外科手術(shù)學(xué)-教學(xué)資源電子教材:理論課第二節(jié)　凍傷

第二節(jié)　凍傷

　　一、概述

　　凍傷是在一定條件下由于寒冷作用于人體，引起局部的乃至全身的損傷。損傷程度與寒冷的強(qiáng)度、風(fēng)速、濕度、受凍時(shí)間以及局部和全身的狀態(tài)有直接關(guān)系。在寒冷地區(qū)不論平時(shí)戰(zhàn)時(shí)均可發(fā)生凍傷，尤其在戰(zhàn)時(shí)，由于饑餓、疲勞、野外作業(yè)，或戰(zhàn)斗持續(xù)時(shí)間較久，以及夜間長(zhǎng)途行軍，御寒設(shè)備不足或鞋襪不適等。凍傷往往急劇增多，甚至成批發(fā)生，造成非戰(zhàn)斗減員，對(duì)部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力影響很大。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，第一次世界大戰(zhàn)期間（1914－1918)法軍凍傷約12萬人，英軍凍傷8萬4千人，意軍凍傷近30萬人，德軍凍傷1萬3千人。第二次世界大戰(zhàn)期間，德軍 凍傷11萬2千人，美軍凍傷9萬人。朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)中，美國(guó)侵略軍后送的5萬名傷員中約一半是凍傷。我志愿軍在抗美援朝期間，據(jù)東北軍區(qū)抗美援朝統(tǒng)計(jì)資料：1951年凍傷傷員占全部收容數(shù)的15．2％（其中下肢凍傷占90．8％，上肢占9．2％)，根據(jù)在入朝參戰(zhàn)的第二次戰(zhàn)役中（1950年11月25日－12月24日)，三個(gè)軍發(fā)生的4萬4千余名傷員中，凍傷占近3萬名（68％)。

　　依損傷的性質(zhì)凍傷可分為凍結(jié)性損傷與非凍結(jié)性損傷兩類。

凍結(jié)性與非凍結(jié)性的損傷的區(qū)別，主要在于受損傷時(shí)環(huán)境的溫度是否達(dá)到組織冰點(diǎn)以下和局部組織有無凍結(jié)史而定。在實(shí)際遇到的傷員中，以局部?jī)鰝�最為常見，臨床上通常所說的凍傷，即指此類損傷。有時(shí)輕微的局部?jī)鰝�與凍瘡往往不易區(qū)別。此外，也有以損傷進(jìn)行分類的，即分為全身性損傷（包括凍僵與凍亡)和局部性損傷（包括凍傷，凍瘡，占壕足，浸泡足（手)等)。

　　局部性損傷多發(fā)生于身體暴露部位，如足，手，耳和顏面等。其中以足部尤為多見，據(jù)統(tǒng)計(jì)約占凍傷總數(shù)的半數(shù)以上。例如抗美援朝期間我志愿軍某部統(tǒng)計(jì)的后送凍傷傷員中，下肢凍傷占97．3％，上肢占2．7％，但平時(shí)與戰(zhàn)時(shí)也略有不同，據(jù)某寒區(qū)部隊(duì)近年凍傷的統(tǒng)計(jì)，足占52．8％，手占36．5％顏面占11．7％（耳鼻)。

　　二、凍結(jié)性損傷

　�。ㄒ�)凍傷（局部?jī)鰝?

　　[病理生理變化]可分三個(gè)階段：

　　1．生理調(diào)節(jié)階段：凍傷之初，人體為了調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱之間的動(dòng)態(tài)平衡，主要表現(xiàn)為產(chǎn)熱增加和散熱減少。產(chǎn)熱增加的主要表現(xiàn)為肌肉緊張度增加，隨之出現(xiàn)寒戰(zhàn)，使代謝增高。如寒冷繼續(xù)增加，肝臟代謝活動(dòng)也增強(qiáng)。散熱減少的主要表現(xiàn)為皮膚血管收縮，使血流減少，皮膚溫度降低，以減少散熱。如果寒冷持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，皮膚血管往往出現(xiàn)短暫的擴(kuò)張，使局部血流增快，皮溫回升，循環(huán)暫時(shí)得以改善。但人體為了避免熱量散失，血管又隨之收縮。此種血管的收縮與擴(kuò)張，均為人體抵御寒冷的保持反應(yīng)。當(dāng)然，最后人體為了保持中心體溫，皮膚和肢端血管持續(xù)收縮。

