潰瘍的手術(shù)方式 1. 對(duì)無并發(fā)癥的胃潰瘍，以Billroth Ⅰ式胃大部切除術(shù)為宜。 2. II、 Ⅲ型， 十二指腸有嚴(yán)重炎癥或瘢痕、或胃酸較高，Billroth II式胃大部切除術(shù)。 3. Ⅳ型胃潰瘍， Billroth II式胃大部切除術(shù)或胃大部切除Roux-en-Y吻合 4. 駢胝性潰瘍、位置過高的Ⅳ型胃潰瘍，曠置式胃大部切除術(shù)。 （acute perforation) 十二指腸潰瘍穿孔多見于球部前壁；胃穿孔多見于胃小彎；游離穿孔與包裹性穿孔。 化學(xué)性腹膜炎→細(xì)菌性化膿性腹膜炎→休克 一、臨床表現(xiàn) 1. 多有潰瘍病史，穿孔前癥狀加重，或有情緒緊張、過勞、刺激性食物藥物、飽食等誘因。 2. 急發(fā)上腹部刀割樣劇痛，很快波及全腹，難以忍受，面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速，伴惡心、嘔吐。 3. 卷曲不愿動(dòng)，腹式呼吸減弱或消失，全腹有壓痛、反跳痛，腹肌呈板狀，尤以右上腹為甚，肝濁音界縮小或消失，移濁(±)，腸鳴音減弱或消失。 4. X線：站立位，80%的病人右膈下見到 游離氣體。 5. 腹穿液含膽汁或食物殘?jiān)?/p> （一)以下情況導(dǎo)致診斷困難 1. 既往無典型潰瘍病史； 2. 體征不典型； 3. 空腹穿孔，漏出物少； 4. 身體很虛弱； 5. 后壁穿孔，漏出物進(jìn)入小網(wǎng)膜； 6. 起病后使用了止痛劑； 7. X線：無膈 下游離氣體。 二、非手術(shù)治療 指征：一般情況好，癥狀和體 征輕，空腹小穿孔病人；穿孔超過24小時(shí)，腹膜炎局限；水溶性造 影劑檢查穿孔已閉合。無出血、幽門梗阻及癌變。 方法：胃腸減壓； 輸液；抗生素，抑制胃液分泌。 6-8小時(shí)后病情加重，應(yīng)立即手術(shù)。 （一)手術(shù)治療 1. 單純穿孔修補(bǔ)縫合術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn) 便，手術(shù)時(shí)間短，危險(xiǎn)性較小。 缺 點(diǎn)：以后可能再次手術(shù)。 2. 徹底的手術(shù)：包括胃大部切除術(shù)，穿孔縫合加高選迷切，迷 走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)。 要求：病人情況較好，穿孔在12小時(shí)以內(nèi)，腹內(nèi)炎癥和水腫較輕，經(jīng)正規(guī)治療或治療期間的潰瘍，無嚴(yán)重伴發(fā)病。 胃十二指腸潰瘍大出血 (massive bleeding) 潰瘍大出血指患者嘔血或大量黑便，引 起RBC、HB 急劇下降，脈率加快，血壓下降，發(fā)生休克或休克前期癥狀。一般出血量在800ml以上。是上消化道大出血最常見的原因（50%)。常見出血部位是球部后壁和胃小彎。 一、臨床表現(xiàn) 1. 突然嘔血或柏油樣大便。 2. 過去多有潰瘍病史。 3. 病人心慌、口渴、軟弱無力，甚至昏倒。 4. 可出現(xiàn)休克。 5. 少數(shù)病人可伴有穿孔。 二、非手術(shù)治療 1. 補(bǔ)充血容量：快速滴注平衡液、代血漿及全血。 2. 給氧、鎮(zhèn)靜、制酸劑及生長(zhǎng)抑素，胃管注入去甲腎上腺素鹽水。 3. 急癥胃鏡可診斷和局部止血 4. 介入治療 四、急癥手術(shù)指征 1. 嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)休克或6-8小時(shí)輸血600-800ml病情不好轉(zhuǎn) 2. 年齡大于60 歲 3. 以前發(fā)生過類似大出血或合并穿孔或幽門梗阻 4. 正在治療的潰瘍大出血 5. 胃潰瘍伴發(fā)大出血 6. 胃鏡示動(dòng)脈出血或血管裸露 五、手術(shù)方式 1. 包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù) 2. 對(duì)十二指腸后壁穿透性潰瘍出血，不能切除，需行潰瘍曠置時(shí)，應(yīng)縫扎潰瘍底部及周圍出血?jiǎng)用} 再作胃大部切除術(shù)或迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除。 