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本組患者11例，其中男7例，女4例；肺癌3例，45～65歲；縱隔腫瘤2例，26～31歲；布加綜合征2例，41～45歲；肺動(dòng)脈栓塞2例，42～54歲；氣管腫瘤2例，35～48歲。11例患者中有3例為左或右上肺癌侵犯心包及主肺動(dòng)脈，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常規(guī)手術(shù)不能根治；1例急性肺動(dòng)脈栓塞、右心房血栓脫落，全身皮膚濕冷，雙下肢腫脹，行心臟彩超檢查示右心房內(nèi)約10 cm長條狀強(qiáng)回聲，隨心臟舒縮擺動(dòng)，可經(jīng)三尖瓣口進(jìn)入右心室，右心房、室大，肺動(dòng)脈高壓，搬動(dòng)病人后突然出現(xiàn)氣促加重，瀕死感；1例慢性肺動(dòng)脈栓塞患者；2例患者因氣管腫瘤造成氣管重度梗阻；2例巨大縱隔腫瘤分別侵犯上腔靜脈和無名靜脈及右心房等；2例經(jīng)相關(guān)檢查確診為布加綜合征患者。
1.2 方法
CPB按常規(guī)準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)流中監(jiān)測動(dòng)脈壓、CVP、ECG、ACT、鼻咽溫、肛溫和血?dú)獾取?例局部晚期肺癌，1例行股動(dòng)、靜脈插管轉(zhuǎn)流，另2例均行降主動(dòng)脈插動(dòng)脈管，主肺動(dòng)脈插管入右室，常溫轉(zhuǎn)流支持下行左或右全肺葉切除加淋巴結(jié)清掃及肺動(dòng)脈楔形切除肺動(dòng)脈成形或肺動(dòng)脈袖狀切除術(shù)；2例布加氏綜合征病人為胸骨正中切口，常規(guī)建立CPB后行根治術(shù)；2例氣管腫瘤病人體外氧合在常溫下進(jìn)行。2例縱隔腫瘤均行主動(dòng)脈-右房插管轉(zhuǎn)流后行縱隔腫瘤切除術(shù)；2例急性肺動(dòng)脈栓塞有1例在緊急全麻體外循環(huán)下手術(shù)，胸前正中切口，建立體外循環(huán)，阻斷上、下腔靜脈及主動(dòng)脈，探查右心房及右室內(nèi)無血栓后切開主肺動(dòng)脈上達(dá)分叉部，發(fā)現(xiàn)左主肺動(dòng)脈干內(nèi)有大塊血栓，取出血栓；1例慢性肺動(dòng)脈栓塞，行胸前正中切口，主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)，切開主肺動(dòng)脈上達(dá)分叉部，發(fā)現(xiàn)左主肺動(dòng)脈干內(nèi)有大塊血栓，取出血栓，探查右主肺動(dòng)脈干內(nèi)無血栓，反復(fù)沖洗。2例氣管腫瘤患者1例腫瘤位于氣管下段，經(jīng)右胸后外側(cè)切口開胸，發(fā)現(xiàn)腫瘤位于氣管下段，侵犯隆突和雙側(cè)主支氣管根部，先于腫瘤遠(yuǎn)端切斷右主支氣管，臺上將氣管插管插入至右主支氣管遠(yuǎn)端，用呼吸機(jī)通氣，氣管下段、隆突及雙側(cè)主支氣管根部切除，行左主支氣管和氣管端吻合，拔除右主支氣管插管，經(jīng)口氣管插管通氣，后行右主支氣管和左主支氣管端側(cè)吻合，并清掃淋巴結(jié)；1例患者腫瘤位于氣管中段，做頸部Corker切口，探查見腫物上緣位于胸骨上切跡水平，外侵明顯，基底占?xì)夤苤軓降?/3，長約5.8 cm，縱隔多組淋巴結(jié)腫大，無法行根治性切除，遂行氣管切開，經(jīng)臺上氣管插管進(jìn)行通氣，停止CPB，切除腔內(nèi)腫瘤，經(jīng)口氣管插管通氣。
2 結(jié)果
本組11病例無手術(shù)死亡，均順利康復(fù)出院。11例隨訪6～36個(gè)月。1例肺癌存活10月后死亡，另2例肺癌術(shù)后13及15個(gè)月仍存活，2例肺動(dòng)脈栓塞取栓術(shù)患者恢復(fù)正常工作，2例縱隔腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后分別存活13及15個(gè)月，2例布加綜合征根治術(shù)患者術(shù)后已存活6個(gè)月醫(yī).學(xué).全.在.線payment-defi.com。
