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醫(yī)學(xué)論文：合并糖尿病的口腔疾病其修復(fù)適應(yīng)性
[關(guān)鍵詞] 口腔疾��；糖尿��；口腔修復(fù)；適應(yīng)性:10.3969/j.issn.1008-8849.2014.33.
[中圖分類號(hào)] R587.1;R781 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1008-8849（2014)33-3760-03
糖尿病是影響人類身體健康并危及生命的一種常見(jiàn)病論.文.服.務(wù).QQ:81995535、多發(fā)病。糖尿病常伴發(fā)感染及血管病變而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥 ,同時(shí)可引起一系列的急慢性1:3腔病損。隨著人們生活水平的不斷提高，糖尿病在我國(guó)的發(fā)病率越來(lái)越高，導(dǎo)致臨床口腔就診中合并糖尿病的患者越來(lái)越多，需要口腔修復(fù)的比例也越來(lái)越大。本文針對(duì)合并糖尿病的常見(jiàn)口腔疾病的發(fā)病率、病因等進(jìn)行綜述，探討針對(duì)這種特殊群體，特殊的口腔環(huán)境，在修復(fù)設(shè)計(jì)、修復(fù)方法及修復(fù)材料等方面與其的適應(yīng)性。
1.合并糖尿病的牙周病變
1.1 糖尿病與牙周病的相關(guān)性糖尿病是與遺傳、自身免疫和環(huán)境因素有關(guān)的全身性慢性代謝性疾病 .牙周病是威脅人類口腔健康的三大疾病之一。大量研究表明，糖尿病與牙周病之間存在共同危險(xiǎn)因素，且互為高危因素 .糖尿病是造成牙周病的最危險(xiǎn)的系統(tǒng)性疾病。糖尿病患者的血糖越高、患病時(shí)間越長(zhǎng)，牙周病損的發(fā)生也越發(fā)嚴(yán)重，在糖尿病患者中牙周病的患病率可高達(dá)60% ,且糖尿病患者比非糖尿病患者發(fā)生重度或難治牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)高2~3倍 .1型糖尿病患者即使血糖控制得很好，受遺傳因素影響，仍比非糖尿病患者有更高的難治性牙周炎患病率。2型糖尿病患者如果長(zhǎng)期呈高血糖癥，糖代謝異常，則易伴發(fā)重度牙周炎。另外，牙周炎也是糖尿病的易感和促進(jìn)因素 .有研究表明，經(jīng)過(guò)完善的牙周治療后，糖尿病的癥狀可得到適當(dāng)?shù)目刂坪透纳�，表現(xiàn)為糖化血紅蛋白的降低？ .調(diào)查結(jié)果還顯示，慢性牙周炎也會(huì)影響血糖的控制，嚴(yán)重的牙周炎會(huì)進(jìn)一步造成血糖控制的惡化 .因此，進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療的同時(shí)，積極控制糖尿病，糾正代謝紊亂，能更有效地預(yù)防和控制糖尿病患者的牙周病，提高牙周病的治療效果。合并糖尿病的牙周病患者主要表現(xiàn)為糖尿病性牙齦炎、牙周炎。牙齦發(fā)生嚴(yán)重且不易控制的反復(fù)腫脹、出血，呈深紅色，易剝脫；牙石沉積迅速；牙周袋加深，多發(fā)性牙周膿腫，牙周膜損壞；牙槽骨破壞，牙齒松動(dòng)移位和脫落；易出現(xiàn)食物嵌塞，加重了牙周組織的破壞；多數(shù)患者由于怕刷牙時(shí)出血，刷牙質(zhì)量也隨之下降，加重了牙齒的松動(dòng)、無(wú)力、伸長(zhǎng)感等一系列癥狀，有的患者甚至在早期就出現(xiàn)了全口牙列的缺失。
1.2 針對(duì)合并糖尿病的牙周病臨床修復(fù)的適應(yīng)性
1.2.1 重視糖尿病的伴行，做好修復(fù)成效的預(yù)判 對(duì)這類患者進(jìn)行修復(fù)治療時(shí)，應(yīng)重視糖尿病的存在和伴行，了解患者血糖控制情況、全口牙周概況，做好修復(fù)成效的預(yù)判。1.2.2 修復(fù)前后重視口腔衛(wèi)生宣教通過(guò)嚴(yán)格的口腔衛(wèi)生宣教和指導(dǎo)，使患者明白口腔衛(wèi)生控制的好壞決定著菌斑程度，菌斑堆積會(huì)使牙槽骨進(jìn)行性吸收，支持組織減少，牙齒很容易受到各種力的影響而發(fā)生脫落，加重牙周病損。因此，口腔衛(wèi)生健康維持的程度關(guān)系到修復(fù)的成敗 .
