真菌按其侵犯的部位和臨床表現(xiàn)，可分為淺部感染真菌、深部感染真菌和條件致病性真菌。
第一節(jié) 淺部感染真菌
一、表面感染真菌
這類(lèi)真菌主要寄居于人體皮膚和毛干的最表層。因不接觸組織細(xì)胞，很少引起宿主細(xì)胞反應(yīng)。這類(lèi)真菌在我國(guó)主要有秕糠馬拉癬菌(Malasseziafurfur)，可引起皮膚表面出現(xiàn)黃褐色的花斑癬，如汗?jié)n斑點(diǎn)，俗稱(chēng)汗斑。此菌具嗜脂性。有報(bào)道從92%正常人頭皮、軀干、面部、四肢等部位分離出。誘發(fā)因素為高溫多汗。由于此菌能產(chǎn)生對(duì)黑色素細(xì)胞有抑制作用的二羧酸，使花斑癬局部色素減退。此菌有粗短、分枝的有隔菌絲和成叢的酵母樣細(xì)胞�；颊咂つw用Wood燈紫外線(xiàn)波長(zhǎng)365nm照射或刮取鱗屑照射，能發(fā)出金黃色熒光，有助于診斷。
二、皮膚癬真菌
引起皮膚淺部感染的真菌主要是一些皮膚癬菌(dermatophytes)。皮膚癬菌有嗜角質(zhì)蛋白的特性，使其侵犯部位只限于角化的表皮、毛發(fā)和指（趾)甲，而病理變化是由真菌的增殖及其代謝產(chǎn)物剌激宿主引起的反應(yīng)。皮膚癬，特別是手足癬是人類(lèi)最多見(jiàn)的真菌病。皮膚癬菌分毛癬菌(Tricho-phyton)、表皮癬菌（Epidermophyton)和小孢子癬菌(Microsporum)3個(gè)屬。
生物學(xué)性狀 皮膚癬菌可在沙保培養(yǎng)基上生長(zhǎng)，形成絲狀菌落。根據(jù)菌落形態(tài)、顏色和所產(chǎn)生的大分生孢子，可對(duì)皮膚癬菌作出初步鑒定。
毛癬菌菌落為灰白、紅、橙或棕色，表面呈絨毛狀、粉粒狀或蠟樣。鏡下可見(jiàn)細(xì)長(zhǎng)棒狀的薄壁大分生孢子和葡萄狀或梨狀的小分生孢子。菌絲有螺旋狀、球拍狀、鹿角狀和結(jié)節(jié)狀。
表皮癬菌菌落初為白色鵝毛狀，以后轉(zhuǎn)變?yōu)辄S綠色粉末狀。鏡下可見(jiàn)有卵圓形或粗棒狀薄壁大分生孢子和球拍狀菌絲，陳舊培養(yǎng)中還可見(jiàn)有厚膜孢子。
小孢子癬菌菌落為灰色、橘紅色或棕黃色，由絨毛狀逐漸變至粉末狀。鏡下見(jiàn)有厚壁梭形大分生孢子，卵圓形的小分生孢子長(zhǎng)在菌絲的側(cè)枝末端。菌絲有結(jié)節(jié)狀、梳狀和球拍狀。
致病性 一種皮膚癬菌可在不同部位引起病變，相同部位的病變也可由不同的皮膚癬菌引起。3種癬菌均可侵犯皮膚，引起手足癬、體癬、股癬、疊瓦癬等。毛癬菌和表皮癬菌可侵犯指（趾)甲，引起甲癬（俗稱(chēng)灰指甲)，使指甲失去光澤，增厚變形。此外，毛癬菌與小孢子癬菌還可侵犯毛發(fā)，引起頭癬、黃癬和須癬。
據(jù)我國(guó)1998年報(bào)道從患者分離的皮膚癬菌以紅色毛癬菌(T.rubrum)為最多，占淺表真菌培養(yǎng)陽(yáng)性的56%，其次為紫色毛癬菌(T.violaceum)、須毛癬菌(T.mentagrophyte)和絮狀表皮癬菌(E.floccosum)等，主要引起甲癬、手足癬和體癬。頭癬曾在我國(guó)很多地區(qū)流行，給患者造成痛苦與終生遺憾。主要通過(guò)接觸或理發(fā)工具造成傳播。隨著生活改善、文化知識(shí)提高及灰黃霉素廣泛使用，頭癬已經(jīng)少見(jiàn)。