6.切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈，清除第6組淋巴結(jié) 繼續(xù)向右上方解剖，在胰頭和十二指腸下緣，將胃網(wǎng)膜右靜脈根部結(jié)扎、切斷。繼而上尋胃十二指腸動(dòng)脈分出的胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，亦予結(jié)扎、切斷，并清除第6組（幽門(mén)下)淋巴結(jié)[圖2 ⑸]。
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| ⑹清除胰后淋巴結(jié) |
7.清除胰后淋巴結(jié) 切開(kāi)十二指腸外側(cè)腹膜，將胰頭和十二指腸向內(nèi)側(cè)充分分離翻起，切開(kāi)胰頭背側(cè)融合筋膜層，在其下可見(jiàn)胰十二指腸后動(dòng)脈弓，此弓旁有數(shù)個(gè)淋巴結(jié)，即第13組胰后上下淋巴結(jié)。予以清理切除后繼續(xù)向內(nèi)上方解剖，覓得膽總管胰腺段，在直視下清除膽管下端淋巴結(jié)即第12b組淋巴結(jié)。此時(shí)可清楚見(jiàn)到裸露的下腔靜脈、腹主動(dòng)脈及十二指腸韌帶下端的肝總動(dòng)脈[圖2 ⑹]。
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| ⑺清除肝、十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié) |
8.清除肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié) 向下方牽引胃和十二指腸，顯露肝門(mén)區(qū)、小網(wǎng)膜，將其沿肝下無(wú)血管區(qū)切斷。從肝門(mén)向十二指腸方向解剖，清除肝十二指腸韌帶前面被膜及疏松組織。顯露肝固有動(dòng)脈、膽總管及門(mén)靜脈干。找出胃右動(dòng)脈和靜脈，在根部分別結(jié)扎、切斷。切除膽囊頸部淋巴結(jié)、肝固有動(dòng)脈周?chē)伴T(mén)靜脈前后脂肪淋巴組織，完成肝十二指腸韌帶內(nèi)第12組諸淋巴結(jié)的清除[圖2 ⑺]。
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| ⑻切斷十二指腸 |
9.切斷十二指腸 幽門(mén)側(cè)清除完畢后，通常在距幽門(mén)以遠(yuǎn)3cm處切斷十二指腸。如幽門(mén)部疑及癌浸潤(rùn)，可在4～5cm以遠(yuǎn)處切斷。如擬行Billroth Ⅱ式吻合，可常規(guī)縫合關(guān)閉十二指腸殘端[圖2 ⑻]。
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| ⑼清除肝總動(dòng)脈干淋巴結(jié) |
10.清除肝總動(dòng)脈干淋巴結(jié) 沿已解剖的肝固有動(dòng)脈，向內(nèi)側(cè)切開(kāi)肝總動(dòng)脈前皺襞，向下剝出胃十二指腸動(dòng)脈。繼續(xù)沿動(dòng)脈干向中心側(cè)解剖，切開(kāi)肝胰皺襞被膜，直達(dá)肝總動(dòng)脈根部。在此過(guò)程中從胰腺上緣清除肝總動(dòng)脈干及其根部淋巴結(jié)（第8組)，同時(shí)在此解剖過(guò)程中注意匯入脾靜脈或門(mén)靜脈的胃冠狀靜脈，必須將其切斷并妥善結(jié)扎[圖2 ⑼]。
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| ⑽清除脾總動(dòng)脈干淋巴結(jié) |
11.清除腹腔動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié) 將已切斷的胃向左上方翻轉(zhuǎn)提起，沿肝總動(dòng)脈干向其根部向上解剖，以清除腹腔動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。在腹腔動(dòng)脈左上方分離出胃左動(dòng)脈，雙重結(jié)扎、切斷。沿胰上緣進(jìn)行脾動(dòng)脈干解剖直達(dá)脾門(mén)。在此過(guò)程中清除了胃左動(dòng)脈干，腹腔動(dòng)脈周?chē)�、脾門(mén)及脾動(dòng)脈干（第7、9、10、11組)淋巴結(jié)[圖2 ⑽]。
12.清除胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈淋巴結(jié) 在前述大網(wǎng)膜切除的基礎(chǔ)上，沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈進(jìn)行分離。盡量顯露，在其根部結(jié)扎、切斷，以清除4Sa、b組淋巴結(jié)，如系較早期胃癌不擬聯(lián)合脾、胰尾切除，可于胃短動(dòng)脈第2分支結(jié)扎、切除，即告完成脾曲解剖。
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| ⑾切斷胰體尾部，單純縫扎胰管 |
13.如系胃體或大彎側(cè)胃癌，可一并提出脾臟，剝開(kāi)脾腎韌帶及胃膈韌帶，沿腹膜后間隙完全游離胰尾體部。將脾靜脈在腸系膜下靜脈匯入部左側(cè)結(jié)扎、切斷。如需切胰體、尾，可在門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈軸以左切斷，單獨(dú)縫扎胰管，將斷面仔細(xì)止血[圖2 ⑾]。
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| ⑿整塊分離胃及附帶組織 |
| 圖2 胃癌根治術(shù) |
14.切除胃 切斷肝左葉三角韌帶，把肝左外葉翻向右下方，顯露賁門(mén)區(qū)。切開(kāi)食管裂口周?chē)鼓ぃ蛛x食管下端，切斷迷走神經(jīng)前后干，可使食管拉向腹腔6～8cm，足夠在腹腔內(nèi)與空腸吻合之用。胃切除的上下斷端，上端至少應(yīng)距病灶6cm，下端至少距幽門(mén)下3cm。切斷食管下端可以在無(wú)創(chuàng)直角鉗控制下切除整塊標(biāo)本。也可以把胃上提以牽引食管便于與空腸吻合[圖2 ⑿]，然后切胃。
