| 神經(jīng)束間神經(jīng)移植術(shù) [適應(yīng)證] 1.8～12小時(shí)以內(nèi)的周圍神經(jīng)切割傷，污染較輕，清創(chuàng)后估計(jì)傷口感染的可能性很小者，可行神經(jīng)外膜縫合術(shù)或束膜縫合術(shù)。 2.陳舊性完全或部分周圍神經(jīng)斷裂傷，切除損傷部分和神經(jīng)瘤后payment-defi.com，神經(jīng)缺損＜2.0cm；或當(dāng)肢體處于中立位或稍屈曲關(guān)節(jié)（＜20°)和斷端游離后，兩斷端即可無(wú)張力對(duì)合者，適合行外膜縫合或束膜縫合術(shù)。 3.周圍神經(jīng)損傷或病變切除后，神經(jīng)缺損＞2.0cm；或當(dāng)肢體處于中立位或稍屈曲關(guān)節(jié)和斷端游離后，兩斷端仍不能對(duì)合者，適合行束間神經(jīng)束移植術(shù)。 [術(shù)前準(zhǔn)備] 1.同周圍神經(jīng)探查術(shù)的準(zhǔn)備。 2.手術(shù)設(shè)計(jì)擬行束間神經(jīng)束移植術(shù)者，術(shù)前準(zhǔn)備供區(qū)的皮膚�？梢杂米饕浦驳钠ど窠�(jīng)有腓腸神經(jīng)（可供移植長(zhǎng)度為25～40cm)、橈神經(jīng)淺支（可供20～25cm)、上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（可供20～28cm)。隱神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)，股后側(cè)皮神經(jīng)、肋間神經(jīng)等。其中最常用的移植神經(jīng)是腓腸神經(jīng)，因其易于顯露，分支少，切取后遺留的麻木區(qū)小，而且不在持重區(qū)，其次為橈淺神經(jīng)。 [麻醉] 周圍神經(jīng)顯微縫合術(shù)的特點(diǎn)是手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)區(qū)域多，除損傷的神經(jīng)須手術(shù)顯露，有時(shí)還須另作切口，切取移植的神經(jīng)。因此，不但要對(duì)神經(jīng)損傷的肢體進(jìn)行麻醉，還得對(duì)供區(qū)進(jìn)行麻醉。由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，一般多選用連續(xù)麻醉。 [手術(shù)步驟]
1.供區(qū)手術(shù)步驟（切取腓腸神經(jīng))：于外踝后側(cè)作一切口[圖1 ⑴]，先找出小隱靜脈，在小隱靜脈的后方即為腓腸神經(jīng)，將之分離切斷后，用蚊鉗牽引[圖1 ⑵]。然后對(duì)著小腿中點(diǎn)延長(zhǎng)切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，將腓腸神經(jīng)逐漸向近側(cè)分離，小的分支可以切斷[圖1 ⑶]。一般，腓腸神經(jīng)在小腿中，下1/3處進(jìn)入筋膜深面，并經(jīng)常在此處與外腘神經(jīng)匯合�？梢愿鶕�(jù)受區(qū)神經(jīng)缺損的長(zhǎng)度，切取腓腸神經(jīng)和外腘神經(jīng)。如果長(zhǎng)度不夠，可切開(kāi)筋膜，在腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭之間向上追溯腓腸神經(jīng)，最高可達(dá)腘窩[圖1 ⑷]。待確定受區(qū)神經(jīng)缺損的長(zhǎng)度后，按需要切斷腓腸神經(jīng)。因?yàn)樯窠?jīng)切斷后回縮，所以腓腸神經(jīng)切取的長(zhǎng)度應(yīng)比實(shí)際缺損的長(zhǎng)度多15%。如正中神經(jīng)缺損6cm，擬分4個(gè)束組移植，則實(shí)際缺損長(zhǎng)度為24cm，再加15%，則移植神經(jīng)的切取長(zhǎng)度應(yīng)為27.6cm。切口充分止血后，縫合皮膚。
2.受區(qū)手術(shù)步驟 �、棚@露及游離神經(jīng)斷端，切除神經(jīng)瘤、止血、分離及對(duì)合神經(jīng)束或束組，同神經(jīng)束膜縫合術(shù)。 �、圃跓o(wú)張力下，測(cè)量神經(jīng)缺損的長(zhǎng)度，并決定分成幾個(gè)束組進(jìn)行移植。
�、窃陲@微鏡下剪去束膜外的結(jié)締組織，將一段游離的腓腸神經(jīng)嵌在神經(jīng)束兩斷端之間，將斷端對(duì)合，用9-0～11-0無(wú)損傷針線，縫合接受神經(jīng)的束膜和移植神經(jīng)的外膜與束膜，打結(jié)的松緊度，以神經(jīng)束斷面剛剛對(duì)合為佳。一般，如無(wú)張力，斷端對(duì)合良好，每束縫合1～3針即可。一端縫合完成后，再縫合另一端[圖1 ⑸]。如同時(shí)須移植4～5束組，則由深及淺逐一縫合。 �、瓤p合后的神經(jīng)應(yīng)置于無(wú)瘢痕、血運(yùn)良好的接受床內(nèi)。 3.必須徹底止住神經(jīng)斷面的出血或滲血，以免吻合后在兩斷端形成血腫、機(jī)化后形成瘢痕、而妨礙神經(jīng)再生。 4.由于周圍神經(jīng)是混合神經(jīng)，兩斷端的神經(jīng)束差異較大，再加上麻醉和神經(jīng)變性的影響，很難做到兩斷端的感覺(jué)束和運(yùn)動(dòng)束完全對(duì)合。當(dāng)生物電刺激難以確定時(shí)，可以依據(jù)斷端神經(jīng)束的大小，位置及形態(tài)，并參考Sunderland神經(jīng)束分布圖進(jìn)行對(duì)合。如神執(zhí)業(yè)護(hù)士網(wǎng)經(jīng)束的對(duì)合確很困難，不要勉強(qiáng)行束膜縫合術(shù)，亦可考慮作外膜縫合術(shù)。 5.神經(jīng)外膜或束膜縫合一定要在無(wú)張力下進(jìn)行。因?yàn)�，張力下縫合，神經(jīng)束斷端之間將產(chǎn)生裂隙，而裂隙將由瘢痕充填，阻礙神經(jīng)的再生。 6.對(duì)合斷端的營(yíng)養(yǎng)血管，并于外膜縫合2針牽引線，是防止神經(jīng)干扭轉(zhuǎn)的可靠方法。 7.神經(jīng)干周圍的軟組織瘢痕應(yīng)徹底切除，使神經(jīng)縫合部位有一個(gè)血供良好的接受床。 [術(shù)后處理] 1.術(shù)后用石膏托固定患肢于神經(jīng)縫合時(shí)的體位共2周。 2.2周后去石膏托，進(jìn)行伸屈關(guān)節(jié)的功能鍛煉，但使神經(jīng)吻合口張力增大的活動(dòng)應(yīng)逐漸增加，不可過(guò)度。 |
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