　　總之，在受凍之初，各項(xiàng)生理功能均趨亢進(jìn)，如代謝增加，心跳加快，血管的舒縮交替等。如寒冷持續(xù)過久，勢(shì)必出現(xiàn)抑制，從而代謝降低，心跳減慢，導(dǎo)致中心體溫降低。此后皮膚及肢端血管出現(xiàn)持續(xù)性收縮，皮膚和肢體末端組織就可能發(fā)生凍結(jié)。

　　2．組織凍結(jié)階段：當(dāng)組織溫度降至冰點(diǎn)（皮膚凍結(jié)溫度為－5⁰C)以下時(shí)，就會(huì)開始發(fā)生凍結(jié)。凍結(jié)分為速凍與緩凍。

　　速凍：如接觸溫度很低的金屬（如寒區(qū)置于戶外的武器金屬部分)或液體（如液氮)等，可以立即造成接觸部位的皮膚凍結(jié)。如未能及時(shí)脫離接觸，凍結(jié)組織可以迅速加深,嚴(yán)重者可將皮膚凍結(jié)在寒冷的固體上，強(qiáng)行脫離，可造成撕脫傷。

　　緩凍：常見的凍傷發(fā)病過程均屬于緩凍時(shí)，首先使細(xì)胞外液的水份形成晶體（冰核)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，冰晶體逐漸增大。（速凍時(shí)不僅細(xì)胞外液凍結(jié)，同時(shí)細(xì)胞內(nèi)液也凍結(jié)，但形成的冰晶體一般較緩凍時(shí)為小)。因此，緩凍對(duì)組織損傷過程主要與細(xì)胞外的滲透壓改變有關(guān)。當(dāng)外界溫度低于組織冰點(diǎn)時(shí)，細(xì)胞外液中的水分形成冰晶體，電解質(zhì)濃度（主要是鈉離子)和滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)分向細(xì)胞外大量滲出（有人研究，細(xì)胞失水達(dá)78％時(shí)，即可造成細(xì)胞的損傷，而在凍傷時(shí)，失水程度可達(dá)85－90％)，使組織脫水，蛋白質(zhì)變性，酶活性降低，細(xì)胞發(fā)生皺縮，造成細(xì)胞內(nèi)能量代謝物質(zhì)的耗竭和丟失，從而使細(xì)胞線粒體的呼吸率下降，造成大量中間產(chǎn)物的堆積。這是受凍組織死亡的主要原因。

　　此外，以往還認(rèn)為，由于細(xì)胞外液冰晶體的不斷增大，對(duì)組織細(xì)胞產(chǎn)生機(jī)械作用，使細(xì)胞間橋斷裂或細(xì)胞膜破裂，細(xì)胞內(nèi)容物外溢，也是造成細(xì)胞死亡的重要原因。

