| 瀘州醫(yī)學院危重病醫(yī)學教研室教案 | |||||||||||
| 課程名稱 | 危重病醫(yī)學 | 年級 | 2006級 | 專業(yè)、層次 | 麻醉學 | ||||||
| 授課教師 | 屈強 | 職稱 | 副教授 | 課型(大、小) | 大 | 學時 | 6 | ||||
| 授課題目（章、節(jié)) | 第十五章 機械通氣 | ||||||||||
| 基本教材或主要參考書 | 曾因明，主編. 危重病醫(yī)學. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005 趙俊，主編. 現(xiàn)代麻醉學. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005 《.應(yīng)用呼吸生理學》 、《現(xiàn)代麻醉學》 第三版 《實用呼吸機治療學》、《現(xiàn)代機械通氣的監(jiān)護和臨床應(yīng)用》 | ||||||||||
| 教學目的與要求： 1、掌握機械通氣的概念，熟悉機械通氣基本原理；2、掌握常用常規(guī)通氣方式IPPV、PEEP/CPAP、SIMV的意義和選擇；3、熟悉特殊通氣方式PCV、PSV、BIPAP的意義和選擇；4、掌握機械通氣的適應(yīng)癥、參數(shù)調(diào)節(jié)、熟悉停用機械通氣的指針和方法；5、了解使用機械通氣的注意事項及生理影響；6、熟悉機械通氣并發(fā)癥的防治。 | |||||||||||
| 內(nèi)容與時間安排，教學方法： 內(nèi)容： 1、機械通氣的概念并簡單介紹臨床應(yīng)用：10min 2、機械通氣的基本原理：25min 3、簡單介紹正常的呼吸生理：10min 4、動、靜態(tài)順應(yīng)性的概念，成人及小兒順應(yīng)性的區(qū)別：25min 5、機械通氣的啟動、限定和切換20分鐘。 6、常用機械通氣方式CMV、CAV、IMV、SIMV、MMV、PSV、PEEP/CPAP：40min 7、特殊通氣方式IRV、PCV、PLV、HFV及Bi-PAP：30min 8、常用正壓通氣時的呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)：通氣量、吸呼比、吸氣壓力、吸入氧濃度：30min 9、正壓通氣對生理的影響：15min 10、機械通氣的適應(yīng)證、指針及常規(guī)呼吸管理：25min 11、思考題：5min 12、自由提問：5min 方法：CAI, 大量圖片簡圖加深感性認識，簡表對比加深理解，動畫有助機理的理解 布置一些內(nèi)容自學，嘗試課堂討論 | |||||||||||
| 教學重點、難點： 1、機械通氣的基本原理。掌握該基本原理是理解的各種機械通氣方式及掌握各種呼吸器的基礎(chǔ)。簡單介紹并幫助同學復習麻醉生理學中有關(guān)機械通氣的呼吸生理學內(nèi)容，結(jié)合圖片講解基本原理。時間40-45分鐘。 2、主要區(qū)別PEEP、CPPV、CPAP及PEEP的作用、概念及最佳PEEP的概念。 3、PSV 復習基本原理的基礎(chǔ)上講解PSV，強調(diào)其潮氣量的決定因素和其局限性。 4、機械通氣的適應(yīng)癥、參數(shù)調(diào)節(jié) 5、機械通氣的并發(fā)癥：通氣不足與過度、低血壓及少尿。 | |||||||||||
| 教研室審閱意見：
教研室主任簽名： 年 月 日 | |||||||||||
| 基本內(nèi)容 | 教學手段 | 課堂設(shè)計和時間安排 | |||||||||
| 概 述 Ø原始的復蘇術(shù)中的呼吸治療 Ø現(xiàn)代復蘇術(shù)： l三期九步：ABCDEFGHI Ø呼吸治療 l藥物：呼吸興奮劑、抑制劑、活性物質(zhì) l氧療：高壓氧艙、吸氧 l呼吸機治療：機械通氣 、濕化、氣道給藥 l其它：CPB 、氣道灌洗等 現(xiàn)代機械通氣的發(fā)展史 呼吸機的分類 Ø（一)按照壓力方式及作用 l（1)體外式負壓呼吸機：早期的鐵肺、胸盔式呼吸機 l（2)直接作用于氣道的正壓呼吸機：現(xiàn)代呼吸機 Ø（二)按照動力來源 l（1)氣動呼吸機 l（2)電動呼吸機 l（3)電控、氣動呼吸機 Ø（三)按照吸氣向呼氣的切換方式 