胃十二指腸潰瘍 瘢痕性幽門梗阻(pyloric obstruction) 一、潰瘍引起的幽門梗阻可分三種： 1. 瘢痕性：永久性 2. 痙攣性：暫時(shí)性 3. 炎癥水腫性：暫時(shí)性 常見于十二指腸球部潰瘍和II、 Ⅲ型胃潰瘍。 二、臨床表現(xiàn) 1. 嘔吐特點(diǎn)：嘔吐物多為隔夜食，酸臭味；量大，一次可達(dá)1000-2000ml；不含膽汁；吐后胃部舒適 2．腹痛：陣發(fā)性胃收縮痛，伴噯氣、惡心和反胃。 3. 慢性消瘦表 現(xiàn)，貧血，失水，低鉀堿中毒。 4. 胃型，胃蠕動(dòng)波，上腹振水聲 三、診斷 1. 潰瘍病史，特征性嘔吐和體征特點(diǎn)即可診斷。 2. X線鋇餐：胃擴(kuò)大，張力低，6小時(shí)、甚至24小時(shí)胃內(nèi)還有鋇存留。 四、治療 1. 胃腸減壓，抽出胃液，鹽水洗胃 2. 輸液，維持水、電解質(zhì)平衡 3. 糾正貧血，改善營(yíng)養(yǎng) 4. 手術(shù)：胃大部切除術(shù)為主，情況極差 時(shí)，可行胃空腸吻合加迷走神經(jīng)干切斷術(shù)。 五、胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式 1. 胃切除術(shù)(gastrectomy) ：包括胃切除及胃腸重建兩大部分 2. 胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)(vagotomy )： （1)迷走神經(jīng)切斷術(shù)(truncal vagotomy) （2)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selective vagotomy ) （3)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highly selective vagotomy ) （4)胃大部切除術(shù)的范圍 切除范圍：胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3-3/4（胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、 幽門和十二指腸球部的近側(cè))。 十二指腸潰瘍和II、 Ⅲ型胃潰瘍≥60% Ⅰ型胃潰瘍50% （5)胃大部切除治療潰瘍的機(jī)制 1. 切除胃竇部，消除胃泌素引起的胃酸分泌； 2. 切除大部分胃體，減少了壁細(xì)胞、主細(xì)胞數(shù)，阻斷胃酸分泌； 3. 切除了潰瘍本身和潰瘍的好發(fā)部位。 （6)胃大部切除術(shù)的基本方法 1. Billroth I式胃切除術(shù)（即胃大部切除胃十二指腸吻合術(shù))，多適用于胃潰瘍。 優(yōu)點(diǎn)：吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥較少。但為了減少殘胃與十二指腸吻合的張力，常胃切除的范圍不夠，可引起潰瘍復(fù)發(fā)。 2. Billroth II式（胃大部切除胃空腸吻合術(shù))，切除遠(yuǎn)端胃后，縫閉十二指腸殘端，殘胃和上端空腸吻合。 優(yōu)點(diǎn)：胃切除較多，胃空腸吻合也不會(huì)有張力，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低。 3. Roux-en-Y胃空腸吻合法，此術(shù)式較復(fù)雜，較少使用。 （7)胃切除胃腸重建的基本要求 1. 胃切除不少于60%（ Ⅰ型胃潰瘍50% )； 2. 胃潰瘍病灶應(yīng)盡量切除；必要時(shí)采用曠置術(shù) 3. 胃空腸吻合時(shí)，從Treitz韌帶至吻合口的長(zhǎng)度要適當(dāng)； 4. 胃腸吻合口以3CM大小為宜； 5. 胃腸吻合口位于結(jié)腸前或結(jié)腸后，按習(xí)慣進(jìn)行 （8)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 1. 