1.2.3 修復(fù)前后做好牙周炎的基礎(chǔ)治療 進(jìn)行徹底的牙周基礎(chǔ)治療，如初診患者進(jìn)行齦上潔治、齦下刮治、根面平整、治療齲壞、拆除不良修復(fù)體等，去除局部刺激因素，盡可能消除炎癥和牙周袋，恢復(fù)和保持牙周組織健康。最好修復(fù)前保持個(gè)月的牙周維護(hù)穩(wěn)定期。通過(guò)修復(fù)治療，使牙齒穩(wěn)固或動(dòng)度減少，牙槽骨吸收停止，促進(jìn)再生趨勢(shì)，同時(shí)恢復(fù)理想的牙弓形態(tài)、穩(wěn)定的牙合關(guān)系及正常牙合功能。菌斑控制的情況下，合理良好的修復(fù)可以增加牙周組織的附著 .但當(dāng)存在活動(dòng)性牙周炎時(shí)，修復(fù)體有時(shí)能加劇附著的喪失。因此強(qiáng)調(diào)應(yīng)在修復(fù)前先行牙周治療，并在修復(fù)中、修復(fù)后控制菌斑附著。
1.2.4 把握好固定修復(fù)設(shè)計(jì)的適應(yīng)證，關(guān)注修復(fù)的細(xì)節(jié) 牙體預(yù)備時(shí)注意對(duì)牙齦的保護(hù)，如排齦線、排齦膏的使用。修復(fù)材料及補(bǔ)料盡量選擇生物相容性好、對(duì)牙齦組織刺激小的材質(zhì)，如純鈦、無(wú)金屬化的全瓷材料、貴金屬材料等�？敬晒诘倪吘壐鶕�(jù)牙齦情況可選擇齦上肩臺(tái)或齦下肩臺(tái)，并保證絕對(duì)光滑無(wú)懸突。注意鄰接、齦下等處粘結(jié)劑的徹底清除，減少對(duì)牙齦的刺激。
1.2.5 活動(dòng)修復(fù)設(shè)計(jì)，要特別關(guān)注義齒的支持與固位問(wèn)題 糖尿病患者的牙周病損常表現(xiàn)為多個(gè)牙齒的松動(dòng)或缺失，可通過(guò)采用增加基牙數(shù)量、降低冠根比例、減徑去除牙合創(chuàng)傷、減少義齒扭力、增大黏膜支持面積等方法進(jìn)行干預(yù)，如下頜大支架可采用舌側(cè)背板設(shè)計(jì)代替舌桿設(shè)計(jì)增加牙周支持。若基牙患有牙周病，有時(shí)可結(jié)合牙周病矯形治療，采用夾板式固定義齒修復(fù)，或夾板式可摘義齒修復(fù)。對(duì)于糖尿病引發(fā)的牙合關(guān)系紊亂，如鄰牙傾斜，對(duì)牙合牙伸長(zhǎng)形成牙間鎖結(jié)，致使下頜運(yùn)動(dòng)受限者一般不要采用固定修復(fù)。另外，活動(dòng)義齒設(shè)計(jì)時(shí)盡可能覆蓋齲病的好發(fā)部位，修復(fù)后必須囑咐患者注意口腔衛(wèi)生。
1.2.6 注重建立與修復(fù)正常的胎關(guān)系 良好的牙弓形態(tài)，恢復(fù)牙列的完整性及胎力，保持唇頰舌肌的平衡，防止異常的側(cè)向合力等，都有利于牙周組織的維護(hù)。
1.2.7 盡早拔除感染的殘根、殘冠及松動(dòng)牙，避免炎癥擴(kuò)散，為修復(fù)創(chuàng)造條件糖尿病患者因血糖控制不理想，而口內(nèi)殘根、殘冠、松動(dòng)牙較多，臨床醫(yī)生考慮到手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，易感染、術(shù)后傷口不易愈合等多種因素，常拒絕給患者拔牙，導(dǎo)致口腔衛(wèi)生差，松動(dòng)牙松動(dòng)的時(shí)間較長(zhǎng)，牙槽骨吸收較其他牙明顯且不均勻；即使是實(shí)施了拔牙術(shù)，也常因傷口愈合差，牙槽窩坑洼不平，骨尖、骨棱明顯，整體口腔修復(fù)條件較差。因此，在血糖控制前提下，要盡早拔除殘根、殘冠及松動(dòng)牙，避免炎癥擴(kuò)散；拔牙術(shù)中注意合攏拔牙窩，徹底搔刮炎性肉芽，骨尖修整時(shí)切忌用高速渦輪清掃，選用低速噴水降溫處理，避免產(chǎn)生死骨，影響愈合。
