| 疾病名稱（英文) | diabetes and surgery disease |
| 拚音 | TANGNIAOBINGYUWAIKEJIBING |
| 別名 | |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，外科疾病， |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 由于糖尿病病人常有嚴(yán)重代謝紊亂，全身及組織的抵抗力薄弱，易患皮膚等感染和各種外科疾病，甚至引起急性酮癥酸中毒等，后果嚴(yán)重。 常見有癰、暴發(fā)性敗血癥、下肢血管病、壞疽、糖尿病足等。 癰：癰是多個(gè)相鄰的毛囊及皮脂腺的急性化膿性感染，或系多個(gè)癤腫融合而成的皮膚、皮下蜂窩組織樣的化膿性感染。在糖尿病未控制者尤為多見，病情發(fā)展迅速而較常人者為重。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 1、糖尿病與外科感染 ①癰：病原菌主要是金黃色葡萄球茵，其次是大腸桿菌和綠膿桿菌。 ②暴發(fā)性敗血癥：病人多已有各種嚴(yán)重的血管并發(fā)癥，在病情控制不好時(shí)，易受毒性很強(qiáng)的細(xì)菌感染而發(fā)病。 2、下肢血管病 下肢動(dòng)脈粥樣硬化是糖尿病大血管并發(fā)癥的一種。因缺血程度不同，可發(fā)生間歇性跛行、休息痛及壞疽等。 3、糖尿病足 ①神經(jīng)病變：肢體血管的自主神經(jīng)病變使血管運(yùn)動(dòng)減弱，局部組織抵抗力降低，微小創(chuàng)傷即可引起感染。又因感覺(jué)消失，不能及時(shí)治療微小的病變，致使傷口迅速擴(kuò)展。同時(shí)還由于肢體溫覺(jué)障礙，易致燙傷。②缺血：糖尿病病人的下肢發(fā)生動(dòng)脈硬化后引起足部缺血。③感染：神經(jīng)病變及缺血容易引起局部創(chuàng)傷，繼發(fā)嚴(yán)重感染。 |
| 中醫(yī)病因 | |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機(jī)理 | |
| 中醫(yī)病機(jī) | |
| 病理 | |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 1、糖尿病與外科感染 ①癰：好發(fā)部位以頸后部為最多見，其次為背部。局部表現(xiàn)為急性炎癥浸潤(rùn)，中心區(qū)為組織壞死，并形成多個(gè)膿栓，有白色點(diǎn)狀壞死組織及膿血樣分泌物溢出，狀如蜂窩。深達(dá)深筋膜層，局部淋巴結(jié)腫大。全身癥狀有寒戰(zhàn)高燒等毒血癥癥狀及血白細(xì)胞增多等。 ②暴發(fā)性敗血癥：感染多自缺血的下肢開始，隨后，迅速擴(kuò)展產(chǎn)生敗血癥，但局部可無(wú)紅、腫、熱、痛，而表現(xiàn)為迅速擴(kuò)展的滲出、出血及壞死，且易并發(fā)中毒性休克。 2、下肢血管病 下肢動(dòng)脈粥樣硬化是糖尿病大血管并發(fā)癥的一種。因缺血程度不同，可發(fā)生間歇性跛行、休息痛及壞疽等。 ①間歇性跛行：下肢缺血早期，肌肉缺血引起行走一段距離后下肢乏力、勞累、小腿疼痛，出現(xiàn)跛行癥狀；停止行走休息片刻后，可使癥狀緩解。如果病人有跛行，站立休息后不能緩解癥狀，而必須取坐位、臥位休息后才能緩解，則必須考慮有無(wú)神經(jīng)、肌肉或骨骼病變。由于動(dòng)脈閉塞部位不同，跛行時(shí)疼痛的部位也不同。例如髂動(dòng)脈閉塞時(shí)，癥狀先在髂、股、臀等部出現(xiàn)。如系股動(dòng)脈閉塞，腓腸肌受影響，則首先在小腿部位產(chǎn)生癥狀。 ②休息痛：下肢缺血進(jìn)一步發(fā)展，則引起休息痛。一般疼痛從臀部向足部放射。由于睡眠時(shí)心輸出量最少，下肢灌注血量也最少，故疼痛常于夜間加重，故稱為休息痛。當(dāng)下肢下垂時(shí)，疼痛可減輕。遇熱、抬高肢體或運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加重。這種病人經(jīng)常被迫通宵坐著睡。 ③壞疽：下肢動(dòng)脈堵塞，缺血嚴(yán)重則引起壞疽。