但近年來(lái)因小寵物狗、貓的眷養(yǎng)，兒童的頭癬又有所抬頭。感染按菌種和臨床表現(xiàn)分為黃癬、白癬和黑點(diǎn)癬3種。黃癬主要由許蘭毛癬菌(T.schoenleinii)引起。黑點(diǎn)癬常由紫色毛癬菌和斷發(fā)毛癬菌(T.tonsurans)引起,毛發(fā)脆而易斷，留下黑色發(fā)根，故稱(chēng)黑點(diǎn)癬。白癬主要由鐵銹色小孢子癬菌(M.ferrugineum)引起。頭癬多見(jiàn)于青少年，男多于女，成年后少見(jiàn)。1998年武漢623例淺表真菌感染培養(yǎng)陽(yáng)性中最多見(jiàn)為甲癬真菌病占35.8%，其次為手足癬22.8%、體癬15.8%、股癬10.2%、頭癬7.3%。
三、皮下組織真菌感染
引起皮下組織感染的真菌主要有著色真菌和孢子絲菌。感染常發(fā)生于真菌侵入的創(chuàng)傷部位。感染最初發(fā)生于真皮深層、皮下組織或骨，逐漸擴(kuò)展，最后可達(dá)到皮表下。感染一般只限于局部，但也可緩慢擴(kuò)散至周?chē)M織。
著色真菌是一些在分類(lèi)上接近、引起的疾病癥狀近似的真菌的總稱(chēng)。感染都發(fā)生在暴露部位，病損皮膚變黑，故稱(chēng)著色真菌病(chromomycosis)。在我國(guó)主要有卡氏枝孢霉(Cladosporiumcarrianii)和裴氏著色芽生菌(Fonse-ceeapedrosoi)。著色真菌的分生孢子有3型：①樹(shù)枝型：菌絲末端有分生孢子柄，柄端分叉長(zhǎng)出孢子；②劍頂型：圍繞菌絲末端或菌絲橫隔處長(zhǎng)有一圈分生孢子；③花瓶型：在菌絲分隔處長(zhǎng)出花瓶狀的分生孢子柄，在瓶口長(zhǎng)出成叢的小分生孢子。在裴氏著色芽生菌中3型孢子均有。卡氏枝孢霉主要有樹(shù)枝型，偶見(jiàn)花瓶型。這類(lèi)真菌在沙保培養(yǎng)基上生長(zhǎng)緩慢，常需數(shù)周。菌落棕褐色，表面有極短的菌絲。在人體主要侵犯肢體皮膚。潛伏期約一個(gè)多月，長(zhǎng)者數(shù)月乃至1年。病程可長(zhǎng)達(dá)幾十年。早期皮膚患處發(fā)生丘疹，丘疹增大形成結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)融合成疣狀或菜花狀。隨病情發(fā)展，原病灶結(jié)疤愈合，新灶又在四周產(chǎn)生。日久疤痕廣泛，影響淋巴回流，形成肢體象皮腫。免疫功能低下時(shí)亦可侵犯中樞神經(jīng)，或經(jīng)血行擴(kuò)散。
孢子絲菌屬于腐生性真菌，廣泛存在于土壤、植物、木材上，常因外傷接觸帶菌的花草、荊棘等引起感染。在農(nóng)藝師最為多見(jiàn)。感染的主要病原為申克孢子絲菌(Sporotrichumschenckii)。此菌可經(jīng)微小損傷侵入皮膚，然后沿淋巴管分布，引起亞急性或慢payment-defi.com性肉芽腫，使淋巴管形成鏈狀硬結(jié)，稱(chēng)為孢子絲菌下疳。此菌也可經(jīng)口進(jìn)入腸道或經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺，隨后經(jīng)血行播散至其他器官引起深部感染。此病在我國(guó)傳播較廣，50年代以來(lái)全國(guó)大部分地區(qū)均有發(fā)現(xiàn)。