　　由于損傷系在組織凍結(jié)時(shí)造成，通常稱為原發(fā)性的損傷。

　　3．復(fù)溫融化階段　在復(fù)溫后，如系表淺的皮膚凍結(jié)，局部只呈現(xiàn)一般炎性反應(yīng)，而無嚴(yán)重組織壞死，一般在1－2周后痊愈。如系深部組織發(fā)生凍結(jié)，不僅電解質(zhì)紊亂和代謝障礙依然存在，而且出現(xiàn)局部微循環(huán)障礙。這是由于復(fù)溫后凍區(qū)的血流暫時(shí)恢復(fù)，血管擴(kuò)張，而凍結(jié)階段血管壁已被損傷（內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)寒冷極為敏感)甚致破裂，故毛細(xì)胞管通透性和滲出增加，局部出現(xiàn)水腫和水皰，繼而出現(xiàn)血流減慢和血液瘀滯，血液有形成分堆積，以至血栓形成。此種復(fù)溫后的改變稱為凍溶性損傷或繼發(fā)性損傷。根據(jù)實(shí)驗(yàn)觀察，組織復(fù)溫融化后10分鐘，就可出現(xiàn)微循環(huán)的閉塞現(xiàn)象。24小時(shí)在小動(dòng)脈、小靜脈內(nèi)有明顯的血栓，3－4天發(fā)展成成彌散性血栓形成，導(dǎo)致組織壞死。故有人認(rèn)為，在一定條件下，凍傷組織的40％是原發(fā)性損傷，60％是由于循環(huán)恢復(fù)后繼發(fā)的損傷，因此 復(fù)溫的方法對(duì)減少組織損傷有重要關(guān)系。

　　[臨床表現(xiàn)]　局部?jī)鰝�的臨床表現(xiàn)可分為反應(yīng)前期（前驅(qū)期)，反應(yīng)期（炎癥期)和反應(yīng)后期（恢復(fù)期)。

　　1．反應(yīng)前期　系指凍傷后至復(fù)溫融化前的一個(gè)階段，其主要臨床表現(xiàn)有受凍部位冰涼，蒼白、堅(jiān)硬、感覺麻木或喪失。由于局部處于凍結(jié)狀態(tài)，其損傷范圍和程度往往難以判定。

　　2．反應(yīng)期　包括復(fù)溫融化和復(fù)溫融化后的階段。凍傷損傷范圍和程度，隨復(fù)溫后逐漸明顯。我國(guó)自70年代起將凍傷的嚴(yán)重程度，統(tǒng)一改為三度分類法。其臨床表現(xiàn)如下：

　　一度　損傷在表皮層。局部皮膚發(fā)紅，腫脹，主要癥狀是刺痛、灼痛，一般能在短期內(nèi)（約1周)痊愈。有時(shí)在數(shù)周或數(shù)月仍有局部出汗過多和冷感等后遺癥狀。一度凍傷與凍瘡的損傷機(jī)理雖有所不同，便臨床表現(xiàn)和治療基本相同。

　　二度　損傷達(dá)真皮層。有局部充血和水腫，復(fù)溫后12－24小時(shí)出現(xiàn)漿液性水皰形成。皰液多為澄黃色，透明，皰底呈鮮紅色，局部疼痛較劇，但感覺遲鈍，對(duì)針刺，冷、熱感覺消失。如無并發(fā)感染，4－5天后水腫減輕，水皰逐漸干燥，形成痂皮，2－3周后開始脫痂痊愈。

　　三度　損傷達(dá)皮膚全層，皮下組織甚至肌肉，骨骼 。有顯著的水腫和水皰，皰液多屬血性，為鮮紅色或咖啡色，皰底呈灰白色或污穢色。皮膚為青紫色、灰白色、蒼白色甚至紫黑色，指（趾)甲床呈灰黑色。如無繼發(fā)感染，局部變干、縮小，呈干性壞死，繼發(fā)感染，則壞死組織產(chǎn)生惡臭分泌物，呈濕性壞死。干性壞死出現(xiàn)分界線的時(shí)間，一般需要1－2個(gè)月.從壞死組織的完全脫落，健康肉芽的出現(xiàn)和上皮形成，往往需要2－3個(gè)月以上的時(shí)間。

表1－20 二、三度凍傷復(fù)溫后鑒別

　　3．反應(yīng)后期　系指一、二度凍傷愈合后，和三度凍傷壞死組織脫落后， 肉芽創(chuàng)面形成的階段。此期可出現(xiàn)：①漿傷皮膚局部發(fā)冷，感覺減退或敏感；②對(duì)冷敏感，寒冷季節(jié)皮膚出現(xiàn)蒼白或青紫；③痛覺敏感，肢體不能持重等。這些表現(xiàn)系由于交感神經(jīng)或周圍神經(jīng)損傷后功能紊亂所引起。

