第六章 瀉下藥
第一節(jié) 概述
一、中醫(yī)傳統(tǒng)理論
定義：凡能引起腹瀉或滑潤(rùn)大腸、促進(jìn)排便的藥物稱為瀉下藥。
功效：瀉下通便、消除積滯、通腑瀉熱、祛除水飲
適應(yīng)證：主要用于熱結(jié)便秘、寒積便秘、腸胃積滯、實(shí)熱內(nèi)結(jié)以及水腫停飲等所呈現(xiàn)的里實(shí)證候。
性味：多苦寒或甘平，多入胃、大腸經(jīng)。
分類(lèi)：根據(jù)其瀉下程度的不同，分為攻下藥，主要有大黃、芒硝、番瀉葉和蘆薈等；潤(rùn)下藥，主要有火麻仁、郁李仁等；峻下逐水藥，主要有牽牛子、商陸、芫花、大戟、甘遂、巴豆等。
二、里實(shí)證
里實(shí)證主要是由于腸胃實(shí)熱內(nèi)結(jié)、陰虧津枯，或水飲內(nèi)停所致的一類(lèi)證候。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，腸胃實(shí)熱內(nèi)結(jié)的證候見(jiàn)于急性單純性腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲(chóng)腸梗阻、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎等多種急腹癥，也見(jiàn)于某些急性感染性疾病，癥見(jiàn)高熱、腹痛、譫語(yǔ)、神昏、煩躁、驚厥等。陰虧津枯的證候多見(jiàn)于老人、幼兒及產(chǎn)后便秘者，并可見(jiàn)于大病后期及臨床各科手術(shù)后體質(zhì)虛弱者，腸推進(jìn)性蠕動(dòng)減弱而引起便秘。水飲內(nèi)停證候與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胸膜炎、肝硬化腹水、右心功能不全時(shí)的表現(xiàn)相似，主要表現(xiàn)為胸腹部積水�？傊�，里實(shí)證的主要病因是胃腸道蠕動(dòng)功能減弱、病原微生物感染等，其病理過(guò)程包括便秘、發(fā)熱、腹痛、炎癥竺。
三、主要藥理作用
1、瀉下作用：本類(lèi)藥物通過(guò)不同的方式刺激腸粘膜，使腸蠕動(dòng)增加，表現(xiàn)出程度不同的瀉下作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)極據(jù)藥物作用機(jī)理把瀉下作用分為三類(lèi)。下面我們分別介紹。
1)“容積性”瀉下（機(jī)械刺激性瀉下)
產(chǎn)生這種瀉下的藥物不論中藥還是西藥均為無(wú)機(jī)鹽類(lèi)物質(zhì)，比如中藥中的芒硝，其主要成分為硫酸鈉，西藥中的硫酸鎂。在腸道以離子形式存在，不被吸收，使腸腔滲透壓升高，使體液的水向腸腔移動(dòng)，腸容積擴(kuò)大，腸管擴(kuò)張，機(jī)械性刺激腸壁，引起腸蠕動(dòng)而致瀉。
2)“接觸性”瀉下（化學(xué)刺激性瀉下)
藥物直接作用于腸粘膜（大腸)而產(chǎn)生瀉下作用。例如中藥大黃、番瀉葉、蘆薈其有效成分均為蒽甙，抵達(dá)大腸后，被水解為甙元，刺激大腸，產(chǎn)生瀉下作用。似西藥果導(dǎo)片（酚酞)。
另外瀉下藥中的峻下逐水藥也是直接對(duì)腸粘膜產(chǎn)生刺激而致瀉，但其所含的成分具有很強(qiáng)的刺激性。如牽牛子中的牽牛子甙、巴豆中的巴豆油、芫花中的油狀物等，它們不僅刺激大腸，而且還刺激小腸，甚至胃，也就是說(shuō)可以引起整個(gè)胃腸運(yùn)動(dòng)增加，導(dǎo)致水瀉。因刺激到胃，所以常伴有惡心、嘔吐等副作用。
3)“潤(rùn)滑性”瀉下
代表藥有火麻仁、郁李仁，含有大量脂肪油（30%—50%)，油性比較大，可以附著在腸壁表面不被吸收。（似液體石蠟、開(kāi)塞露)
A、在腸壁上抹上一層油，起潤(rùn)滑作用，使內(nèi)容物與腸壁間磨擦力下降——滑腸。
B、減少腸腔水分的吸收，腸道內(nèi)水分增加，軟化糞便，有利于排除——潤(rùn)燥。
以上兩點(diǎn)中醫(yī)用“增液行舟”來(lái)描述。
C、脂肪油在堿性腸液中能被分解產(chǎn)生脂肪酸對(duì)腸壁產(chǎn)生溫和的刺激作用，使腸蠕動(dòng)增加。
以上三點(diǎn)綜合產(chǎn)生了緩和和瀉下作用，解除排便困難。
2、利尿作用：峻下逐水藥大多有利尿作用。芫花、商陸、牽牛子、大戟等利尿作用在多種動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到。