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，又稱全腹腔迷走神經(jīng)切斷術(shù) 并發(fā)癥：胃排空障礙、小腸吸收運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、膽囊舒縮功能障礙和膽結(jié)石形成，需附加引流術(shù)。 2. 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，又稱全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 并發(fā)癥：胃排空障礙，需附加引流術(shù) 3. 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，又稱胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)或壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù) 并發(fā)癥：短暫胃排空障礙 缺點(diǎn)：潰瘍復(fù)發(fā)率高，不適用胃潰瘍、幽門梗阻、需長(zhǎng)期服用可誘發(fā)潰瘍病的藥物。 六、手術(shù)方式的選擇 1. 胃潰瘍應(yīng)以胃大部切除術(shù)，尤以畢 I式 為首選； 2. 十二指腸潰瘍，迷走神經(jīng)切斷術(shù)（在其他國(guó)家)為首選；在我國(guó)，畢II式胃大部切除被廣泛采用。 3. 使用吻合器進(jìn)行胃腸吻合和縫合，能縮短手術(shù)時(shí)間、簡(jiǎn)化操作； 4. 腹腔鏡胃切除、吻合術(shù) 七、術(shù)后并發(fā)癥 1. 術(shù)后胃出血：止血不好，粘膜壞死，粘膜下膿腫，遺留病變、應(yīng)激等 2. 十二指腸殘端破裂：處理不當(dāng)、輸入襻梗阻。 3. 胃排空延遲：功能性，神經(jīng)切斷 4. 術(shù)后嘔吐： （1)輸入襻梗阻：急性—輸出襻壓迫，內(nèi)疝 慢性—過長(zhǎng)扭曲，過高壓迫 （2)輸出襻梗阻：遠(yuǎn)端壓迫 （3)吻合口梗阻：過小，水腫 5. 傾倒綜合癥(dumping syndrome) （1)早期傾倒綜合癥：進(jìn)食后30分鐘發(fā)生無力、頭昏、大汗、面色蒼白、心動(dòng)過速、呼吸深大；上腹飽脹、腹瀉。 機(jī)理：腸源性血管和性物質(zhì)↑及滲透壓↑→一過性血容量↓ 治療：低糖食物，少吃多餐，選用較干的飲食，進(jìn)食后平臥可減輕癥狀。生長(zhǎng)抑素注射。改為Billroth I式或Roux-en-Y吻合。 （2)晚期傾倒綜合癥，又稱遲發(fā)性傾倒綜合癥，過去稱低血糖綜合癥，發(fā)生率 低，癥狀出現(xiàn)在餐后2--4小時(shí)。 原因：食物過快進(jìn)入空腸，血糖急速增高，胰島分泌大量胰島素，使血糖降低所致 預(yù)防和治療：飲食控制，生長(zhǎng)抑素注射 6. 堿性反流性胃炎 由膽汁、胰液入胃破壞粘 膜屏障造成。 癥狀：胸骨后燒爍痛，進(jìn)食后加重，制 酸劑無 效；嘔吐物含膽汁，胃液中無游離酸貧血，胃鏡活檢為慢性 萎 縮性胃炎。 治療：胃粘膜保護(hù)劑、胃動(dòng)力藥、消膽胺等，嚴(yán)重者，改B II式為 Roux—Y型胃腸 吻合術(shù) 7. 吻合口潰瘍：切除不夠，胃竇粘膜殘留，迷走神經(jīng)切斷不全或再生，輸入襻過長(zhǎng)。 8. 營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：體重減輕；貧血；腹瀉與脂肪瀉；骨病。 胃癌(gastric carcinoma) 在我國(guó)，胃癌在惡性腫瘤中占首位。 病因尚未完全明確。與胃的良性慢性疾病和 粘膜上皮異型增生等因素有關(guān)。50歲以上多見，男女之比約2：1。 一、病理（大體類型) 1. 早期胃癌：病變僅侵及粘膜或粘膜下層，不論病灶大小，有無淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移均早期胃癌。 2. 進(jìn)展期胃癌：又稱中（侵及肌層)晚期（侵及漿膜及漿膜外)胃癌。 