　　[急救與冶療]

　　1．急救和治療原則：①迅速脫離寒冷環(huán)境，防止繼續(xù)受payment-defi.com/shouyi/凍；②抓緊時(shí)間盡早快速?gòu)?fù)溫；③局部涂敷凍傷膏；④改善局部微循環(huán)；⑤抗休克，抗感染和保暖；⑥應(yīng)用內(nèi)服活血化瘀等類藥物；⑦二、三度凍傷未能分清者按三度凍傷治療；⑧凍傷的手術(shù)處理，應(yīng)盡量減少傷殘，最大限度的保留尚有存活能力的肢體功能。

　　2．快速?gòu)?fù)溫：盡快使傷員脫離寒冷環(huán)境后，如有條件，應(yīng)立即進(jìn)行溫水快速?gòu)?fù)溫，復(fù)溫后在充分保暖的條件下后送。如無快速?gòu)?fù)溫條件，應(yīng)盡早后送，后送途中應(yīng)注意保暖，防止外傷。到達(dá)醫(yī)療單位后應(yīng)立即進(jìn)行溫水快速?gòu)?fù)溫。特別對(duì)于救治仍處于凍結(jié)狀態(tài)的二、三、度燒傷，快速?gòu)?fù)溫是效果總顯著而關(guān)鍵的措施。

　　具體方法：將凍肢浸泡于42⁰C（不宜過高)溫水中，至凍區(qū)皮膚轉(zhuǎn)紅，尤其是指（趾)甲床潮紅，組織變軟為止，時(shí)間不宜過長(zhǎng)。對(duì)于顏面凍傷，可用42⁰C的溫水浸濕毛巾，進(jìn)行局部熱敷。在無溫水的條件下，可將凍肢立即置于自身或救護(hù)者的溫暖體部，如腋下、腹部或胸部，以達(dá)復(fù)溫的目的。

　　救治時(shí)嚴(yán)禁火烤、雪搓，冷水浸泡或猛力捶打患部。

　　3．改善局部微循環(huán)　三度凍傷初期可應(yīng)用低分子（分子量40，000以下)右旋醣酐，靜脈點(diǎn)滴，逐日給藥500～1000亳升，維持7～10天，以降低血液粘稠度，改善微循環(huán)。必要時(shí)也可采用抗凝劑（如肝素)或血管擴(kuò)張劑（罌粟鹼、芐胺唑啉等)。

　　4．局部處理

　�。�1)局部用藥：　復(fù)溫后局部立即涂敷凍傷外用藥膏，可適當(dāng)涂厚些，指（趾)間均需涂敷，并以無菌敷料包扎，每日換藥1～2次，面積小的一、二度凍傷，可不包扎，但注意保暖。

　　可供使用的凍傷膏有呋喃西林霜?jiǎng)�：呋喃西林、考地松霜�(jiǎng)�：呋喃西林、右旋醣酐霜�(jiǎng)┑龋�其配方與配制方法如下：

表1－21

　　*薄公英提取液1毫升相當(dāng)生藥4克

　　基質(zhì)配方完全相同

　　油相基質(zhì)：硬脂酸17克，液體石臘25克，羊毛脂2克。

　　水相基質(zhì)：三乙醇胺2克，甘油（藥用)5克，尼泊金甲酯0．1克，蒸餾水48～49毫升。

　　配制方法：交呋喃西林置于乳缽中研成細(xì)粉，加入甘油磨成糊狀，再加2～3毫升蒸餾水，研勻備用。將油相在水浴中加熱至全部溶化，繼續(xù)加熱至75⁰C。將水相在水浴中加熱溶化至75⁰C后，緩慢加入75⁰C的油相中，邊倒邊攪拌，并加入呋喃西林甘油糊。繼續(xù)研磨成霜?jiǎng)��?/p>