1.2.8 加強(qiáng)創(chuàng)傷手術(shù)的感染控制 糖尿病患者的免疫功能下降，組織內(nèi)含糖量較高，細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖較快。因此，無(wú)論在口內(nèi)還是口外，經(jīng)常發(fā)生化膿性感染，術(shù)后傷口也容易發(fā)生感染而壞死，所以口腔修復(fù)時(shí)在實(shí)施拔牙、牙周深刮等口腔手術(shù)前，應(yīng)將血糖控制在8.88 mmol/L以內(nèi)，未控制的嚴(yán)重糖尿病應(yīng)暫緩手術(shù) .術(shù)前術(shù)后使用有效的抗生素控制感染。術(shù)中盡量少用含腎上腺素的麻醉劑，因腎上腺素能使血糖升高、并使傷口局部缺血，引起感染。此外，注射胰島素的患者拔牙或創(chuàng)傷手術(shù)時(shí)間應(yīng)控制在2 h內(nèi)，以防禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。
2.合并糖尿病的黏膜病變
2.1 口腔念珠菌感染
2.1.1 口腔念珠菌感染病因及相關(guān)性論.文.服.務(wù).QQ:81995535 口腔念珠菌病是由白色念珠菌引起的感染性疾病，臨床表現(xiàn)為口腔干燥、正中菱形舌、義齒性口炎和口角炎等。白色念珠菌是正常胃腸道菌群中的一部分，其自身不足以單獨(dú)引起口腔念珠菌病，健康人10% ~60% 的口腔中可以檢測(cè)到念珠菌，只有當(dāng)正常消化道菌群失調(diào)或全身免疫系統(tǒng)異常時(shí)才會(huì)致病。臨床觀察顯示，1型糖尿病患者口腔念珠菌感染患病率大于2型糖尿病患者以及非糖尿病人群 .其主要原因與糖尿病患者皮膚表面的pH值低下，含糖量較高，利于白色念珠菌的生長(zhǎng)和侵襲；糖尿病患者表皮角化層的脂肪酸含量較低，機(jī)體免疫缺陷，屏障作用破壞，抑制真菌生長(zhǎng)能力減弱等多種因素有關(guān)。
另外�？谇荒钪榫腥境Ｅc佩戴義齒感染有關(guān)。如義齒基托面積相對(duì)較大、較厚，黏膜透氣性不好，義齒樹(shù)脂老化、有裂隙，義齒拋光不充分不光滑，義齒清潔不夠，菌斑沉積，加之血糖控制不理想、抗感染能力差，均易誘發(fā)念珠菌感染�；加心钪榫诮茄椎睦夏昊颊撸瑹o(wú)論是否佩戴義齒，多出現(xiàn)咬合垂直距離縮短，口角皮膚塌陷呈溝槽狀，唾液溢人滯留溝槽，溝槽常呈潮濕狀態(tài)，也為真菌的滋生繁殖提供了有利條件。
2.1.2 針對(duì)念珠菌感染病因可采取的修復(fù)適應(yīng)性① 修復(fù)設(shè)計(jì)時(shí)一定注意恢復(fù)患者的垂直距離、咬合高度以及面容飽滿度，杜絕口角皮膚塌陷。②若全口義齒上頜基托較大，可設(shè)計(jì)成輕薄的鋼托替代厚重的樹(shù)脂托；少用鋼網(wǎng)與樹(shù)脂結(jié)合形式的基托，因樹(shù)脂老化或與鋼網(wǎng)結(jié)合不徹底易引起菌斑堆積。