l（1)壓力切換型 l（2)容積切換型 l（3)時間切換型 l（4)流速切換型 l（5)聯(lián)合切換型 Ø（四)按通氣頻率的高低 l（1)常規(guī)頻率呼吸機：目前常用的呼吸機多為此種類型 l（2)高頻噴射呼吸機：可控制頻率在1～20Hz l（3)高頻震蕩呼吸機：頻率在50Hz以上 Ø（五)按應(yīng)用對象 l（1)成人呼吸機 l（2)小兒呼吸機 l（3)成人－小兒兼用呼吸機 Ø（六)按呼氣向吸氣轉(zhuǎn)化的方式 l（1)控制型 l（2)輔助型或同步型 l（3)混合型多功能呼吸機 Ø（七)按呼吸機的復雜程度 l（1)簡易呼吸機：早期的呼吸機及應(yīng)急用呼吸機多為此種類型 l（2)多功能呼吸機 l（3)麻醉用呼吸機 l（4)智能化呼吸機 Ø（八)按驅(qū)動氣體回路 l（1)直接驅(qū)動呼吸機（單回路) l（2)間接驅(qū)動呼吸機（雙回路) 呼吸機的功能 Ø呼吸機的定義 l呼吸機是一個肺通氣裝置（Lungventilator)，因為它只能起到將氣體送到肺內(nèi)和排出肺外的作用，而并沒有參與呼吸的全過程，它并不能代替肺的全部功能（指換氣功能)。所以有人認為將其稱之為通氣機更為確切，我們所談到的呼吸機的功能實際上是指它的通氣功能。 Ø呼吸機的功能 l主要功能、次要功能、特殊功能、輔助功能 Ø（一)主要功能 l（1)調(diào)節(jié)通氣氣壓或通氣容積 l（2)調(diào)節(jié)呼吸頻率或呼吸周期： l（3)調(diào)節(jié)吸／呼比值 l（4)調(diào)節(jié)輔助通氣的靈敏度 Ø（二)次要功能 l（1 )調(diào)節(jié)吸入氣體中的氧濃度：防止氧中毒 l（2 )對吸入氣體進行加濕、加溫 Ø（三)特殊功能 l各種機械通氣模式：PEEP、CPAP、PSV、SIGH、SIMV、MMV等 Ø（四)輔助功能 l（1)監(jiān)測功能：呼吸頻率、潮氣量、氣道壓力、血氧飽和度、氣道阻力、肺順應(yīng)性以及肺活量等方面 l（2)報警功能：電源、氣源狀況，呼吸頻率，潮氣量；氣道壓力，溫度、呼／吸比值等 l（3)記錄功能：12h內(nèi)機械通氣的重要參數(shù)、波形、趨勢圖及圖表等，并可與監(jiān)護系統(tǒng)相聯(lián)以儲存顯示并記錄臨床資料 機械通氣的概念 Ø機械通氣：(mechanical ventilation)是用呼吸機進行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法，主要作用是增加肺泡通氣，減少呼吸作功和改善氧合。 機械通氣的目的 Ø一、機械通氣的病理生理目的 l1．人工模擬呼吸，支持肺泡通氣 •人為地產(chǎn)生呼吸動作，維持肺泡通氣量 l2．改善換氣功能： •提高氧濃度、特殊通氣模式 •組織氧輸送：動脈氧分壓＋血紅蛋白濃度＋心輸出量 l3．改善通氣功能 •吸氣末肺臟的充分膨脹，即維持吸氣末肺容積，可預防和治療肺不張及其相關(guān)的氧合、順應(yīng)性、防御機制異常 •改善因氣道阻力和肺順應(yīng)性導致的通氣障礙 l4．減少呼吸功 •機械通氣做功使患者呼吸肌肉做功減少，降低呼吸肌氧耗 l5 ．糾正病理性呼吸動作 •反常呼吸、連枷胸 Ø二、機械通氣的臨床目標 l1．糾正低氧血癥 •通過改善肺泡通氣量、增加功能殘氣量、降低氧耗 l2．糾正急性呼吸性酸中毒 l3．緩解呼吸窘迫 •緩解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫； l4．防止或改善肺不張 l5．防止或改善呼吸肌疲勞 l6．保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性 l7．減少全身和心肌氧耗 l8．降低顱內(nèi)壓 •通過控制性的過度通氣，降低顱內(nèi)壓； l9．促進胸壁的穩(wěn)定 •胸壁完整性受損的情況下，機械通氣 可促進胸壁穩(wěn)定，維持通氣和肺的膨脹