3、抗病原微生物作用：如大黃、蘆薈所含大黃酸、大黃素、蘆薈大黃素對(duì)多種致病菌、某些真菌、病毒有抑制作用。
4、抗炎作用：
大黃和商陸均有明顯的抗炎作用，既抑制炎癥早期的腫脹，又能抑制炎癥后期的肉芽增生。
大黃的抗炎機(jī)制可能與抑制花生四烯酸代謝有關(guān)。
商陸皂苷能興奮垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)。
5、抗腫瘤作用
抗癌機(jī)理可能是抑制腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成。
[歸納總結(jié)]
瀉下藥具有瀉下、利尿、抗菌、抗炎、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)等多種藥理作用，從而可消除六腑之瘀、熱、結(jié)、厥等里實(shí)證的病理變化。
四、常用實(shí)驗(yàn)方法
1、腸內(nèi)容物推進(jìn)的速度
1)炭末推進(jìn)實(shí)驗(yàn)：見(jiàn)理氣藥章。
2)炭末排出時(shí)間試驗(yàn)：測(cè)定炭末從給與動(dòng)物支排出體外所需時(shí)間，觀察藥物對(duì)腸推進(jìn)功能的影響。
3)濕糞計(jì)數(shù)試驗(yàn)：測(cè)定規(guī)定時(shí)間內(nèi)動(dòng)物（一般是小鼠)排出濕糞粒數(shù)，判斷藥物是否具有瀉下作用及瀉下作用強(qiáng)弱。
2、在體腸管運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度試驗(yàn)：見(jiàn)理氣藥章。
第二節(jié) 常用藥物
大黃
[傳統(tǒng)理論概述]
本品為蓼科植物掌葉大黃Rheum palmatum L、唐古特大黃R. Tanguticum Maxim exBaof、藥用大黃R. Officinale Baill的干燥根及根莖。
性寒、味苦，歸脾、胃、大腸、肝經(jīng)。
主要功效：攻積導(dǎo)滯、瀉火涼血、清熱解毒、活血祛瘀、利膽退黃。
[化學(xué)成分]
主要含有蒽醌衍生物，總量約2—5%，蒽醌類(lèi)以兩種形式存在，大部分與葡萄糖結(jié)合成蒽苷，其中的蒽醌苷和二蒽酮苷為大黃主要瀉下成分，以二蒽酮苷中的番瀉苷A、B、C、D、E、F瀉下作用最強(qiáng)。少部分為游離形式的苷元如：大黃酸、大黃酚、大黃素、蘆薈大黃素、大黃素甲醚。
其他：大量鞣質(zhì)，如d—兒茶素，沒(méi)食子酸等。以及多糖。
[藥動(dòng)學(xué)]
大黃主要成分蒽醌衍生物
吸收：口服易吸收，藥后2—3小時(shí)達(dá)高峰。
分布：主要分布在肝、腎，其次是腦和肺。
代謝：肝臟
排泄：與葡萄糖醛酸結(jié)合，尿中排泄。
[藥理作用]
1、瀉下：大黃自古以來(lái)即用作瀉藥。
致瀉的成分為結(jié)合型蒽甙，其中以番瀉甙A瀉下作用最強(qiáng)，致瀉作用的部位在大腸。
作用機(jī)理：
①大黃口服后，通過(guò)小腸時(shí)，結(jié)合狀態(tài)的蒽甙大部分未經(jīng)吸收直接抵達(dá)大腸，在腸內(nèi)細(xì)菌酶作用下，水解成游離的甙元，部分甙元還原成作用較強(qiáng)的蒽酮或蒽酚。甙元刺激腸粘膜，興奮腸平滑肌上的M受體，使腸蠕動(dòng)加快。
②甙元阻斷Na+從腸腔轉(zhuǎn)運(yùn)致細(xì)胞內(nèi)，使腸腔內(nèi)滲透壓增高，保留大量水分，使腸內(nèi)容物容積擴(kuò)大，機(jī)械刺激腸壁使腸蠕動(dòng)增強(qiáng)而致瀉。
大黃阻止Na+進(jìn)入細(xì)胞，初步認(rèn)為與甙元抑制細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶。
注意：
①盡管游離的甙元是刺激腸粘膜引起瀉下的直接因素，但其在通過(guò)消化道時(shí)易被破壞而失效，蒽甙中的葡萄糖能保護(hù)甙元，使其在胃腸不被水解和破壞，因此，結(jié)合狀態(tài)蒽甙才能發(fā)揮瀉下作用。比如番瀉甙A在脫去糖核后，致瀉活性下降2/3。大黃經(jīng)炮制或久煎后，所含蒽甙易被水解成甙元，使瀉下作用減弱。
②大黃致瀉部位在大腸，不影響小腸對(duì)營(yíng)養(yǎng)物的吸收，《本草正義》記載“除邪而不傷正氣。”