病例以東北較多，約占全國(guó)已發(fā)表病例的70%。申克孢子絲菌是一種二相性真菌。在組織內(nèi)或37℃培養(yǎng)為酵母相，可見(jiàn)有卵圓形小體(3-7x1-2μm)，常位于中性粒細(xì)胞或單核細(xì)胞內(nèi)，偶見(jiàn)有菌絲。有時(shí)在組織中見(jiàn)有星狀體，外有嗜酸性物質(zhì)向四周放射。在沙保培養(yǎng)基上置室溫或37℃3-5d即見(jiàn)生長(zhǎng)，開(kāi)始為灰白色粘稠小點(diǎn)，逐漸擴(kuò)大變成黑褐皺褶薄膜菌落。玻片培養(yǎng)可見(jiàn)細(xì)長(zhǎng)的分生孢子柄從菌絲二側(cè)成直角伸出，柄端長(zhǎng)有成群的梨狀小分生孢子。在含有胱氨酸的血平板上37℃培養(yǎng)，則長(zhǎng)出酵母型菌，以出芽方式繁殖�！ �
第二節(jié) 深部感染真菌
深部或系統(tǒng)性感染真菌是能侵襲深部組織和內(nèi)臟以及全身的真菌。感染大多系外源性，致病性較強(qiáng)，能引起慢性肉芽腫樣炎癥、潰瘍和壞死等。其中以新生隱球菌病比較常見(jiàn)。其它如組織胞漿菌、球孢子菌、芽生菌以及副球孢子菌等則僅出現(xiàn)于南北美洲等某些局部地區(qū)，故有稱(chēng)之為地方流行性真菌。在我國(guó)極為少見(jiàn)，僅有個(gè)別病例報(bào)道。
一、新生隱球菌
新生隱球菌(Cryptococcusneoformans)廣泛分布于自然界，主要傳染源是鴿子，在鴿糞中有大量存在。鴿自身有抗此菌的能力。人因吸入鴿糞污染的空氣而感染，特別是免疫低下者。主要引起肺和腦的急性、亞急性或慢性感染。肺部感染后可擴(kuò)散至皮膚、粘膜、骨和內(nèi)臟等，故實(shí)則也是一種條件致病性真菌。
生物學(xué)特性 新生隱球菌為圓形的酵母型菌，外周有莢膜，折光性強(qiáng)。一般染色法不被著色難以發(fā)現(xiàn)，故稱(chēng)隱球菌。用印度墨汁作負(fù)染后鏡檢，可見(jiàn)在黑色的背景中有圓形或卵圓形的透亮菌體，內(nèi)有1個(gè)較大與數(shù)個(gè)小的反光顆粒。為雙壁細(xì)胞，外包有一層透明的莢膜。莢膜可比菌體大1-3倍。非致病的隱球菌則無(wú)莢膜。在組織中的隱球菌較大(5-20μm)，經(jīng)培養(yǎng)后變小(2-5μm)。菌體常見(jiàn)有出芽，但不生成假菌絲。
新生隱球菌在沙保和血瓊脂培養(yǎng)基上，于25℃和37℃中皆能生長(zhǎng)，非致病性隱球菌則在37℃不能生長(zhǎng)。新生隱球菌培養(yǎng)數(shù)天后即生成酵母型菌落，表面粘稠，由乳白色轉(zhuǎn)變?yōu)殚冱S色，最后成棕褐色。有的菌落日久液化，可以流動(dòng)。此菌能分解尿素，以與假絲酵母菌區(qū)別。新生隱球菌莢膜由多糖構(gòu)成，根據(jù)其抗原分為A-D4個(gè)血清型。從臨床分離的菌株，在我國(guó)約70%屬A型。
致病性 新生隱球菌一般是外源性感染。肺是主要的入侵途徑。大多數(shù)肺隱球菌感染癥狀不明顯，且能自愈。有的患者可引起支氣管肺炎。嚴(yán)重病例可見(jiàn)肺大片浸潤(rùn)，呈暴發(fā)型感染迅速致死。部份患者發(fā)生血行播散而累及中樞醫(yī)學(xué)全.在線(xiàn)payment-defi.com神經(jīng)系統(tǒng)及其他組織。主要引起腦膜的亞急性和慢性感染，如紐約某醫(yī)院報(bào)道，1982-199110年中151例艾滋病尸檢材料發(fā)現(xiàn)17例合并隱球菌感染，其中12例發(fā)生腦膜炎(70.6%)，其次為肺炎與淋巴結(jié)炎。