�、� 加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教；定期更換材質(zhì)老化了的義齒、不良義齒，減少對(duì)口腔黏膜的刺激，去除病因。上頜大支架義齒，在保證固位的前提下可采取中空大基托設(shè)計(jì)，增加黏膜透氣性。覆蓋義齒設(shè)計(jì)一定要進(jìn)行殘根、殘冠完善的根管治療，控制牙周炎癥。覆蓋義齒制作后既要有利于義齒支持又要防止牙槽嵴吸收。戴入時(shí)注意調(diào)整基托與齦緣之間的接觸關(guān)系，及時(shí)消除壓迫過(guò)緊或齦緣死角。若基托下沉牙齦緣壓迫過(guò)緊，會(huì)使附著在齦緣上的菌斑不能有效去除；若圍繞基牙齦緣的基托緩沖過(guò)多而形成死角，一方面增加了菌斑和牙石附著，也大大增加了感染機(jī)會(huì)。一定要囑咐患者夜間停戴義齒，以利于口腔軟組織的休息與恢復(fù)。每天應(yīng)不少于2次清潔口腔及覆蓋義齒，去除殘存食物和菌斑。
另外，合并糖尿病的患者口腔條件較復(fù)雜，常常幾種情況并存，在修復(fù)設(shè)計(jì)上應(yīng)全面考慮，統(tǒng)籌設(shè)計(jì)，在修復(fù)缺牙的同時(shí)還應(yīng)解決和防止食物嵌塞，去除可能誘發(fā)白色念珠菌感染的各種可能因素。并在修復(fù)前與患者對(duì)即將采用的修復(fù)方案徹底達(dá)成共識(shí)，對(duì)修復(fù)后可能出現(xiàn)的各種問(wèn)題有所預(yù)判，包括費(fèi)用、義齒使用壽命、殘根殘冠保留的利弊、松動(dòng)牙可能引發(fā)的感染、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，以求患者積極的認(rèn)可與配合。
2.2 口腔扁平苔蘚
2.2.1 口腔扁平苔蘚病因及相關(guān)性 口腔扁平苔蘚是一種由T細(xì)胞介導(dǎo)的局限性的自身免疫性疾病。T細(xì)胞在扁平苔蘚發(fā)病早期，參與啟動(dòng)了局部免疫反應(yīng)的過(guò)程，晚期作為攻擊細(xì)胞作用于上皮，造成基底細(xì)胞損傷。扁平苔蘚中的肥大細(xì)胞在脫顆粒時(shí)釋放大量腫瘤壞死因子，造成黏膜損傷。而糖尿病又是一種低度炎癥病理狀態(tài)，與扁平苔蘚合并存在時(shí)，體內(nèi)單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生和釋放大量細(xì)胞因子，產(chǎn)生放大效應(yīng)，造成基底細(xì)胞免疫功能進(jìn)一步紊亂，從而導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。許多學(xué)者研究證實(shí)，糖尿病患者中扁平苔蘚發(fā)病率明顯高于非糖尿病患者。另外，Lundstrom 對(duì)40例口腔扁平苔蘚患者研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病發(fā)病率為28% ,而對(duì)照組發(fā)病率僅為3% .由此可見(jiàn)，扁平苔蘚與糖尿病具有相關(guān)性，都與免疫缺陷有關(guān)。另外，扁平苔蘚的發(fā)病因素還與不同金屬修復(fù)體在口內(nèi)形成電位差以及少數(shù)患者對(duì)銅、鋅、銀等不同金屬修復(fù)材料產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。
2.2.2 針對(duì)扁平苔蘚病因可采取的修復(fù)適應(yīng)性扁平苔蘚多發(fā)在兩側(cè)的頰黏膜。修復(fù)前后注意黏膜的檢查；注意尖銳牙尖、殘根殘冠對(duì)口腔黏膜的刺激，及時(shí)調(diào)牙合。后牙缺失時(shí)及時(shí)修復(fù)，避免兩側(cè)頰脂墊的堆積引發(fā)的咬腮；義齒邊緣長(zhǎng)短要適度，充分拋光，避免過(guò)長(zhǎng)或移行不夠?qū)︻a黏膜的刺激 .
