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2.3 “反體征”產(chǎn)生機(jī)理：顱腦創(chuàng)傷多數(shù)患者表現(xiàn)的典型癥狀是患側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體偏癱等;而少數(shù)患者由于原發(fā)或繼發(fā)損傷使對側(cè)大腦腳挫傷或血腫、動(dòng)眼神經(jīng)損傷等，可能引起對側(cè)瞳孔散大同側(cè)偏癱，或?qū)?cè)瞳孔散大對側(cè)肢體偏癱，或同側(cè)瞳孔散同側(cè)肢體偏癱[2]。另外，CT掃描的盲區(qū)頂葉挫傷或血腫形成可出現(xiàn)下肢單癱或雙癱等。所謂“反體征”即尚未查明原因、非常理論能夠解釋的體征。
2.4 少兒和老人顱腦損傷特點(diǎn)：少兒特點(diǎn)：顱骨軟、薄、韌，不易骨折，囟門未閉，骨縫結(jié)合松弛，對損傷引起的顱內(nèi)壓增高代償力強(qiáng)，Cushing氏反應(yīng)不明顯，可掩蓋腦疝早期表現(xiàn)，一旦病情驟變，將迅速進(jìn)入瀕危狀態(tài);腦組織嬌嫩，創(chuàng)傷反應(yīng)大，腦水腫、彌漫性軸索損傷和腫脹發(fā)生早，且與受傷暴力不成正比，可發(fā)生意外死亡;另外小兒腦組織增生代償能力強(qiáng)，受損后恢復(fù)快，后遺癥少，預(yù)后較成人好。老年人特點(diǎn)：顱骨硬化，緩沖性差，易骨折，常使腦損傷嚴(yán)重;血管硬化、腦萎縮增加了大腦在顱腔內(nèi)活動(dòng)度，外傷的大小往往與造成嚴(yán)重腦損傷不相吻合;顱腔增大代償間隙亦大，早期壓迫癥狀不明顯，待到顱內(nèi)壓增高時(shí)，癥狀急轉(zhuǎn)直下，迅速腦疝死亡[1]。上述特點(diǎn)提醒醫(yī)務(wù)工作者，對老、少患者更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)處治;對危重患兒切勿輕易放棄。
3 討論
3.1 漏誤診原因
3.1.1 缺乏急診意識，未建立創(chuàng)傷患者集中收住的ICU：目前二級醫(yī)院外科多未形成相對穩(wěn)定的神經(jīng)外科專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)，面對分秒必爭的顱腦損傷患者診治過程，諸多救治環(huán)節(jié)遲滯、邋遢現(xiàn)象依然存在;另外，仍未建立顱腦創(chuàng)傷患者集中收住的ICU，顱腦損傷患者多被分散收住在病區(qū)各個(gè)角落，給監(jiān)護(hù)和及時(shí)診查帶來極大不便，也使醫(yī)患雙方易產(chǎn)生麻痹思想。所謂的病情“驟變”，多數(shù)可能是由于沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)或未甄別出早期出現(xiàn)的異常征象而出現(xiàn)了意外;或因救治環(huán)節(jié)遲滯，使某些患者錯(cuò)失救治良機(jī)。
3.1.2 專業(yè)知識缺乏、認(rèn)識水平不足：目前二級醫(yī)院外科仍以普通外科常見病為診療主導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員對急性顱腦損傷專業(yè)知識缺乏，救治工作中捉襟見肘現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，如本組中型顱腦損傷5例，首診醫(yī)療時(shí)只留意了尚未達(dá)到手術(shù)治療指征的原發(fā)性損傷，而且形成了思維定勢，對繼發(fā)性顱腦損傷的危險(xiǎn)性及其可能造成的嚴(yán)重后果估計(jì)不足，對不同年齡階段患者出現(xiàn)的個(gè)性化臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)缺乏認(rèn)識，以至于造成了本來預(yù)后良好的該組患者死亡3例，植物生存1例，良好1例的結(jié)局。對特重型例4，乳突區(qū)遭暴力重創(chuàng)，早期引起的瞳孔多變及眼位不正，生命體征紊亂;恢復(fù)期出現(xiàn)的語言障礙，吞咽困難等同側(cè)后組顱神經(jīng)損傷的表現(xiàn)、對側(cè)大腦腳及動(dòng)眼神經(jīng)受損所致同側(cè)肢體偏癱、中樞性面癱及對側(cè)瞳孔仍大、光反靈敏的“反體征” 表現(xiàn)不能自圓其說;對重型例4，酗酒后顱腦損傷合并的原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷致單側(cè)瞳孔散大，被診為腦疝。擬行急診開顱術(shù)而幸免于術(shù)前復(fù)查頭顱CT。對重型例5、例6出現(xiàn)的顱腦創(chuàng)傷后神經(jīng)、內(nèi)分泌功能紊亂(發(fā)生率100%)引起的中樞性低鈉血癥(SIADH/CSWS)機(jī)理不清，診療過程頗感勞心費(fèi)神，無所是從[3-5]。
3.1.3 診療經(jīng)驗(yàn)不足，查體不全面：首診檢查時(shí)，往往被顱腦損傷患者表現(xiàn)突出的頭痛、流血、頻繁嘔吐、意識障礙、煩躁不安等直觀表現(xiàn)所障目，或?yàn)橛|目驚心的傷情所震撼，失去了對重型顱腦創(chuàng)傷患者常伴“復(fù)合傷”應(yīng)重點(diǎn)而不失全面的體格檢查出現(xiàn)漏，如特重型例1～例4，重型例1，例3漏誤診情況與此相關(guān)。治療時(shí)，對顱腦有損傷的患者無論是否具有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，卻把 “脫水劑”的使用作為區(qū)別其他外科疾病治療的內(nèi)心標(biāo)準(zhǔn)盲目使用，使本來尚處于代償期的顱內(nèi)壓增高、亦可形成“填塞效應(yīng)”對出血源有壓迫止血的作用被解除，訊速形成顱內(nèi)大血腫;如，中型顱腦損傷5例保守治療中，病情的突然惡化并腦疝，也許與不適當(dāng)使用“脫水劑”有關(guān)。對于青少年、老年人及枕部對沖額葉損傷或存在枕骨骨折的人群患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其顱腦損傷疾病轉(zhuǎn)歸的特點(diǎn)，制定個(gè)性化的診治方案、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、及時(shí)調(diào)整并提前做好急診手術(shù)準(zhǔn)備，一旦有指征，必須分秒必爭，立即手術(shù)。特重型例1、中型例1、例2病情轉(zhuǎn)歸充分體現(xiàn)了老、少人群鮮明的變化特征。中型例3猝死，可能因?qū)_傷的加重與枕骨骨折繼發(fā)“幕下血腫”的增顱內(nèi)壓效應(yīng)疊加而速致“枕骨大孔疝”有關(guān)。手術(shù)時(shí)，重型例2因手術(shù)所涉及范圍未能包括整個(gè)顱骨骨折線延伸的區(qū)域，術(shù)后出現(xiàn)的“臨近骨窗區(qū)遲發(fā)性硬膜外血腫”如同輕型例1那樣，可能與首次處理不當(dāng)有關(guān)。對特重例2，若能準(zhǔn)確把握“損傷控制性手術(shù)(DCS)”理念，開顱術(shù)后又剖胸是否有過度治療之嫌，值得商榷醫(yī)學(xué)全.在.線payment-defi.com。