小鼠對(duì)新生隱球菌易感，將此菌注入腦、靜脈或腹腔內(nèi)，小鼠于1-3周內(nèi)死亡。莢膜多糖是重要的致病物質(zhì)，有抑制吞噬、誘使動(dòng)物免疫無(wú)反應(yīng)性，削弱機(jī)體抵抗力的作用。新生隱球菌經(jīng)紫外線(xiàn)照射后失去莢膜，對(duì)小鼠的致病力也消失; 一旦莢膜產(chǎn)生回復(fù)，致病力也恢復(fù)。
二、地方性流行真菌
這些真菌均屬二相性，對(duì)環(huán)境溫度敏感。一般在體內(nèi)或37℃培養(yǎng)時(shí)呈酵母型，在室溫下人工培養(yǎng)變?yōu)榻z狀型。
莢膜組織胞漿菌(Histoplasmacapsulatum) 標(biāo)本在油鏡下檢查可見(jiàn)單核細(xì)胞或中性粒細(xì)胞中有圓形或卵圓形的酵母型細(xì)胞（直徑1-5μm)。以出芽繁殖，四周有不著色的莢膜樣物質(zhì)。在沙保培養(yǎng)基上室溫下生長(zhǎng)緩慢，形成白色棉絮樣菌落，逐漸從黃色轉(zhuǎn)變?yōu)楹稚�。鏡檢可見(jiàn)細(xì)長(zhǎng)有隔菌絲，在菌絲側(cè)面或孢子柄上長(zhǎng)有特殊的圓形大分生孢子(8-15μm)，厚壁，四周有棘突，排列如齒輪，這種孢子有診斷價(jià)值。
厭酷球孢子菌(Coccidioidesimmites) 鏡檢可見(jiàn)有較大的厚壁球孢子(20-80μm)，內(nèi)含許多內(nèi)生孢子(2-6μm)，厚壁破裂則內(nèi)生孢子逸出。在沙保培養(yǎng)基上生長(zhǎng)迅速，開(kāi)始為白色菌落，很快變?yōu)樽攸S色棉絮樣菌落。鏡下見(jiàn)有大量關(guān)節(jié)孢子。
皮炎芽生菌(Blastomycesdermatitides)和巴西副球孢子菌(Paracocci- diodesbrasiliensis) 二者在鏡下可見(jiàn)細(xì)胞呈酵母型，均以出芽繁殖。二者的區(qū)別是皮炎芽生菌每1個(gè)細(xì)胞僅出1個(gè)芽，而巴西副球孢子菌細(xì)胞上可有多個(gè)芽。
第三節(jié) 條件致病性真菌
條件致病性真菌感染多為內(nèi)源性，如假絲酵母菌病和曲霉病等。這類(lèi)真菌致病性不強(qiáng)，大多在久病體弱、免疫力低下或在菌群失調(diào)時(shí)發(fā)生，如腫瘤、糖尿病、器官移植及HIV患者、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、放療、化療等過(guò)程中易伴這類(lèi)真菌感染。其致病性雖弱，不及時(shí)診治亦可危及生命。
一、假絲酵母菌