　�。�2)水皰的處理　應(yīng)在無菌條件下抽出水皰液，如果水皰較大，也可低位切口引流。

　�。�3)感染 創(chuàng)面和壞死痂皮的處理，感染創(chuàng)面應(yīng)及時(shí)引流，防止痂 下積膿，對(duì)壞死痂皮應(yīng)及時(shí)蠶食脫痂。

　�。�4)及時(shí)清除壞死痂皮的處理，肉芽創(chuàng)面新鮮后盡早植皮，消滅創(chuàng)面。早期皮膚壞死形成干痂后，對(duì)于深部組織生活能力情況，往往不易判斷，有時(shí)看來肢端已經(jīng)壞死，但脫痂后露出肉芽創(chuàng)面（表明深部組織未壞死)，經(jīng)植皮后痊愈。因此，對(duì)凍傷后截肢應(yīng)取慎重態(tài)度，一般認(rèn)其自行分離脫落，盡量保留有活力的組織，必要時(shí)可進(jìn)行動(dòng)脈造影，以了解肢端血液循環(huán)情況。

　　5中醫(yī)中藥治療：應(yīng)著重溫經(jīng)通絡(luò)，活血化瘀。方劑：

　　共煎為一劑，一日服二次，連服7～14劑，亦可根據(jù)病人情況隨證加減。

　　6．預(yù)防感染 嚴(yán)重凍傷應(yīng)口服或注射抗菌素：常規(guī)醫(yī)學(xué)招聘網(wǎng)進(jìn)行破傷風(fēng)預(yù)防注射。

　�。ǘ�)凍僵（全身凍傷)

　　[發(fā)病因素]凍僵亦稱全身凍傷，是身體長(zhǎng)時(shí)間暴露于寒冷環(huán)境中引起，致全身新陳代謝機(jī)能降低，熱量大量喪失，體溫?zé)o法維持，最后意識(shí)昏迷，全身凍僵。人體受寒之初，一方面用增強(qiáng)代謝產(chǎn)生熱量，故肌肉收縮，心跳加快，血壓上升、呼吸次數(shù)增加；另方面外周血管收縮，減少散熱。如繼續(xù)受凍，散熱超過產(chǎn)熱，體溫即開始下降，至32⁰C以下，寒戰(zhàn)不再發(fā)生，代謝逐漸降低，血壓，脈搏、呼吸也開始下降；致30⁰C以下，進(jìn)入昏迷狀態(tài)全身木僵。若不及時(shí)搶救，終將導(dǎo)致死亡。

　　凍僵常發(fā)生于突然降溫或遭遇暴風(fēng)雪時(shí)，尤其是衣著單薄，饑餓，疲勞，迷路，醉酒等意外情況下容易發(fā)生，平時(shí)少見。但我國(guó)國(guó)土遼闊，在高山雪地作業(yè)的勘探隊(duì)員或偵察員，于寒帶地區(qū)遇險(xiǎn)的飛行員，在海洋中遭受暴風(fēng)雪的意外襲擊的水兵、漁民等均可能發(fā)生凍僵。

　　[病理生理]機(jī)體對(duì)寒冷反應(yīng)的病理過程分為機(jī)能代償和機(jī)能衰竭兩方面，主要表現(xiàn)如下：

　　1．神經(jīng)系統(tǒng)：體溫在34⁰C時(shí)可出現(xiàn)健忘癥，低于32⁰C時(shí)觸覺，痛覺喪失，而后意識(shí)喪失，瞳孔擴(kuò)大或縮小。

　　2．循環(huán)系統(tǒng)：體溫下降后，血液內(nèi)的水分由血管內(nèi)移至組織間隙，血液濃縮，粘度增加，20⁰C時(shí)半數(shù)以上的外圍小血管血流停止，肺循環(huán)及外周圍阻力加大；19⁰C時(shí)冠狀動(dòng)脈血流量為正常的25％，心輸出量減少，心率減慢，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，可發(fā)生心室纖維性顫動(dòng)。

　　3．呼吸系統(tǒng)：呼吸中樞受抑制，呼吸變淺，變慢，29⁰C時(shí)呼吸比正常次數(shù)減少50％，呼吸抑制后進(jìn)一步加重缺氧，酸中毒及循環(huán)衰竭。

