（三)膽總管十二指腸吻合術(shù)
遇膽總管下端缺損范圍較長，纖維化呈索條狀，而膽總管上端能被分離，但進(jìn)行膽總管端端吻合有困難時，可充分分離十二指腸上段，進(jìn)行膽總管十二指腸吻合術(shù)。吻合手術(shù)步驟同膽總管十二指腸端側(cè)吻合術(shù)。
�。ㄋ�)肝外膽管空腸端端吻合術(shù)
當(dāng)十二指腸分離有困難，或十二指腸有病變，不能與膽總管吻合時，可采用肝外膽管空腸端端吻合術(shù)。一般用肝總管或左、右肝管與空腸上段作Y形吻合，以防止膽道逆行感染。
本手術(shù)常用于肝總管或膽總管廣泛性狹窄或缺損，同時十二指腸粘連固定者。
1.分離肝門膽管 仔細(xì)分離肝門部肝總管或左、右肝管，切除瘢痕組織，盡量保留肝總管及左、右肝管。如左、右肝管貼近，可將左右肝管的前、后壁互相縫合，再剪開縫合的左右肝管間壁，使成一個新的肝總管[圖3⑴]�；虮M量保留肝總管及左、右肝管的后壁，將其前壁修呈卵圓形。吻合時以肝總管及左、右肝管的后壁作為吻合口的后壁，以吻合的空腸作為前壁。
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| ⑴分離膽（肝)總管上段 （附圖示縫合左、右肝管， 剪開內(nèi)壁，形成新肝總管) |
⑵距十二指腸懸韌帶下約15cm處切斷空腸 |
2.切斷空腸上段 在空腸上段距十二指腸懸韌帶約15cm處切斷空腸，切開腸系膜至近根部，注意勿損傷腸系膜血運(yùn)[圖3⑵]。將空腸遠(yuǎn)端用兩層縫合關(guān)閉后，自橫結(jié)腸前或后上提至肝門[圖3⑶]，以備吻合。
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| ⑶自結(jié)腸后上提空腸遠(yuǎn)段 | ⑷將空腸遠(yuǎn)端固定在肝門旁瘢痕組織上， 在腸端切一小口備吻合 |
3.膽管空腸吻合 先將上提至肝門的空腸遠(yuǎn)端縫于肝門部后側(cè)的瘢痕組織上[圖3⑷]。再在空腸盲端的側(cè)壁切一小口，大小相當(dāng)于整修后的肝管口，將空腸與肝管兩口間用1號絲線行單層外翻間斷褥式吻合。先縫合吻合口后壁[圖3⑸]，再選用適宜的T形管或氣囊導(dǎo)管置于吻合口內(nèi)作支架引流[圖3⑹]，經(jīng)空腸遠(yuǎn)段小切口引出。用荷包縫合縫閉空腸壁引出引流管的小切口。然后，縫合吻合口的前壁。將吻合口兩側(cè)與肝包膜加固縫合1～2針。
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| ⑸肝總管前壁縱切小口以增加吻合口直徑 | ⑹縫合吻合口后壁后放入膠皮管并與 腸壁固定，其下端自空腸遠(yuǎn)段小切口 引出，然后縫合吻合口前壁 |
如肝管太短或口徑大小，與空腸吻合有困難，可將空腸殘端開放，全口與肝門瘢痕結(jié)締組織縫合，僅將膽管套入腸管中即可[圖3⑺附圖]。將大網(wǎng)膜（引流膠管穿過大網(wǎng)膜)覆蓋空腸遠(yuǎn)段小切口，固定縫合1～2針。
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| ⑺吻合口兩側(cè)加固定縫合2針 （附圖為肝管與空腸套入吻合) |
⑻空腸空腸端側(cè)吻合 |
| 圖3 肝外膽管空腸端端吻合術(shù) | |
4.空腸空腸端側(cè)吻合 將空腸近端與空腸遠(yuǎn)段距肝管空腸吻合口約30cm處進(jìn)行端側(cè)吻合。外層用細(xì)絲線作漿肌層間斷縫合，內(nèi)層用3-0腸線或0號絲線作全層間斷內(nèi)翻縫合[圖3 ⑻]�？p閉腸系膜間隙，以防發(fā)生內(nèi)疝。
5.放置引流 在膽管空腸吻合口附近放置香煙引流，與膽道引流管一同沿肝下自右側(cè)腹壁小切口引出。香煙引流用安全針固定，膽道引流膠管用細(xì)絲線縫合固定1～2針。逐層縫合腹壁切口。