假絲酵母菌，俗稱(chēng)菌，主要引起皮膚、粘膜和內(nèi)臟的急性和慢性炎癥�？梢允窃l(fā)性，但大多為繼發(fā)性感染，發(fā)生于免疫力低下患者�？谇患俳z酵母菌病常為艾滋病患者最先發(fā)生的繼發(fā)性感染。假絲酵母菌中引起致病的有白假絲酵母菌(C.albicans)、熱帶假絲酵母菌(C.tropicalis)、近平滑假絲酵母菌(C.parapsilokis)、克柔假絲酵母菌(C.krusei)等多種。一般以假絲酵母菌為最多見(jiàn)。1995年又分離出1種都柏林假絲酵母菌(C.dubliniensis)。近10年來(lái)假絲酵母菌感染病原菌有所改變，白假絲酵母菌感染逐漸減少，而其他假絲酵母菌感染逐漸增多，特別是都柏林假絲酵母菌感染。這種現(xiàn)象稱(chēng)為流行病學(xué)轉(zhuǎn)換(epidemeologicalshift)。主要由于氟康唑(fluconazole)治療。白假絲酵母菌較其他假絲酵母菌對(duì)氟康唑敏感易被殺死。都柏林假絲酵母菌容易產(chǎn)生耐藥，故取而代之。1998年武漢地區(qū)有報(bào)道623例淺部真菌感染培養(yǎng)結(jié)果顯示白假絲酵母菌占4.2%，其他假絲酵母菌占26.2%。371例多種送檢標(biāo)本中白假絲酵母菌占114例，其他假絲酵母菌占208例，故其他假絲酵母菌的檢出也應(yīng)予以重視。
生物學(xué)特性 白假絲酵母菌菌體圓形或卵圓形(2x4μm)。革蘭染色陽(yáng)性，著色不均勻。以出芽繁殖，稱(chēng)芽生孢子。孢子伸長(zhǎng)成芽管，不與母體脫離，形成較長(zhǎng)的假菌絲（圖22-3)。芽生孢子多集中在假菌絲的連接部位。各種臨床標(biāo)本及活檢組織標(biāo)本中除芽生孢子外，還見(jiàn)有大量假菌絲，表明假絲酵母菌處于活動(dòng)狀態(tài)，有診斷價(jià)值。
白假絲酵母菌在普通瓊脂、血瓊脂與沙保培養(yǎng)基上均可生長(zhǎng)良好。需氧。室溫或37℃孵育1-3d長(zhǎng)出菌落，菌落灰白色或奶油色，表面光滑，帶有濃厚的酵母氣味。培養(yǎng)稍久，菌落增大。菌落無(wú)氣生菌絲，僅有大量向下生長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)假菌絲，呈類(lèi)酵母型。在玉米粉培養(yǎng)基上可長(zhǎng)出厚膜孢子（圖22-3)。白假絲酵母菌的芽生孢子伸長(zhǎng)成假菌絲和厚膜孢子有助于鑒定。新近發(fā)現(xiàn)的都柏林假絲酵母菌也有此特征。簡(jiǎn)易的區(qū)別法為白假絲酵母菌于42℃生長(zhǎng)良好，而都柏林假絲酵母菌生長(zhǎng)差或不生長(zhǎng)。有人從HIV感染和艾滋病患者分離保存的白假絲酵母菌作進(jìn)一步鑒定，證明17%實(shí)為都柏林假絲酵母菌。
致病性與免疫性 假絲酵母菌可侵犯人體多個(gè)部位，如口腔與陰道粘膜、皮膚、肺、腸、腎和腦。機(jī)體抵抗力減弱是假絲酵母菌入侵的主要原因。近年來(lái)由于抗菌藥物、激素和免疫抑制劑在臨床上的大量使用，假絲酵母菌感染日益增多。血培養(yǎng)陽(yáng)性?xún)H次于大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌。
1.皮膚粘膜感染 皮膚假絲酵母菌感染好發(fā)于皮膚皺褶處，如腋窩、腹股溝、乳房下、肛門(mén)周?chē)�、�?huì)陰部以及指（趾)間等皮膚潮濕部位，易與濕疹混淆。粘膜感染則有鵝口瘡、口角糜爛、外陰與陰道炎等，其中以鵝口瘡最多。鵝口瘡的病灶與白喉相似，除去表面白斑即露出下面壞死組織，易誤診為白喉。鵝口瘡多見(jiàn)于體質(zhì)虛弱的初生嬰兒，尤以人工喂養(yǎng)者較多。但當(dāng)口腔正常菌群建立后就很少見(jiàn)到。鵝口瘡一般僅限于局部，癥狀較輕，一旦擴(kuò)散至內(nèi)臟可導(dǎo)致死亡。