　　4．腎臟　由于腎血管痙攣，腎血流量減少，緊小球?yàn)V過率下降。體溫27⁰C時(shí)，腎血流量減少一半以上，腎小球?yàn)V過率減少1／3。如果持續(xù)時(shí)間過久，導(dǎo)致代謝性酸中毒，氮質(zhì)血癥及急性腎功能衰竭。

　　[臨床表現(xiàn)和診斷]傷員皮膚蒼白，冰涼，有時(shí)面部和周圍組織有水腫，神志模糊或昏迷，肌肉強(qiáng)直，肌電圖和心電圖可見細(xì)微震顫，瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，心動(dòng)過緩，心律不齊，血壓降低中測(cè)不到，可出現(xiàn)心房和心室纖顫，嚴(yán)重時(shí)心跳停止。呼吸慢而淺，嚴(yán)重者偶而可見一、二次微弱呼吸。

　　如有受凍病史只要測(cè)量肛溫和作心電圖使可確定診斷。不必作過多的化驗(yàn)。但應(yīng)注意，普通的體溫計(jì)不適用（只能測(cè)到35⁰C)�？捎盟疁赜�(jì)插入肛門，最少5厘米以上。

　　一般來說，直腸溫度在28～30⁰C 以上，多可復(fù)蘇，25⁰C左右即有死亡的危險(xiǎn)。新疆軍區(qū)總醫(yī)院救活了一例嚴(yán)重凍僵。肛溫僅22⁰C的病人。國(guó)外也有中心體溫18⁰C而得以復(fù)蘇的個(gè)別病例報(bào)導(dǎo)。

　　[急救與治療]關(guān)鍵是迅速恢復(fù)病人中心體溫，防止并發(fā)癥。

　　迅速而穩(wěn)妥地將病人移入溫暖環(huán)境，脫掉衣服、鞋襪，采取全身保暖措施，蓋以棉被或毛毯，并用熱水袋，水壺加熱（注意用墊子，衣服或毯子隔開，不要直接放在皮膚上以防燙傷)放腋下及腹股溝，有條件用電毯包裹軀開，紅外線和短波透熱等，也可用溫水，將病人浸入40～42⁰C溫浴盆中，水溫自34～ 35⁰C開始，5～10分鐘后提高水溫到42⁰C，待肛溫升到34⁰C，有了規(guī)則的呼吸入心跳時(shí)，停止加溫。

　　如病人意識(shí)存在，可給予溫?zé)犸嬃匣蛐×烤疲�靜脈滴入加溫10％葡萄糖水（可將輸液管加長(zhǎng)到5～6米，浸泡在38～40⁰C水浴中)，有助于改善循環(huán)。

　　除體表復(fù)溫外，也可采用中心復(fù)溫法，尤其是那些嚴(yán)重凍僵的傷員�？刹捎皿w外循環(huán)血液加溫和腹膜透析。腹膜透析在一般醫(yī)院都能進(jìn)行，可用加溫到49～54⁰C的透析液懸掛在3～4尺高度，通過在43⁰C水浴中保溫的導(dǎo)管，灌入腹腔內(nèi)，進(jìn)行腹膜透析，每次約20～30分鐘，可連續(xù)透析5～6次。每小時(shí)可使肛溫升高2．9～3．6⁰C，有助于改善心、腎功能。

　　其它治療，包括糾正心律紊亂和酸中毒，注意并發(fā)癥（肺炎，心腎功能不全、腦、肺水腫)的防治等。如伴有局部?jī)鰝�，�?yīng)先搶救凍僵后，再按凍傷治療原則處理。

　　三、非凍結(jié)性損傷

　　（一)凍瘡 凍瘡是在寒冷潮濕的環(huán)境下發(fā)生的，非凍結(jié)性局部組織損傷。發(fā)生凍 瘡的氣溫多在冰點(diǎn)以上（0～10⁰C)。好發(fā)部位，多在手指、手背、足趾、足跟、耳廊等處。局部出現(xiàn)紅斑，彌漫性水腫，并出現(xiàn)大小不等的結(jié)節(jié)　，感覺異常，灼癢，脹痛，有時(shí)出現(xiàn)水皰。水皰破潰后形成表淺潰瘍，滲出漿液，并可感染化膿。