第一節(jié) 機械通氣的基本原理 Ø自主呼吸（spontaneous respiration)的生理 Ø控制呼吸（ Mechanical Ventilation )的情況 Ø自主呼吸時，氣道壓力處于正壓、負壓交替出現(xiàn)的過程，有吸氣切斷機制。 Ø正壓通氣有別于自主呼吸，在通氣過程中氣道壓力升高。 l任何正壓通氣方式均應(yīng)有三個必備的機械功能：啟動、限制和切換。 一、啟動（initiating) Ø是指使呼吸機開始送氣的驅(qū)動方式，它有三種方式 l時間起動 l壓力啟動 l流量啟動 流量觸發(fā)的特點 Ø觸發(fā)靈敏度較高， Ø反應(yīng)時間較短， Ø用PEEP有漏氣時，呼吸機不會自動轉(zhuǎn)換成吸氣，因此能夠保持較合適的PEEP水平。 對觸發(fā)機制的評價 理想的觸發(fā)機制應(yīng)十分靈敏 l評價指標 •靈敏度百分比 （sensitivity ) l靈敏度百分比=觸發(fā)吸氣量/自主潮氣量×100％ l理想的靈敏度百分比應(yīng)小于1％ l成人呼吸機的觸發(fā)吸氣量一般為5ml •反應(yīng)時間 （response time ) •理想呼吸機的反應(yīng)時間應(yīng)小于吸氣時間的10％ 二、限定 Ø限定（limited)正壓通氣時，為避免對病人和機器回路產(chǎn)生損害作用，應(yīng)限定呼吸機輸送氣體的量，一般有3種方式 ： 容量限定 壓力限定 流速限定 三、切換 Ø切換（cycling)是指呼吸機由吸氣期轉(zhuǎn)換成呼氣期的方式。有4種切換方式： l時間切換 l容量切換 l流速切換 l壓力切換 第二節(jié) 常用通氣方式 Ø機械控制通氣（CMV) Ø機械輔助呼吸（AMV) Ø間歇指令通氣（IMV) Ø同步間歇指令通氣（SIMV) Ø分鐘指令通氣（MMV) Ø壓力支持通氣（PSV)) Ø呼氣末正壓/ 持續(xù)氣道正（PEEP/CPAP) 一、機械控制通氣和機械輔助通氣 Ø機械控制通氣(controlled mechanical ventilation，CMV) l通氣方式：時間起動、容量限定、容量切換，VT和RR完全由呼吸機產(chǎn)生 •與自主呼吸完全相反 l適應(yīng)證 •通氣不足： 呼吸停止、神經(jīng)肌肉疾病 •控制呼吸： 麻醉和手術(shù)中應(yīng)用肌松藥后控制呼吸 •呼吸支持： 大手術(shù)后呼吸支持治療 l術(shù)后呼吸支持中已較少應(yīng)用 Ø機械輔助呼吸(assisted mechanical ventilation，AMV) l通氣方式:壓力或流量起動、容量限定、容量切換 l適應(yīng)證 ：需完全呼吸支持的病人 l可保持呼吸機工作與病人吸氣同步 Ø輔助/控制呼吸(assist/control ventilation，A/C) l通氣方式:輔助、控制呼吸可自動轉(zhuǎn)換 l適應(yīng)證 ：需完全呼吸支持的病人 l當病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機時，進行輔助呼吸。當病人自主呼吸或者自主呼吸負壓較小，不能觸發(fā)呼吸機時，呼吸機自動轉(zhuǎn)換到控制呼吸 Ø吸氣平臺方式：又稱為吸氣末停頓 (end-inspiratory pause， EIP) l機械控制通氣時，吸氣末呼氣前呼氣活瓣通過呼吸機的控制裝置在一定時間內(nèi)繼續(xù)關(guān)閉（一般不超過吸氣時間的15 ％)，形成一個平臺壓： •肺臟內(nèi)部的氣體可發(fā)生再分布 •擴張不易擴張肺泡 l吸氣平臺的時間為吸氣時間的一部分，主要用于機械控制通氣和機械輔助通氣時肺順應(yīng)性較差的病人 二、間歇指令性通氣 Ø間隙指令性通氣（intermittent mandatory ventilation，IMV)：指在病人自主呼吸的同時，間斷給予機械控制通氣（CMV) l缺點： 不同步，易出現(xiàn)人機對抗 Ø同步間歇指令通氣(synchronized IMV，SIMV)：自主呼吸的同時，間隔一定時間行輔助/控制（A/C)通氣。 l為IMV的改良方式： 在同步觸發(fā)窗內(nèi)，若自主呼吸觸發(fā)呼吸機則行AMV ；如無或不能觸發(fā)時自動行機械控制通氣。 