15.消化道重建術(shù) 全胃切除后消化道重建的方法很多，僅將常用的食管空腸吻合術(shù)和三疊空腸囊代胃術(shù)介紹如下：
�、攀彻芸漳c端側(cè)吻合術(shù)：助手把胃翻起向上方牽引，顯露食管下端，于擬切斷平面的兩側(cè)各縫一針牽引線，再選擇距十二指腸懸韌帶下約20cm處的一段空腸，經(jīng)結(jié)腸前或結(jié)腸后與食管作端側(cè)吻合。先用絲線間斷褥式縫合食管后壁肌層及空腸漿肌層一般縫5～6針即可[圖3⑴]。
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| ⑴吻合口后壁食管肌層空腸漿肌層褥式縫合 | ⑵后壁全層間斷縫合 |
在距第1排縫線0.3～0.5cm處分別切開食管后壁和空腸壁，吸盡食管和空腸內(nèi)容物后，將后壁內(nèi)層用絲線作全層間斷縫合[圖3 ⑵]。
切斷食管前壁，去掉病胃。將胃管經(jīng)吻合口入入空腸輸出袢，繼續(xù)用絲線將吻合口前壁作全層間斷內(nèi)翻縫合[圖3 ⑶]。再作食管前壁肌層及空腸漿肌層間斷褥式縫合，完成吻合口前壁縫合。
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| ⑶前壁全層間斷內(nèi)翻縫合 | ⑷前壁加固縫合，空腸側(cè)側(cè)吻合 |
| 圖3 食管空腸端側(cè)吻合術(shù) | |
最后，將空腸漿肌層及膈肌腹膜作3～4針間斷縫合。以加強(qiáng)吻合口前壁。為了減少十二指腸內(nèi)容物對(duì)吻合口的刺激，可在吻合口以下5cm處，將空腸輸入和輸出袢之間，作一8～10cm長的側(cè)側(cè)吻合[圖3 ⑷]。此側(cè)側(cè)吻合同時(shí)可收到增加胃納、減輕食物傾倒的效果。至此，全胃切除食管空腸吻合術(shù)即告完成。
⑵食管空腸端端Y式吻合：首先在十二指腸懸韌帶以下10～15cm處提起一段空腸袢，由助手按A線或B線選好血管弓[圖4⑴]。
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| ⑴按A線或B線選好血管弓 | ⑵在十二指腸懸韌帶下10～15cm處夾兩把無損傷直角鉗 |
按A線切斷血管弓以期延長系膜，在十二指腸懸韌帶下10～15cm處夾兩把無損傷直角鉗[圖4⑵]。
在兩把直角鉗間切斷空腸。選擇在橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)戳孔拉上遠(yuǎn)端空腸[圖4⑶]。
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| ⑶切斷空腸后，在橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)戳孔上拉遠(yuǎn)端空腸 | ⑷行近端與遠(yuǎn)端空腸端-側(cè)Y式吻合并關(guān)閉系膜間隙 |
在遠(yuǎn)端空腸40～50cm處，先行近端空腸與遠(yuǎn)端空腸端側(cè)Y式吻合，并把二者系膜間隙封閉，以防發(fā)生內(nèi)疝[圖4⑷]。
把食管下端與上提空腸兩把直角鉗靠近，用1號(hào)絲線先行食管和空腸后壁間斷褥式縫合4～5針，并攏兩直角鉗，抽緊全部褥式線。去掉直角鉗，逐一打結(jié)[圖4⑸]。
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| ⑸食管和空腸后壁間斷褥式縫合，抽緊全部褥式線后逐一打結(jié) | ⑹吻合口處創(chuàng)面腹膜化 |
前壁用間斷褥式內(nèi)翻縫合，打結(jié)在外，最后把吻合口漿肌面與膈肌裂孔邊緣腹膜間斷縫合數(shù)針，以加強(qiáng)并腹膜化[圖4⑹]。
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| ⑺完成吻合 |
| 圖4 食管空腸端端Y式吻合術(shù) |
手術(shù)完成后將鼻胃管通過食管空腸吻合口送抵空腸端側(cè)吻合口附近，早期起減壓，后期用以鼻飼。于食管吻合口下和胰殘端脾窩處置膠管行負(fù)壓引流[圖4 ⑺]。
�、侨B空腸囊代胃術(shù)：在全胃切除食管空腸吻合術(shù)后，食物排空加速，病人的營養(yǎng)和體重常難以維持正常，因此可附加各種結(jié)腸或空腸代胃手術(shù)，以克服上述缺點(diǎn)。