2.內(nèi)臟感染 有肺炎、支氣管炎、食管炎、腸炎、膀胱炎和腎盂腎炎等。偶爾也可引起敗血癥。
3.中樞神經(jīng)感染 可有腦膜炎、腦膜腦炎、腦膿腫等。
對(duì)白假絲酵母菌過(guò)敏的人，在皮膚上可以發(fā)生變應(yīng)性假絲酵母菌疹，癥狀很象皮膚癬菌疹或濕疹。患者可以表現(xiàn)有哮喘等癥狀。
二、曲霉
曲霉(Aspergillus) 廣布自然界，生長(zhǎng)迅速，在沙保培養(yǎng)基上形成絲狀菌落。開(kāi)始為白色隨著分生孢子的產(chǎn)生而呈各種顏色。引起人類(lèi)致病最多見(jiàn)的為煙曲霉(A.fumingatus)，主要由呼吸道入侵，引起支氣管哮喘或肺部感染。在擴(kuò)大的支氣管和鼻竇中形成曲霉栓子或在肺中形成曲霉球，系大量曲霉繁殖成叢與纖維素、粘液以及炎癥的細(xì)胞碎片等凝聚而成。此時(shí)X線(xiàn)顯示肺內(nèi)有空洞，其致密陰影在空洞內(nèi)可隨體位改變而移位，可與結(jié)核球和肺癌區(qū)別。嚴(yán)重病例可播散至腦、心肌和腎等。有些曲霉能產(chǎn)生毒素，黃曲霉(A.flavus)的毒素與惡性腫瘤，尤其是肝癌的發(fā)生密切相關(guān)。 三、毛霉
毛霉(Mucor) 廣布于自然界。在沙保培養(yǎng)基上生長(zhǎng)迅速，形成絲狀菌落。初為白色，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛液谏�。特征是一般只有無(wú)隔菌絲、分枝成直角、無(wú)性生殖、產(chǎn)生孢子囊和孢子囊孢子。此菌一般為面包、水果上和土壤中的腐生菌。在機(jī)體免疫力低下或醫(yī)源性輸液和污染的繃帶等可導(dǎo)致感染，大多數(shù)發(fā)展急劇，可累及腦、肺和胃腸道等多個(gè)器官。好侵犯血管，形成栓塞，死亡率較高。
四、卡氏肺孢菌
卡氏肺孢菌（Pneumocystiscarinii) 或稱(chēng)肺囊菌。過(guò)去認(rèn)為屬原蟲(chóng)，現(xiàn)根據(jù)形態(tài)學(xué)和分子遺傳學(xué)分析證實(shí)屬于真菌：因其孢子囊壁結(jié)構(gòu)與真菌相似; 16SrRNA的保守區(qū)與子囊菌綱相似; 5SrRNA與接合菌綱相似�？ㄊ戏捂呔纳飳W(xué)特性與一般真菌有些不同，可分幾個(gè)階段：最初為營(yíng)養(yǎng)型，呈單核的孢子囊(4-5μm);成熟的孢子囊(5.0μm)內(nèi)含8個(gè)球狀、卵圓狀或梭狀孢子;孢子囊成熟后破裂，釋放出其中的孢子。
卡氏肺孢菌廣布于自然界，可引起健康人的亞臨床感染。但對(duì)一些先天免疫缺陷或因各種原因受到免疫抑制的患者，可引起肺炎。艾滋病患者當(dāng)CD4+T細(xì)胞降至200/mm3時(shí)，80%以上可受感染。發(fā)病為漸進(jìn)性，開(kāi)始引起間質(zhì)性肺炎，最終患者因窒息而死。此菌可從痰或支氣管灌洗液中用革蘭或美藍(lán)染色檢出。此菌對(duì)多種抗真菌藥物均不敏感，治療可用甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異惡唑(trimethoprim-sulfamethoxazole)或羥乙磺酸戊烷胺(pentamidineisethionate)。