l缺點： •自主呼吸氣流延遲，呼吸作功增加 l優(yōu) 點： •避免人機對抗，不干擾病人的自主呼吸 •可根據(jù)病人自主呼吸調(diào)節(jié)，有利于呼吸肌的鍛煉 三、分鐘指令通氣(minute mandatory ventilation，MMV) Ø概念： 呼吸機內(nèi)裝有微處理器管理呼吸功能：單位時間內(nèi)自主通氣量小于應(yīng)該達到的分鐘通氣量，呼吸機自動機械輔助一個預設(shè)的潮氣量（也可以是預定壓力或者是吸氣時間) Ø意義： 無論病人自主呼吸如何變化，總能獲得大于或者是等于預調(diào)分鐘通氣量的通氣，保證了通氣不穩(wěn)定的患者在撤機過程中的安全 Ø優(yōu)點： l使通氣功能不穩(wěn)定患者獲得恒定通氣 l無需調(diào)節(jié)呼吸機 l不干擾病人自主呼吸 四、壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV) Ø概念 l壓力起動、壓力限定、流速切換的通氣方式 •自主呼吸吸氣期間，呼吸機向環(huán)路內(nèi)持續(xù)提供一預定的壓力，幫助病人克服呼吸的阻力，而通氣的頻率、吸呼比由病人自主呼吸決定 Ø優(yōu)點 l減少膈肌的疲勞和呼吸作功 Ø缺點 l輔助通氣方式→ 預置較困難→ 通氣不足或通氣過度 五、呼氣末正壓和持續(xù)氣道正壓 Ø1、呼氣末正壓(positive expiratory end pressure，PEEP)： l吸氣由病人自主呼吸觸發(fā)或呼吸機產(chǎn)生，呼氣終末借助呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高于大氣壓 l作用：使萎陷肺泡重新擴張，F(xiàn)RC和肺順應(yīng)性↑，改善通氣和氧合、肺內(nèi)分流↓ l缺點：增加胸內(nèi)壓(ITP)，影響心血管功能 l最佳PEEP：是指肺順應(yīng)性最好，萎陷的肺泡膨脹，氧分壓最高，肺內(nèi)分流降至最低及氧輸送最多，而對心排血量影響最小時的PEEP水平。 2.持續(xù)氣道正壓(continuous Ø自主呼吸吸氣期和呼氣期由呼吸機向氣道內(nèi)輸送正壓氣流，大于吸氣氣流，氣道內(nèi)保持持續(xù)正壓 Ø特點： l潮氣量↑吸氣省力； l呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用 3.PEEP/CPAP的應(yīng)用和區(qū)別 Ø應(yīng)用：增加肺容量、防止反常呼吸、減少呼吸作功，使血氣恢復正常 ØPEEP和CPAP區(qū)別
第三節(jié) 特殊通氣方式 一、反比通氣(inverse ratio ventilation，IRV) l延長吸氣時間，I/E為1.1:1~1.7:1(可達4:1) l優(yōu)點 •改善氧合、 增加二氧化碳排出，增加FRC，防止肺泡萎陷、肺內(nèi)分流↓、肺順應(yīng)性↑、通氣阻力降低 l缺點 •使氣道壓力↑、心排血量↓、肺氣壓傷機會↑ •需監(jiān)測氧輸送 二、壓力控制通氣(pressure control ventilation，PCV) Ø概念 l時間起動、壓力限定、時間切換 Ø壓力波形 l預先設(shè)置氣道壓和吸氣時間 l氣體流速先快后慢，維持預置壓力水平至吸氣相結(jié)束 l上升支較陡，平臺時間較長，吸氣峰壓較低 Ø優(yōu)點 l氣體分布均勻、氧合通氣良好，V/Q適當、 PaO2↑、呼吸作功↓ 三、壓力限定通氣(pressure limit ventilation，PLV) Ø與PCV相比，屬容量限定 Ø優(yōu)點 l減少氣道和支氣管損傷 l避免過度通氣 四、雙水平氣道正壓通氣(bi-Level positive airway pressure，Bi-PAP) Ø方式：時間起動、壓力限定、時間切換，在通氣周期的任何時間均可進行不受限制的自主呼吸。 Ø特點 lBi-PAP 也可視為一種對所用CPAP壓力值采用時間切換的連續(xù)氣道正壓通氣 l自主呼吸和控制呼吸時均可應(yīng)用 l臨床用途較廣．可靈活調(diào)節(jié)出多種通氣方式。 五、高頻通氣 Ø特點 l頻率較常規(guī)間歇正壓通氣頻率快三倍以上； l潮氣量相當或小于解剖死腔量； Ø優(yōu)點 l平均氣道內(nèi)壓低，不易發(fā)生肺氣壓傷，對循環(huán)功能影響較��； l不容易與自主呼吸對抗，病人容易接受； l氣道內(nèi)壓、肺內(nèi)壓、腔靜脈壓、腦壓波動幅度小，肺臟及身體移動幅度��； l氣道開放，不影響治療效果。 