　　治療基本同一、二、度凍傷。每日可用42⁰C溫水浸泡，每次20分鐘，用毛巾擦干；室溫保持在15⁰C以上，并注意局部保暖，亦可用按摩或透熱療法，一般一周可愈。如有破潰感染，局部涂敷凍傷膏。我國(guó)民間驗(yàn)方，如用辣椒桿可花椒煎水浸泡患部，據(jù)報(bào)導(dǎo)效果較好。

　�。ǘ�)戰(zhàn)壕足　戰(zhàn)時(shí)長(zhǎng)時(shí)間站立于潮濕寒冷的戰(zhàn)壕內(nèi)引起的一種足部損傷。

　　（三)水浸足或水浸手　手和足長(zhǎng)時(shí)間浸漬于寒冷的水中，所引起的局部損傷。

　�。ㄋ�)防空壕足　第二次世界大戰(zhàn)時(shí)間，許多年老體弱的人，在防空壕（洞)內(nèi)蹲坐或蜷屈時(shí)間過久，影響下肢血液循環(huán)，局部血液郁積所發(fā)生的足部損傷。

　　這三種損傷的病理生理變化，有許多共同點(diǎn)。受凍溫度都在組織冰點(diǎn)以上，受傷部位廣泛，除有皮膚損傷和血管變化外，尚有廣泛的炎性反應(yīng)，特別是肌肉和神經(jīng)的損傷和變性。臨床表現(xiàn)：在反應(yīng)前期，由于血管收縮和痙攣，血管的搏動(dòng)減弱或消失，足部開始潮紅后轉(zhuǎn)為蒼白，受凍者足部沉重不適，繼之麻木疼痛，尤以足弓部及足底部較著。反應(yīng)期癥狀更明顯，首先是血管的極度擴(kuò)張，充血和水腫，局部發(fā)熱和動(dòng)脈明顯搏動(dòng)，間或產(chǎn)生水皰及滲血現(xiàn)象。其次感覺神經(jīng)紊亂，足部疼痛，活動(dòng)或不垂位置時(shí)加劇。反應(yīng)后期，足部水腫消退，但對(duì)寒冷非常敏感，而且易于出汗，活動(dòng)時(shí)水腫又可出現(xiàn)，且疼痛，影響持久站立，嚴(yán)重者有時(shí)可遺留足部肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松。

　　對(duì)以上三種損傷，早期治療可防止感染及減輕局部組織損傷，治療方法與凍瘡局部療法相仿，可參照進(jìn)行。

　　四、凍傷的預(yù)防

　　多數(shù)凍傷是以可預(yù)防的，主要預(yù)防措施如下：

　�。ㄒ�)做好防凍的宣傳教育，提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高耐寒能力：①有計(jì)劃地循序漸進(jìn)地組織耐寒鍛煉，例如組織部隊(duì)爬山、滑雪，跑步等，堅(jiān)持冷水洗手，洗臉，洗腳和擦浴（應(yīng)從熱天開始)。②掌握凍傷規(guī)律，抓住防凍重點(diǎn)，例如容易發(fā)生凍傷的天氣，主要是冷天和大風(fēng)天，特別是氣溫驟變的天氣；易凍部位，主要是身體暴露部位和肢端，如手、足、耳、鼻、顏面等；易發(fā)凍傷的時(shí)機(jī)，多在戰(zhàn)士單獨(dú)執(zhí)勤、特別是在站崗放哨時(shí)往往站立不動(dòng)，或執(zhí)行緊急任務(wù)時(shí)的分隊(duì)等。掌握好以上規(guī)律，采取相應(yīng)措施，實(shí)踐證明是可以減少或防止凍傷的發(fā)生。③加強(qiáng)行政管理，做好物資保證。落實(shí)防凍保暖措施，入冬前維修門、窗、火爐、火墻，草墊。衣著應(yīng)溫暖不透風(fēng)，且松緊適度，鞋襪不能過緊。④積極改善伙食，飲食時(shí)間合理安排，間隔不宜太長(zhǎng)，注意質(zhì)量，并保證吃熱食。⑤運(yùn)送傷員途中注意防寒保暖。切忌立即用火烤或用雪擦受凍部位。