1)按Borrmann分型分四型： ① I 型（結(jié)節(jié)型)； ② II型（潰瘍限局型)； ③ III 型 （潰瘍浸潤(rùn)型)； ④ IV型（彌漫浸潤(rùn)型)。 二、病理（組織類型) 世界衛(wèi)生組織(1979)分類法 1. 乳頭狀腺癌； 2. 管狀腺癌； 3. 低分化腺癌； 4. 粘液腺癌； 5. 印戒細(xì)胞癌； 6. 未分化癌； 7. 特殊型癌，包括類癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌等。 三、胃癌的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移 （1)直接浸潤(rùn) 淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑，與浸潤(rùn)深度有關(guān)，早期也可有轉(zhuǎn)移 。分16組和3站 。 （2)血行轉(zhuǎn)移 （3)腹膜轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移至卵巢稱為Krukenberg瘤 四、胃癌的分期 UICC(1987)TNM分期：以腫瘤的浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為指標(biāo)。 T：浸潤(rùn)深度： T1：浸至粘膜或粘膜下； T2：浸至肌層或漿膜下； T3：穿破漿膜； T4：侵及鄰近結(jié)構(gòu)或或器官。 N：N1：原發(fā)灶3CM以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N2：3CM以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 M：M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括12、13、14、16組LN。 五、臨床表現(xiàn) 早期胃癌無明顯癥狀； 上腹痛、不適或惡心嘔吐；可以發(fā)生上消化道出血，穿孔或梗阻；胃竇癌可有類似潰瘍病癥狀，按潰瘍或胃炎治療，癥狀可以暫時(shí)緩解；晚期出現(xiàn)消瘦、貧血、腹部包塊、黃疸、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。 六、診斷 早期診斷困難，對(duì)40歲以上，有胃病、癥狀反復(fù)發(fā)作的病人，應(yīng)定期檢查 1. X線鋇餐雙重對(duì)比造影，確診率>86%； 2. 釬維胃鏡，可同時(shí)取病理、細(xì)胞學(xué)檢查，大大提高診斷陽性率，是診斷早期胃癌的有效方法； 3. 超聲胃鏡，能觀察胃壁各層和胃周淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，有助于術(shù)前分期。 4. CT與PET：淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有助于術(shù)前分期。 七、治療 1. 手術(shù)治療：胃切除和胃周淋巴結(jié)的清除 2. 全身輔助化療、payment-defi.com/yaoshi/生物療法 3. 局部放療、腹腔灌注療法、介入治療 4. 中醫(yī)藥治療 1)手術(shù)治療 1. 胃癌根治術(shù)(radical gastrectomy)：胃切除標(biāo)本的 切緣 1 cm內(nèi)無或有癌細(xì)胞浸潤(rùn)；淋巴清除 超越或等于已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)的范圍；根治度： A、B級(jí)。 2. 非根治性手術(shù)：僅切除原發(fā)灶和部分 轉(zhuǎn)移灶；根治度： C級(jí)。 3. 姑息性手術(shù)：原發(fā)病灶未能切除，為 減輕梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥采用的各種手術(shù)。如胃部分切除，胃空腸吻合。 4. 擴(kuò)大根治術(shù)：加脾、胰體尾切除 5. 聯(lián)合臟器切除：聯(lián)合肝，橫結(jié)腸切除。 