第四節(jié) 常用正壓通氣時的 Ø通氣模式 Ø通氣量 Ø吸呼比 Ø通氣壓力 Ø吸入流量 Ø吸入氧濃度 Ø其它 一、通氣模式 ØCMV（IPPV) l使用肌松藥后的控制呼吸 ØSIMV 、A/C l手術(shù)后、急救后期的呼吸支持和脫機 ØPEEP l主要適應(yīng)癥是肺內(nèi)分流所致的低氧血癥 ØPCV l結(jié)合CMV 和SIMV 、A/C 使用 二、通氣量 Ø每分鐘通氣量(VE) = 潮氣量(VT) ×呼吸頻率(RR) l按公斤體重VE ：成人 90~100ml/kg 兒童100~120ml/kg； 嬰兒 120~150ml/kg Ø通氣調(diào)節(jié)： l小兒：氣流阻力小，彈性阻力大 VE =較小VT(5~7ml/kg) × 較快RR(30~40次/min) l成人：氣流阻力大，彈性阻力小 VE =較大VT(10~15ml/kg)×較慢RR(10~12次/min) l根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)： •維持PaCO2：35~45mmHg…45~55mmHg Ø通氣效果 l通氣良好 病人安靜，自主呼吸抑制或與呼吸機同步，兩肺呼吸音清晰對稱，血壓和心率平穩(wěn) l通氣不足 煩躁不安、發(fā)紺、出汗、氣急，與呼吸機不合拍，呼吸音輕或不對稱，血壓↑和心率↑，心律失常 l血氣分析 三、吸呼比（I:E) Ø可調(diào)范圍： 1：1～1：4 l吸氣時間Tin+呼氣時間Tex×呼吸頻率=60秒 l應(yīng)先確定吸氣時間正常值（嬰幼兒1～1.2秒，成人1.3~1.7秒) l呼吸頻率一定則呼氣時間已確定，吸呼比因而確定 ØCOPD高碳酸血癥病人：呼氣時間宜長，以利于二氧化碳排出 lI:E=1:2.5~1:4 Ø限制性呼吸功能障礙，呼吸性堿中毒病人,使吸氣時間延長 lI:E=1:1 四、通氣壓力 Ø原則 l以最低通氣壓力獲得適當?shù)某睔饬�，同時不影響循環(huán)功能 Ø決定因素：胸肺順應(yīng)性、氣道通暢程度、潮氣量及吸氣流速等 Ø氣道壓力(Paw) l成人15~20cmH2O l小兒12~15cmH2O Ø壓力升高： l胸肺順應(yīng)性↓；呼吸道不通暢；人機對抗 四、吸氣流速（flow) Ø呼吸機 l成人一般為3－7 L/min l可根據(jù)病人的體質(zhì)狀況、病情等因素作適當調(diào)整。安靜、睡眠時可降低流速，發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時要提高流速。 Ø循環(huán)緊閉式麻醉機 l根據(jù)氣道密閉情況，成人一般約1 L/min l最低流量吸入麻醉：0.25－0.5 L/min l小兒環(huán)路一般需變更為半緊閉式環(huán)路，常常大于2－3 L/min 六、吸入氧濃度(FiO2) Ø長期機械通氣FiO2<0.6 l若FiO2 ＞0.7，并超過24hour，易致氧中毒 ØFiO2達0.6，低氧血癥仍不改善時，不宜提高FiO2，可選用： lPEEP/CPAP l延長吸氣時間 l加用吸氣末停頓(EIP) 七、觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié) Ø指病人觸發(fā)呼吸機工作的難易程度 l一般設(shè)于敏感水平 payment-defi.com/hushi/Ø壓力觸發(fā)時通常為1-3 cmH2O Ø流量觸發(fā)則為3-6 L/min Ø具體應(yīng)根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整 八、濕化器溫度 Ø提高吸入氣體的溫度和濕度 l設(shè)置在 28 -- 32℃ Ø避免氣道干燥、痰栓形成，利于吸引 Ø減少對氣道的刺激 九、報警參數(shù)的調(diào)節(jié) Ø以既要保證安全又要盡可能保持安靜的原則進行調(diào)節(jié) Ø氣道壓力 l提示氣道有無堵塞或漏氣 、患者有無自主呼吸或嗆咳 •氣壓傷、無效通氣、管道脫落、人機對抗 l控制呼吸： •高界設(shè)在峰壓加20 cmH2O , 低界設(shè)在峰壓減 10 cmH2O （正常人一般氣道峰壓為 20-25 cmH2O 左右) Ø潮氣量、分鐘通氣量 Ø電源脫落、電壓不足報警 Ø低氣源壓力報警 第五節(jié) 正壓通氣對生理的影響 一、對血流動力學的影響 l心排血量↓ l右冠狀動脈疾病和右室功能不全病人： •右心室后負荷↑ •左心室前負荷改變 •左室順應(yīng)性↓ •心包腔內(nèi)壓↑ l心率減慢 Ø支持心血管功能的措施 l合理選擇通氣方式和設(shè)置呼吸參數(shù)； l謹慎補充液體，維持合理的血容量及合適的前負荷； lβ—腎上腺受體激動藥以保證足夠的心肌收縮力； l應(yīng)用血管擴張藥或血管收縮藥，使SVR保持正常水平。 