清除牙垢牙石，消除牙菌斑對(duì)口腔黏膜刺激，這對(duì)牙齦扁平苔蘚尤為重要。磨出粗糙的金屬修復(fù)體或置換成非金屬修復(fù)體，以利于苔蘚樣病變的恢復(fù)。在患者經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，盡量選擇無(wú)金屬化的修復(fù)材料，減少變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。另外，臨床一定注意血糖與扁平苔蘚的雙重控制與治療，才可達(dá)到滿意療效。
2.3 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是口腔黏膜最常見(jiàn)疾病，又稱為復(fù)發(fā)性阿弗他性潰瘍。因其遷延反復(fù)，纏綿不愈，給患者帶來(lái)極大的痛苦與不便。糖尿病患者很容易發(fā)生這種潰瘍，主要因?yàn)椋孩?糖尿病患者各腺體上皮細(xì)胞在Fas/Fasl介導(dǎo)下過(guò)度凋亡，造成腺體結(jié)構(gòu)破壞和分泌功能喪失 .唾液少而黏稠，口腔黏膜普遍干燥，口腔自潔作用減低，黏膜對(duì)外界刺激防御力下降。② 糖尿病患者排出的水分多，攝入的水少，體內(nèi)水分嚴(yán)重缺乏。③ 糖尿病易引發(fā)消化系統(tǒng)疾病及功能紊亂，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)缺乏、免疫力下降。④ 精神緊張、情緒波動(dòng)、睡眠不佳等精神因素的影響易引發(fā)口腔潰瘍。
3.合并糖尿病的牙體牙髓及根尖周病變
3.1 牙體牙髓及根尖周病變病因及相關(guān)性 論.文.服.務(wù).QQ:81995535牙體牙髓病及根尖周病是口腔科最為常見(jiàn)的細(xì)菌感染性疾病。導(dǎo)致牙髓感染的細(xì)菌學(xué)因素與導(dǎo)致牙周感染的細(xì)菌學(xué)因素十分相似。糖尿病患者的牙體組織，許多在無(wú)齲壞、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)缺損的情況下，其牙髓組織就已發(fā)生了炎癥反應(yīng)過(guò)程。另外，發(fā)生在糖尿病患者的外周微血管的病變也同樣發(fā)生在其牙髓組織中，表現(xiàn)為牙髓組織毛細(xì)血管通透性升高。加之糖尿病患者自身抵抗力差，根管代謝能力低于非糖尿病患者，牙髓組織本身側(cè)支循環(huán)少，甚至是無(wú)側(cè)支循環(huán)，更易引發(fā)感染；糖尿病患者腺體改變，唾液量減少，對(duì)細(xì)菌的沖刷力減弱，致病細(xì)菌數(shù)目及活力增加。這一系列結(jié)構(gòu)與功能的改變，正是臨床上糖尿病患者齲患率高，許多無(wú)牙體病變的牙齒就已發(fā)生了牙髓病變，而且牙髓感染程度重，壞死率高，牙髓治療期間的臨床癥狀也要比非糖尿病患者明顯的重要因素。由此可見(jiàn)，糖尿病與牙體牙髓病變的相關(guān)性是不容忽視的。
