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1.2手術方法
硬膜外麻醉，患者取健側漂浮體位，于小腿上段外側作腓骨前緣1 cm弧形切口，起于脛骨平臺下方8 cm，經腓骨小頭后上方并向腘窩中線延伸，長約12 cm，分離并保護好腓總神經，顯露脛骨平臺的劈裂、塌陷及骨缺損的外側柱及后柱。清除斷端嵌頓的組織后，將外側柱及后柱碎骨塊還納并予小剝離器撬撥復位， 于內側脛骨平臺處經皮置入克氏針撬撥復位內側柱。并予克氏針暫作固定復位后的內、外、后柱。術中透視證實復位滿意，關節(jié)面平整后將同種異體骨打壓植入脛骨 平臺骨缺損處。于外側置入解剖鎖定鋼板，并通過鎖定釘立體固定復位后脛骨平臺。術中透視骨折復位滿意，內固定牢固。放置膝關節(jié)外側傷口引流管。保護好腓總 神經，逐層縫合傷口，敷料覆蓋。
1.3 圍手術期處理
術后常規(guī)應用抗生素24 h。暫予支具外固定于伸直位。抬高患肢30°以上，以利腫脹消退。并給予脫水、活血藥物、 激素等減輕水腫，改善血運。術后24 h 后開始行股四頭肌、股二頭肌等長收縮功能鍛煉。術后48 h行早期膝關節(jié)CPM被動屈伸功能鍛煉。膝關節(jié)主動屈伸功能鍛煉需3周后進行。負壓引流常規(guī)放置24～48 h。術后2周拆線。4～6周后開始扶雙拐不負重下地行走，完全負重需在術后10～12周并經X線檢查證實臨床愈合后扶拐行走。
2 結果
隨訪時間6～18個月。61例切口一期愈合，2例延遲愈合，其中1例開放骨折者創(chuàng)傷處出現(xiàn)感染，均經換藥創(chuàng)緣愈合，無局限性壞死。1例出現(xiàn)腓 總神經麻痹，考慮為神經水腫所致，后經營養(yǎng)神經、脫水治療后癥狀完全緩解。62例患者脛骨平臺關節(jié)面復位滿意，內固定牢固。如圖1～2所示。而1例于術后 15周脛骨平臺內側柱出現(xiàn)塌陷，考慮其未遵囑過早負重有關，后行外固定并避免負重至骨愈合后經功能鍛煉后恢復。骨折臨床愈合時間為13～15周 （平均14.2周)。術后1年美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)HSS評分為76～93分，平均 84分。而按Rasmussen脛骨平臺解剖學評分標準，43例患者評分達優(yōu)秀，12例患者達良好。優(yōu)良率達87.3%。63例脛骨平臺三柱骨折手術前后 的臨床指標采用HSS評分與Rasmussen評分[3]， 結果見表1。術前術后X光片及CT三維重建見圖1～2 醫(yī).學全.在.線網站payment-defi.com。
表1 63例脛骨平臺三柱骨折手術前后臨床指標變化情況（x±s)
HSS 膝關節(jié)功能評分內容：疼痛（30分)、功能（22分)、活動度（18分)、肌力（10分)、屈膝畸形（10分)、關節(jié)穩(wěn)定性（10分)，另有減分項目若干項。
Rasmussen脛骨平臺解剖學評分標準：優(yōu)：27～30 分，良：20～26 分，中：10～19 分，差：0～10分。
3討論
3.1 脛骨平臺骨折的Schatzker 分型與三柱理念
脛骨平臺骨折在目前臨床上較合理且應用較廣泛的是Schatzker 分型。此分型是基于X光片上脛骨內、外側髁的骨折形態(tài)來區(qū)分。其中Ⅰ型為外側平臺劈裂骨折。Ⅱ型為外側平臺劈裂、塌陷骨折。Ⅲ 型為外側平臺塌陷骨折。Ⅳ型為內側平臺劈裂或塌陷骨折。Ⅴ型為內、外側平臺均劈裂或塌陷骨折。Ⅵ 型為內、外側平臺劈裂或塌陷骨折合并干骺端骨折。但此分型也有其局限性，在骨折粉碎較嚴重時，尤其是合并脛骨平臺后方骨折時X 線片不能反映出骨折的全部特征。而羅從鳳[1]等提出的基于CT的的脛骨平臺骨折的三柱分型則更全面分析脛骨平臺的各種粉碎性骨折，是Schatzker 分型的升華。三柱理論將脛骨平臺分為內側柱、外側柱、后側柱。我們認為CT三維重建在脛骨平臺骨折中是不可缺少的檢查，它可提供平臺骨折的內、外、后側柱 的劈裂、塌陷程度的直觀數(shù)據(jù)。三柱理論尤其重視后柱骨折的復位，這是既往大多不重視之處，事實上脛骨平臺后柱骨折的關節(jié)面的恢復對膝關節(jié)功能的恢復相當重 要，這也是Schartker Ⅴ型或Schartker Ⅵ型骨折病人術后膝關節(jié)功能恢復欠佳原因。故我們要充分利用三柱理論在術前對脛骨平臺進行多方的評估，包括劈裂及塌陷程度，是單純內、外側柱還是合并后柱 骨折。這對制定手術內固定方式及手術入路意義頗大�！ �3.2 脛骨平臺三柱骨折手術入路選擇分析。