二、對臟器功能的影響 Ø1.腎功: lGFR↓，水、鈉潴留，尿量↓ l處理措施：擴充血容量或小劑量多巴胺腎功不全病人可聯(lián)合應(yīng)用呋塞米和多巴胺 Ø2.胃腸道： l急性多發(fā)性潰瘍,胃腸道出血 l處理措施：抗酸治療，維持胃液 pH > 5.0 三、適應(yīng)證和常規(guī)呼吸管理 Ø適應(yīng)證：通氣不足、氧合欠佳，結(jié)合臨床需行機械通氣 l嚴重外科創(chuàng)傷致呼吸功能不全 l術(shù)后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治療 l氣體交換障礙：ARDS；新生兒肺透明膜病(IHMD)；心衰、肺水腫；慢性肺部疾�。粐乐丶毙苑尾扛腥� l呼吸肌活動障礙：神經(jīng)肌肉疾病、中樞神經(jīng)功能障礙、骨骼肌疾病 l凡是通氣不足或者伴有氧合欠佳、面罩吸氧后，PaO2 < 60mmHg，PaCO2 > 60mmHg ，PaO2/Fio2 < 150mmHg，呼吸急促 f>30～35bpm, 肺活量<15ml/Kg,VT<正常的1/3,VD/VT>0.6, 最大吸氣負壓<-2.5kPa (25cmH2o), 則需行機械通氣 Ø常規(guī)呼吸管理 l病人呼吸管理目標： •SaO2和PaCO2正常 •病人安靜，沒有出汗和煩躁不安 •由完全機械通氣和部分機械通氣，轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾骱粑?/p> •血流動力學穩(wěn)定 l呼吸機應(yīng)用過程中應(yīng)注意的問題： •氣管插管 l口腔插管：48~72h； 鼻腔插管：2-4w •氣管造口 l加強呼吸管理 •保持呼吸道通暢 •防治感染 •注意監(jiān)測、及時處理報警 Ø病人與呼吸機對抗的處理 l危害：呼吸機送氣時屏氣或呼氣→呼吸對抗→Paw↑→ITP↑→靜脈回流↓、通氣效果欠佳 l對抗原因： •病人不習慣 •通氣模式選擇欠妥 •輕微漏氣或壓力調(diào)節(jié)太高 •通氣量不足 •嚴重缺氧、神經(jīng)系統(tǒng)興奮 •疼痛 •存在引起呼吸用力的疾患 l病人與呼吸機對抗的處理措施： •手法過度通氣 •調(diào)整呼吸機頻率 •微弱的自主呼吸可不處理，嚴重對抗及時處理 •慎用輔助藥：嗎啡,鎮(zhèn)靜藥 , 仍不同步用肌松藥 l肌松藥缺點： •抑制咳嗽反射 •肌松深度不易掌握 •對心血管功能可能有影響 •不利于自主呼吸盡早恢復 四、停機 Ø停機指征 l血流動力學平穩(wěn) l全身情況好轉(zhuǎn) lVT > 6ml/kg，Vc > 10~15ml/kg l吸氣負壓≥25cmH2O lFiO2 < 0.6, PaO2 > 70mmHg, PaCO2 < 45mmHg lpH≥7.35 lCPAP < 5cmH2O lVD / VT < 0.6 Ø撤離呼吸機的方法 l快速撤離法：用T形管接呼吸囊作輔助呼吸，僅適用于短期機械通氣的病人； lSIMV撤離法：從12次／分鐘逐漸減少至4次／分鐘可停用機械通氣 lPSV撤離法：當壓力支持小于5cmH20時可停用機械通氣 lFiO2 減少到30% Ø撤機困難原因 l循環(huán)功能不穩(wěn)定 l肺部感染未完全控制 l呼吸肌疲勞、胸壁活動功能紊亂 l全身情況衰弱 l呼吸機應(yīng)用不當 l氣道因素 第六節(jié) 機械通氣并發(fā)癥的防治 一、氣管插管、套管產(chǎn)生的并發(fā)癥 l導管進入支氣管：一側(cè)肺不張。 l導管或套管阻塞：氣道阻塞 l氣管枯膜壞死、出血： •氣管粘膜缺血壞死，形成潰瘍，損傷血管引起出血。 l導管脫出或自動拔管：急性呼吸道梗阻、窒息 Ø二、呼吸機故障引起的并發(fā)癥 l漏氣 •達不到預置潮氣量 l接管脫落或阻塞 •機械通氣完全停止或呼吸道阻塞 l管道接錯 •常見供氣端接口與呼氣端接錯 l報警裝置失靈 三、長期機械通氣的并發(fā)癥 Ø通氣過度 l呼吸性堿中毒： •心排血量↓、心肌供血↓、腦血流↓、孕婦子宮血管收縮、胎盤血供↓、肺通氣/血流比率不當 l預防方法為：①調(diào)節(jié)通氣頻率和潮氣量；②應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜藥．降低自主呼吸頻率：③應(yīng)用SIMV。 Ø低血壓： l原因：ITP↑→靜脈回流受阻→心排血量↓→低血壓 l處理措施 •選用最佳PEEP：PEEP在5~10cmH2O為妥； •補充血容量：適當補充血容量 •增強心肌收縮藥： Ø機械通氣引起的肺損傷： l原因：氣道壓力過高→肺泡破裂→氣體在肺泡外組織積聚，稱為氣壓傷(barotrauma) l表現(xiàn) •間質(zhì)水腫、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、氣腹、腹膜后氣腫、空氣栓塞等 l預防： •正確調(diào)節(jié)各項參數(shù) •加強生命體征監(jiān)測 •氣胸、病情危急時，立即作減壓引流 Ø呼吸道感染： l上呼吸道失去屏障作用 l分泌物排除困難， l抵抗力減弱 Ø氧中毒： l吸入氧濃度過高，肺部損害 l吸入氧濃度應(yīng)維持在60％以下 Ø胃腸道并發(fā)癥 l胃腸道充氣膨脹 •多見于鼻插管者 •原因：套囊充氣不足 ，鼻插管者 •處理：改用口腔插管、口塞使口張開 Ø少尿： l維持適當?shù)难萘考罢Ｑ獕?/p> l選擇對循環(huán)功能影響最輕的通氣方式 l靜滴小劑量多巴胺0.5~2.5μg/kg/min l腎功能損害嚴重者：同時用呋塞米與多巴胺 Ø機械通氣時發(fā)生的并發(fā)癥，病人表現(xiàn)為呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺和意識障礙等。所以在出現(xiàn)上述癥狀時，如不能立即解決，應(yīng)暫時停用呼吸機，改用高濃度氧氣手控呼吸，再分析原因，根據(jù)病人體檢發(fā)現(xiàn)，結(jié)合動脈血氣分析和血流動力學變比，作出綜合判斷，爭取早期診斷和及時處理，才能避免發(fā)生危險 思考題 Ø1、臨床手術(shù)麻醉中常用的機械通氣方式有哪些？及其應(yīng)用的原因、呼吸參數(shù)設(shè)置； Ø2、結(jié)合呼吸功能監(jiān)測、血流動力學監(jiān)測如何判斷機械通氣有的效性和安全性？ Ø3、如何預防機械通氣的并發(fā)癥？ Ø4、常用的輔助患者脫機的通氣方式有哪些？及其優(yōu)缺點。 Ø5、以下兩種通氣方式有何不同 ? 模式 VT f Fio2 PEEP 監(jiān)測R A/C 0.5 16 0.4 5 20 SIMV 0.5 16 0.4 5 20 病案分析（一) Ø患者，女，25歲，體重46kg。因腹痛10＋ h急診收入我院婦產(chǎn)科。入院時，中度貧血貌、陰道后穹隆穿刺抽得不凝血液，診斷為宮外妊，擬行急診剖腹查術(shù)。入手術(shù)室時，重度貧血貌，意識淡漠，呼吸急促（25~30次/min)，脈搏細弱。 ØNIBP、ECG、SPO2、PetCO2、T、CVP ØNIBP 75/42mmHg，HR142次/分，SpO2 96％。 Ø氣管插管全麻 l面罩給氧去氮，麻醉誘導及氣管插管均順利。雙肺呼吸音清晰對稱。 Ø靜吸復合維持麻醉 Ø呼吸參數(shù)選擇 l通氣模式：間歇正壓通氣（IPPV ) lR ：12bpm lVT ：450ml lI:E ：1 ：2 lFiO2 ：100 ％ lFLOW ：1L/min l通氣壓力：15 －20cmH2O •峰值壓力限制35cmH2O ：EIP l報警相限設(shè)置 Ø術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣道壓力＞25cmH2O l氣道通暢程度：導管、環(huán)路打折；氣道分泌物 Ø術(shù)中多巴胺維持血壓，術(shù)畢入ICU 監(jiān)護 l呼吸機的參數(shù)設(shè)置 •通氣模式：同步間歇輔助通氣（SIMV ) •R ：12bpm •VT ：450ml •I:E ：1 ：2 •FiO2 ：50 ％ •FLOW ：3L/min •濕化器： 28 － 32℃ •報警相限設(shè)置 l脫機和拔管指征 病案分析（二) Ø患者，男，15歲，體重36kg。因反復腹痛、便血20天收住我院消化內(nèi)科。