3.2 針對(duì)牙體牙髓及根尖周病變病因可采取的修復(fù)適應(yīng)性修復(fù)前對(duì)于齲病要早發(fā)現(xiàn)、早治療；修復(fù)時(shí)盡量選擇固定修復(fù)，防齲、防嵌塞；盡量減少義齒覆蓋面積；加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教。對(duì)于即使沒(méi)有牙體病變的牙齒，也要仔細(xì)檢查，特別是基牙，必要時(shí)進(jìn)行牙髓活力測(cè)定。由于糖尿病患者抗感染能力差，一旦出現(xiàn)牙髓病變時(shí)癥狀又很明顯。所以，在固定橋修復(fù)時(shí)，若基牙條件一般（如高齡患者，牙齦萎縮，伴楔狀缺損，有根面齲，有咬合創(chuàng)傷的基牙)，可以相對(duì)積極牙髓治療后再行修復(fù)，嚴(yán)格選擇活髓修復(fù)。因糖尿病患者牙髓修復(fù)能力差，牙髓治療后臨床一定觀察2周以上再行修復(fù)。牙髓治療時(shí)做好患者的心理疏導(dǎo)；操作盡量輕柔細(xì)膩；告知患者，由于根管抗感染力差，易復(fù)發(fā)，換藥次數(shù)可能增加；根尖周炎癥相對(duì)恢復(fù)較慢。注意降低咬胎關(guān)系，消除創(chuàng)傷，減輕患牙負(fù)擔(dān)。殘根殘冠牙髓治療后及時(shí)進(jìn)行全冠修復(fù)。
合并糖尿病的口腔其他病變糖尿病患者還可引發(fā)口腔腺體病變，出現(xiàn)口干、口渴癥狀，這與糖尿病患者唾液腺功能障礙有關(guān)，包括唾液流速改變，唾液內(nèi)免疫球蛋白以及白蛋白的改變等。另外還有舌體肥厚、舌體變色為深紅等口腔癥狀。嚴(yán)重的糖尿病患者可因脂肪代謝紊亂，酮體增多而在口腔內(nèi)嗅到酮味（爛蘋(píng)果味)，引發(fā)口臭。反之，如果臨床患者出現(xiàn)了口臭現(xiàn)象，口腔醫(yī)生一定要檢查患者的血糖情況，了解患者的全身情況。另外，合并糖尿病的患者易發(fā)口腔頜面部癤、癰及各種間隙感染等，而且感染明顯，容易擴(kuò)散，不易控制，甚至出現(xiàn)壞疽現(xiàn)象。所以在治療時(shí)一定要嚴(yán)格控制血糖。綜上所述，糖尿病已成為21世紀(jì)的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。
然而，我國(guó)糖尿病的檢出率、知曉率和控制率均較低，糖尿病患者的口腔健康常常被忽視。臨床醫(yī)師一定要提高認(rèn)識(shí)，注重糖尿病與I:1腔各種病損之間的相互關(guān)聯(lián)性、相互影響性、相互滲透性。認(rèn)識(shí)到血糖的異常將導(dǎo)致腺體萎縮、牙周微血管的變化，進(jìn)而加速了牙齒的齲壞、松動(dòng)與脫落，造成臨床牙體、牙列缺損甚至牙列缺失，修復(fù)比例日益增大。針對(duì)糖尿病患者這一特殊人群，修復(fù)治療時(shí)，應(yīng)重視糖尿病的存在與伴行，修復(fù)設(shè)計(jì)、修復(fù)方法和材料要與之相適應(yīng)，力求達(dá)到最佳的修復(fù)效果。在積極控制血糖的同時(shí)，加強(qiáng)糖尿病合并口腔疾病的早期防治教育，叮囑患者定期進(jìn)行口腔檢查，重視口腔衛(wèi)生，加強(qiáng)對(duì)口腔感染的防治。
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