3 討論
隨著體外循環(huán)(CPB)設(shè)備人工心、人工肺的日趨完善，灌注技術(shù)水平的提高，使其更安全，更易于普及。近年來報(bào)道CPB技術(shù)不僅僅用于心臟外科心內(nèi)直視手術(shù)，還可用于非心臟外科手術(shù)、急診搶救、復(fù)蘇等方面，甚至為內(nèi)科治療提供手段，也為臨床救治某些病例提供了一種特殊方法。晚期非小細(xì)胞肺癌侵犯心臟及大血管在外科臨床手術(shù)中較為多見，有相當(dāng)多的患者并無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如果能將肺癌連同受侵犯的心臟大血管行根治切除術(shù)，許多患者能獲得更加良好的預(yù)后。目前，國內(nèi)外均將CPB技術(shù)用于肺癌手術(shù)中，獲得較好的近期和遠(yuǎn)期效果［3］。本組3例局部晚期非小細(xì)胞肺癌侵犯心包及主肺動(dòng)脈，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，CPB下行左或右全肺切除加淋巴清掃加心包部分切除及主肺動(dòng)脈部分切除成形或肺動(dòng)脈袖狀切除術(shù)，手術(shù)順利。巨大縱隔腫瘤常因侵犯大血管及心臟，常規(guī)條件下難以完全切除而達(dá)到根治目的，在CPB下則可以提供無血手術(shù)野，擴(kuò)大切除范圍，從而能達(dá)到根治的目的，取得了更好的預(yù)后。
本組2例布加綜合征因肝下段靜脈閉塞，肝左、中、右靜脈均有不同程度閉塞，CPB下行布加綜合征根治術(shù)，減小了手術(shù)危險(xiǎn)性，但應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，減少血液有形成份的破壞，而且轉(zhuǎn)流中加強(qiáng)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)監(jiān)測，避免嚴(yán)重酸中毒。有文獻(xiàn)報(bào)道布加綜合征主要使用主動(dòng)脈-腔靜脈轉(zhuǎn)流加深低溫停循環(huán)的方法進(jìn)行手術(shù)，可能更有利于手術(shù)成功［4］。急性大塊血栓肺動(dòng)脈栓塞及時(shí)診斷的困難性使病情危急進(jìn)展迅速，往往延誤手術(shù)時(shí)機(jī)［5］。所以，如有以下情況應(yīng)及時(shí)實(shí)施CPB下肺動(dòng)脈切開取栓術(shù)：①肺動(dòng)脈栓塞后有明顯的循環(huán)呼吸障礙，血壓小于90 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa)，尿量小于20 mL/min，PaO2＜60 mmHg，經(jīng)積極處理未好轉(zhuǎn)；②肺動(dòng)脈阻塞范圍超過50%；③因肺動(dòng)脈栓塞突發(fā)心跳驟停。在全麻體外循環(huán)心臟停跳下進(jìn)行手術(shù)，顯露遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，以挽救病人生命。術(shù)中清除血栓應(yīng)避免造成血管壁損傷，以及手法擠壓造成支氣管肺泡損傷。慢性肺動(dòng)脈栓塞如果出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，也可采用外科手術(shù)。氣管腫瘤致氣道狹窄嚴(yán)重，呼吸道梗阻的病人最好迅速建立體外循環(huán)，保持病人重要臟器得到足夠含氧血灌注［6］。人工心肺能使血液獲得良好的氧合和排出CO2，維持生理循環(huán)功能，但插管的粗細(xì)及位置也是至關(guān)重要的，否則引流不暢，灌注流量達(dá)不到理想的輔助效果［79］。