2)切除要求 距原發(fā)灶＞5cm； 噴門上３～４cm 幽門下３～４cm 小網(wǎng)膜、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜千葉、胰腺被膜、原發(fā)灶及所連胃整塊切除。 八、化療 早期胃癌原則上可不化療，但如惡性程度高、癌灶面積＞5cm2、多發(fā)癌灶、年齡＜40歲應(yīng)化療。其余均應(yīng)化療。 途經(jīng)： 全身化療（靜脈用藥) 腹腔灌注化療； 動(dòng)脈介入化療 常用藥物：氟尿嘧啶，阿霉素，絲裂霉素，葉酸鈣，喃氟啶，順鉑等。 通常2—3種藥物聯(lián)合使用。如FAM 、MF 、ELP方案。 九、預(yù)防 1. 飲食：避免含亞硝酸鹽的食物；牛奶有保護(hù)胃粘膜的作用； 2. 治療癌前疾�。喝�胃息肉，胃潰瘍，慢性胃炎，特別是萎縮性胃炎。胃鏡活檢有不典型增生者應(yīng)高度重視。 3. 對(duì)高危人群進(jìn)行普查。 良性十二指腸淤滯癥 又稱腸系膜上動(dòng)脈綜合癥（superior mesenteric artery syndrome)。 一、病因病理 腸系膜上動(dòng)脈壓迫十二指腸第三部產(chǎn)生梗阻。 二、臨床表現(xiàn) 嘔吐，多在飯后2—3小時(shí)或夜間出現(xiàn)，嘔吐物含膽汁和食物，俯臥位、膝胸位可使嘔吐癥狀緩解。反復(fù)發(fā)作，緩解期可長(zhǎng)可短；病史長(zhǎng)者可有消瘦、脫水和營(yíng)養(yǎng)不良。 三、診斷 1. 病史 2. X線鋇餐：十二指腸降部擴(kuò)張；造影劑在水平部遠(yuǎn)側(cè)脊柱中線中斷（筆桿征)；鋇劑2—4小時(shí)內(nèi)不能從十二指腸內(nèi)排空。 3. 超聲檢查：夾角＜130，近端腸管擴(kuò)張。 四、治療 1. 非手術(shù)治療：發(fā)作期禁食、洗胃、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持；餐后俯臥或左側(cè)臥位； 2. 手術(shù)治療：十二指腸水平部與空腸第一部作側(cè)側(cè)吻合。 |
| 小 結(jié) | 重點(diǎn)掌握以下內(nèi)容： 1. 急性乳腺炎是哺乳期婦女常見疾病，應(yīng)重視預(yù)防，膿腫切開引流應(yīng)避免損傷乳管。 2. 乳腺囊性增生病是中年婦女的常見病，屬非炎癥、非腫瘤良性疾病，與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)，表現(xiàn)為乳腺內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)，成團(tuán)、成簇，質(zhì)韌，與月經(jīng)有關(guān)的周期性疼痛和腫塊變化。主要是對(duì)癥治療，絕經(jīng)后常緩解。 3. 乳腺癌居女性惡性腫瘤第一位或第二位，表現(xiàn)為乳腺內(nèi)邊界不清質(zhì)硬腫塊，可出現(xiàn)乳頭及皮膚改變和腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，TNM分期與預(yù)后有關(guān)，強(qiáng)調(diào)以手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)范圍傾向縮小，即多采用限制性手術(shù)。 |
| 復(fù) 習(xí) 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 1. 急性乳腺炎的治療措施? 2. 乳腺囊性增生病的臨床表現(xiàn)？ 3. 乳腺癌的臨床表現(xiàn)？乳頭及皮膚改變的發(fā)生機(jī)理？ 4. 乳腺癌的綜合治療措施及其適應(yīng)癥？ |
| 下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn) | . 1．腹外疝的概念、病因、病理和類型。 2．腹股溝區(qū)的解剖。 3．腹股溝疝手術(shù)修補(bǔ)的基本原則。 4．腹股溝疝手術(shù)修補(bǔ)的主要方式。 5．腹股溝疝(斜疝和直疝的鑒別)。 6．股管的解剖。 |
| 實(shí) 施 情 況 及 分 析 |