　�。ǘ�)戰(zhàn)士或個(gè)人防凍應(yīng)做到“七勤”“六不要”即：勤進(jìn)行耐寒鍛煉；勤準(zhǔn)備防寒物品；烤換鞋襪、鞋墊，尤其是“汗腳”的更應(yīng)注意；勤活動(dòng)手足，揉搓額面；勤用熱水燙腳；勤互相督促；勤交流防凍經(jīng)驗(yàn)。不要穿潮濕，過緊的鞋襪；不要長(zhǎng)時(shí)間靜止不動(dòng)；不要在無準(zhǔn)備時(shí)單獨(dú)外出；不要赤手接觸溫度很低的金屬；不要用火烤，雪搓或冷水浸泡受凍部位；不要酗酒。

　　長(zhǎng)期駐防寒區(qū)的部隊(duì)，歷年都總結(jié)了許多行之有效的防凍經(jīng)驗(yàn)，只要把這些措施和經(jīng)驗(yàn)認(rèn)真重視，勇于實(shí)踐，就能取得在嚴(yán)寒時(shí)的行動(dòng)自由。

　　五、凍傷的分級(jí)救治

　　(一)連營(yíng)急救：

　　1．迅速將傷員移入溫暖環(huán)境，脫掉（或剪掉)潮濕凍結(jié)的衣服鞋襪（如衣服鞋襪凍結(jié)在皮膚上，不宜強(qiáng)行脫去，可右復(fù)溫過程中緩慢移除)。

　　2．有條件時(shí)盡快用40～42⁰C的溫水實(shí)施快速融化復(fù)溫，至組織軟化，皮膚，甲床轉(zhuǎn)紅為止。外敷凍傷膏進(jìn)行無菌包扎。禁用冷水浸泡，雪搓，火烤。

　　3．傷部疼痛可口服或注射止痛劑。

　　4．在保暖的條件下迅速后送。

　�。ǘ�)團(tuán)的救護(hù)

　　1．對(duì)未進(jìn)行復(fù)溫的傷員進(jìn)行快速?gòu)?fù)溫（已復(fù)溫者不要再?gòu)?fù)溫)。

　　2．復(fù)溫后外敷凍傷膏，每日1～2次，無菌包扎。

　　3．有條件時(shí)靜脈滴注低分子右旋醣酐，每次500毫升，每日1～2次，持續(xù)1周。

　　4．重凍傷應(yīng)預(yù)防感染。應(yīng)用抗菌素（青毒素每日160萬單位，鏈毒素每日一克)，或口服磺胺類藥物。

　�。ㄈ�)師救護(hù)所或第一線野戰(zhàn)醫(yī)院：

　　1．對(duì)全身凍傷（凍僵)或重度（深部)凍傷，實(shí)施補(bǔ)充治療如未復(fù)溫者仍應(yīng)抓緊復(fù)溫；抗休克，抗感染，預(yù)防并發(fā)癥等；于24～48小時(shí)內(nèi)后送。

　　2．對(duì)輕度凍傷生活能自理者可酌情留治。

　　3．對(duì)一時(shí)不能后送的重度傷員，應(yīng)嚴(yán)格按照早期處理各項(xiàng)措施進(jìn)行救治。

　�。ㄋ�)專科醫(yī)院或后方醫(yī)院

　　完成凍傷傷員的最終治療，積極處理創(chuàng)面，適時(shí)清除壞死組織，及早植皮消滅創(chuàng)面。力爭(zhēng)減輕或避免殘廢。

（徐明達(dá))