入院后第3日凌晨發(fā)生下消化道大出血、休克，擬行急診剖腹探查術(shù)。入手術(shù)室時，意識模糊，呼吸急促（25~30次/min)，雙肺呼吸音稍低，少量哮鳴音。 ØNIBP、ECG、SPO2、PetCO2、T、CVP ØNIBP 123/80mmHg ，HR142 次/ 分，SpO2 94 ％。面罩給氧去氮，麻醉誘導及氣管插管均順利。雙肺呼吸音略低但對稱。 Ø靜吸復合維持麻醉，間歇正壓通氣（IPPV ) Ø呼吸參數(shù)：R 12bpm ，VT 360ml l氣道壓力偏高（27cmH2O )，SpO2 升至98 ％ Ø懷疑是否導管位置過深、有分泌物等。即行導管位置調(diào)整，吸出少量分泌物，重新聽診雙肺呼吸音對稱，但仍均較低。疑有肺水腫，靜脈給予地塞米松10mg。SpO2從98％逐漸降至92％。 Ø動脈血氣分析：PH 6.875、 PaCO2 41.1mmHg、PaO2 75mmHg、HCT30%、SO2 89%、 BE -26、HCO3- 8、Na+136、K+ 4.9、Ca2+0.93 Ø遂給予5%NaHCO3 250ml，CaCl2 1.0g 進行糾酸、補鈣處理。再次吸痰，聽雙肺呼吸音仍低 Ø調(diào)整通氣模式： l加用呼末正壓（PEEP)4cmH2O，以期改善肺換氣。氣道壓仍高（28cmH2O)，爾后SpO2繼續(xù)下降，最低降至62% l將通氣模式從容量控制改為壓力限制（30cmH2O)。SpO276%~65％。 Ø再次動脈血氣分析，PH7.066、 PaCO277.9mmHg、PaO250mmHg、SO267%、BE: -8 此時NIBP 87/53mmHg, HR:140次/分 Ø術(shù)者述手術(shù)出血色較暗紅 Ø查體：發(fā)現(xiàn)左肺飽滿，胸廓起伏小；左側(cè)胸壁醫(yī)學考研網(wǎng)及腋下捫及捻發(fā)感；胸部叩診呈鼓音；雙側(cè)聽診呼吸音極低。 Ø追問病史：術(shù)前大出血后曾于病房作雙側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，均因失敗而放棄。 | 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體動畫演示 多媒體動畫演示 多媒體動畫演示 多媒體動畫演示 多媒體動畫演示 多媒體 多媒體 復習上一次課內(nèi)容，提問 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 提問與討論 多媒體 多媒體 多媒體 | 5分鐘 10分鐘 10分鐘 5分鐘 10分鐘 第一學時結(jié)束 10分鐘 10分鐘 10分鐘 10分鐘 第二學時結(jié)束 10分鐘 5分鐘 10分鐘 5分鐘 15分鐘 15分鐘 第三學時結(jié)束 第一次課結(jié)束 10分鐘 10分鐘 10分鐘 10分鐘 第一學時結(jié)束 10分鐘 10分鐘 10分鐘 10分鐘 第二學時結(jié)束 10分鐘 10分鐘 5分鐘 5分鐘 5分鐘 5分鐘 第三學時結(jié)束 第二次課結(jié)束 10分鐘 20分鐘 10分鐘 第一學時結(jié)束 10分鐘 10分鐘 10分鐘 10分鐘 第二學時結(jié)束 10分鐘 15分鐘 15分鐘 第三學時結(jié)束 第三次課結(jié)束 | |||||||||
| 小 結(jié) | 機械通氣是用呼吸機進行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法。主要作用是人工模擬呼吸，支持肺泡通氣，改善通氣、換氣功能，糾正低氧血癥。 | ||||||||||
| 復習思考題、 作 業(yè) 題 | 思考題 1、臨床手術(shù)麻醉中常用的機械通氣方式有哪些？及其應(yīng)用的原因、呼吸參數(shù)設(shè)置； 2、結(jié)合呼吸功能監(jiān)測、血流動力學監(jiān)測如何判斷機械通氣有的效性和安全性？ 3、如何預防機械通氣的并發(fā)癥？ 4、常用的機械通氣方式有哪些？及其臨床應(yīng)用的意義。 | ||||||||||
| 下 次 課 預 習 要 點 | 按教學進度表預習下次課內(nèi)容。 | ||||||||||
| 實 施 情 況 及 分 析 | |||||||||||