③大黃因含鞣質(zhì)較高，小劑量或久煎后不僅不引起瀉下，且呈現(xiàn)收斂止瀉作用，停藥后也常表現(xiàn)有繼發(fā)性便秘。
2、利膽、保肝：
①促進(jìn)膽汁分泌，使膽汁中膽汁酸、膽紅素含量增加。
機(jī)理；疏通肝內(nèi)毛細(xì)膽管，促進(jìn)膽汁分泌，并使奧狄氏括約肌舒張有關(guān)。
②對(duì)CCl4所致急性肝損傷有保護(hù)作用：作用可能與大黃疏肝、利膽、抗炎、抗毒作用有關(guān)。
3、胃黏膜保護(hù)、抗急性胰腺炎：大黃能抑制胰酶的分泌，特別是對(duì)與急性胰腺炎發(fā)病直接相關(guān)的酶類(lèi)，如胰蛋白酶、胰彈性蛋白酶、胰糜蛋白酶、胰激肽釋放酶及胰脂肪酶均有明顯地抑制作用。并使胰淀粉酶活性降低。
4、利尿、改善腎功能
利尿作用：大黃酸、大黃素有明顯利尿作用。
作用機(jī)制：Na+-K+-ATP酶↓，因腎小管內(nèi)Na+的重吸收多屬主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，需要Na+-K+-ATP酶分解ATP提供能量，此酶抑制，能量來(lái)源不足，Na+重吸收→↓排泄↑。
氮質(zhì)血癥和尿毒癥
慢性腎功能高級(jí)職稱考試網(wǎng)不全時(shí)，由于腎單位受到嚴(yán)重?fù)p毀，使腎臟排泄代謝廢物的能力降低，而使尿素、肌酐等含氮廢物在體內(nèi)蓄積壓，導(dǎo)致高氮質(zhì)血癥，進(jìn)一步發(fā)展成為尿毒癥。
機(jī)理：①大黃使腸道氨基酸吸收減少。
②血中氨基酸合成蛋白質(zhì)增加。
③抑制體蛋白，特別是肌蛋白的分解。
④促進(jìn)尿素及肌酐排泄。
5、對(duì)血液系統(tǒng)的影響
1)止血作用：
特點(diǎn)： ①止血速度快，平均止血時(shí)間2—4天。
②止血作用可靠，止血有效率達(dá)95%。
③止血時(shí)，其他癥狀如腹脹、納差等癥狀消失快。
機(jī)理： ①促進(jìn)血小板聚集。
②血小板數(shù)和纖維蛋白原含量增加，促進(jìn)血液凝固。
③使受損的局部血管收縮，血管抵抗力增強(qiáng)，從而有助于止血。
④降低抗凝血酶活性。
⑤提高α2—巨球蛋白（α2—MG)含量，競(jìng)爭(zhēng)性地抑制纖溶酶的活性，使纖溶棧的活力降低，增強(qiáng)血凝作用而止血。
大黃的止血有效成分為d—兒茶素和沒(méi)食子酸。
2)改善微循環(huán)：大黃可提高血漿滲透壓，使組織水分向血管轉(zhuǎn)移，降低血液粘度，有利于解除微循環(huán)障礙，——“血液稀釋療法”—活血化瘀。
3)降血脂：主要降膽固醇，有人認(rèn)為此種作用是由于大黃瀉下影響腸道對(duì)膽固醇的吸收�？赡苁桥c膽汁酸結(jié)合，影響膽住院醫(yī)師汁酸的肝腸循環(huán)，影響膽汁酸綜合利用�！庪x子交換樹(shù)脂——消膽銨。
6、抗病原體、抗炎、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)
體外實(shí)驗(yàn)證明，大黃對(duì)多種病原菌有抑制作用，較敏感者有厭氧菌、葡萄球菌、淋球、鏈球菌。其次：白喉、炭疽、傷寒和痢疾桿菌。此外對(duì)真菌、病毒、阿米巴、陰道滴蟲(chóng)有一定的抑制作用。
抑菌成分為游離甙元：蘆薈大黃素、大黃素、大黃酸作用強(qiáng)。
機(jī)理：通過(guò)抑制細(xì)胞氧化酶系統(tǒng)而抑制糖代謝，氧化脫氫，同時(shí)也抑制核酸和蛋白質(zhì)的生物合成。
對(duì)免疫的影響：蒽醌衍生物：免疫↓ 大黃多糖： 免疫↑
抗腫瘤：近代研究發(fā)現(xiàn)大黃蒽酯衍生物，大黃酸、大黃素和蘆薈大黃素有明顯抗癌作用。較敏感的有黑色素瘤、P388白血病和艾氏腹水癌。大黃多糖對(duì)S180肉瘤有明顯抑制作用。
機(jī)理：目前認(rèn)為是抑制了癌細(xì)胞呼吸和DNA的生物合成。有人認(rèn)為大黃酸、大黃素對(duì)癌細(xì)胞有直接破壞作用。
7、抗過(guò)氧化及抗自由基作用
2、其他藥理作用
大黃還有抗精神病、強(qiáng)心作用。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
1、便秘及各種急腹癥
（1)便秘
（2)急性胰腺炎
（3)急性膽囊炎
（4)腸梗阻
2、急慢性腎功能衰竭
3、急性感染性疾病
4、各種出血性疾病