此時(shí)疼痛呈持續(xù)性，且甚劇烈，但不少病人因同時(shí)有糖尿病神經(jīng)病變，因而疼痛不明顯。足部壞疽除缺血因素外，神經(jīng)病變、創(chuàng)傷及感染等也甚為重要，下肢供血不足的體征包括：供血不足較明顯者，于抬高下肢時(shí)，足部蒼白，此時(shí)如立即站立，使足下垂，則轉(zhuǎn)為紫紅色。此外，還可見缺血引起的營(yíng)養(yǎng)障礙，如皮膚干燥，薄而光滑，毳毛脫落、趾甲變厚或脆薄、變形，還可有肌肉萎縮�；贾l(fā)涼、不出汗，腘、足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。正常人于臥床抬高下肢使靜脈排空然后立即站立或坐起使足下垂，計(jì)算靜脈充盈時(shí)間大多少于15s，下肢缺血時(shí)，靜脈充盈時(shí)間可超過(guò)1min。診斷除詳細(xì)詢問(wèn)病史和全面檢查外，可應(yīng)用動(dòng)脈示波計(jì)、血流圖、動(dòng)脈造影、超聲波及血壓指數(shù)計(jì)算等輔助檢查來(lái)進(jìn)行早期診斷。血壓指數(shù)＝踝部血壓／上臂血壓，正常人為1-1．3，間歇性跛行患者的平均值為0．7，休息痛患者一般在0．3以下，壞疽者為0。 3、糖尿病足 糖尿病病人足部因下肢多有神經(jīng)及血管病變，容易受損而感染。①神經(jīng)病變：肢體血管的自主神經(jīng)病變使血管運(yùn)動(dòng)減弱，局部組織抵抗力降低，微小創(chuàng)傷即可引起感染。又因感覺(jué)消失，不能及時(shí)治療微小的病變，致使傷口迅速擴(kuò)展。同時(shí)還由于肢體溫覺(jué)障礙，易致燙傷。神經(jīng)病變可引起足部小肌肉萎縮，由于長(zhǎng)肌無(wú)對(duì)抗性牽拉，形成爪狀足趾（特別是第三、四及五趾)。這種畸形使跖骨頭成為足底負(fù)重的支撐點(diǎn)（見圖)，由于摩擦，有胼胝形成，極易發(fā)生感染及穿透性潰瘍，重者擴(kuò)散至附近的骨骼，引起骨炎。有時(shí)并發(fā)夏科關(guān)節(jié)。由于深感覺(jué)消失和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)反射障礙，使病人在不自覺(jué)的情況下，有些關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)度，失去了對(duì)多次重復(fù)創(chuàng)傷的保護(hù)性作用，使關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)面變得很不規(guī)則，骨質(zhì)碎裂和骨折，關(guān)節(jié)脫位和半脫位，特別是跖趾關(guān)節(jié)。②缺血：糖尿病病人的下肢發(fā)生動(dòng)脈硬化后引起足部缺血，特別是足趾，加以小血管及微血管病變，使足趾血壓下降到全身血壓的一半或更低�；颊叱Ｓ谝归g熟睡時(shí)因足趾疼痛而起床，且須行走幾步才能活血緩解。在某些需要迅速增加血循環(huán)的情況下（如外傷、感染、過(guò)冷及過(guò)熱等)血流不能相應(yīng)增加，可引起壞疽，尤以足趾為甚。③感染：神經(jīng)病變及缺血容易引起局部創(chuàng)傷，繼發(fā)嚴(yán)重感染。輕微的創(chuàng)傷如足底的壓瘡，趾甲修剪得過(guò)短，足癬治療不當(dāng)均可引起繼發(fā)感染。在足底壓力負(fù)荷部位皮膚及皮下纖維脂肪組織均見增厚，一旦足跟部有了感染，易迅速向四周擴(kuò)散，韌帶創(chuàng)傷可使感染擴(kuò)散，引起跖骨骨炎。糖尿病病人足壞疽的發(fā)生率比非糖尿病者多85-100倍，且?guī)缀跞菨裥缘�。足背�?dòng)脈可捫及而有足壞疽者缺血部位主要是在足趾。足背動(dòng)脈未能捫及時(shí)，指示下肢大血管已有病變。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | |
| 預(yù)后 | 暴發(fā)性敗血癥：較罕見，但預(yù)后惡劣。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 1、糖尿病與外科感染 ①癰：防治以預(yù)防為主，應(yīng)注意皮膚清潔，及早妥善處理皮膚輕傷。一旦患癰癥，首先要嚴(yán)格控制糖尿病，癰癥重者，必須用胰島素治療。早期局部可用超短波、紫外線照射等物理療法，也可用50％的硫酸鎂濕敷。由于主要致病菌是金黃色葡萄球菌，對(duì)青霉素多抗藥性，應(yīng)根據(jù)膿液培養(yǎng)所得細(xì)菌作藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選擇抗生素。一般可用紅霉素、慶大霉素、卡那霉素、氯唑西林、新青Ⅰ號(hào)或頭孢霉素等治療。綠膿桿菌感染可用慶大霉素、多粘菌素、羧芐西林、磺芐西林、呋芐西林等。若局部化膿，則需外科切開引流。壞死組織逐漸脫落，肉芽組織生長(zhǎng)，分泌物減少，此時(shí)全身癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。創(chuàng)面小的可自行生長(zhǎng)愈合，創(chuàng)面大的則需行郵票式薄層游離植皮術(shù)以縮短創(chuàng)口愈合的時(shí)間。 ②暴發(fā)性敗血癥：治療包括緊急擴(kuò)創(chuàng)或截肢、全身支持治療、抗感染、控制糖尿病、糾正休克及酸中毒等綜合措施。 2、下肢血管病 保守療法包括交感神經(jīng)節(jié)封閉（對(duì)合并神經(jīng)病變者此療法作用很小甚至無(wú)效)，治療血循環(huán)障礙以及Buerger運(yùn)動(dòng)療法。外科手術(shù)包括腰交感神經(jīng)節(jié)切除，血管搭橋術(shù)及截肢術(shù)。肢體壞疽經(jīng)保守治療無(wú)效且壞疽界限已清楚者應(yīng)行截肢術(shù)。 3、糖尿病手術(shù)前后處理 ①術(shù)前準(zhǔn)備：患者應(yīng)于術(shù)前3-5d入院以進(jìn)行必要的檢查和治療，需測(cè)定血糖、尿糖、尿酮體、血鉀、血鈉、血氯化物、血尿素氮及二氧化碳結(jié)合力。中老年患者還應(yīng)描記心電圖。如手術(shù)不是很急需，則應(yīng)對(duì)糖尿病進(jìn)行積極治療，使空腹血糖降至8．96mmol／L（160mg／dl)以下，24h尿糖低于10g而且無(wú)酮癥時(shí)再進(jìn)行手術(shù)。原來(lái)口服長(zhǎng)效降血糖藥者，應(yīng)于術(shù)前停服，而改用胰島素治療，原使用長(zhǎng)效胰島素者應(yīng)于術(shù)前一天改用普通胰島素，以便調(diào)節(jié)劑量。②手術(shù)當(dāng)日的處理：手術(shù)日晨及術(shù)畢回病房后能進(jìn)食者，不需輸液。中型、大型手術(shù)及術(shù)后不能進(jìn)食者，應(yīng)于術(shù)前開始輸葡萄糖，糖入量為每日150-250g，液體量為每日2000-3000ml，如有必要，可根據(jù)患者年齡、心血管情況及病情酌情增減。平時(shí)只須單純飲食控制或口服降血糖藥者，進(jìn)行小手術(shù)時(shí)可維持原治療不變，而不需特殊處理，但如施行大手術(shù)或有感染等明顯應(yīng)激情況時(shí)，其自身有限的胰島素潴備能力不能適應(yīng)，需于術(shù)中、術(shù)后短期注射胰島素。平時(shí)需胰島素治療者，尤其是每日用量超過(guò)40U者，術(shù)中、術(shù)后仍必須應(yīng)用胰島素，可將普通胰島素加入葡萄糖液瓶?jī)?nèi)同時(shí)靜脈點(diǎn)滴，葡萄糖與胰島素之比例按2．5-6g：1U酌情給予。手術(shù)日點(diǎn)滴16h左右，希望尿糖維持于（＋)或（±)較為理想�？筛鶕�(jù)血糖、尿糖變化而隨時(shí)調(diào)整葡萄糖與胰島素比例。術(shù)畢回病房時(shí)參照尿糖情況調(diào)整胰島素用量。如尿糖達(dá)（＋＋＋)或（＋＋＋＋)，還可皮下補(bǔ)充注射少量胰島素（約4-8U)以保持尿糖（＋)-（±)，及血糖5．56-13．89mmol／L（100-250mg／dl)。但若患者腎糖閾增高，或有神經(jīng)性膀胱有殘留尿者或快速滴注葡萄糖液時(shí)，不能根據(jù)尿糖來(lái)調(diào)節(jié)胰島素用量，而應(yīng)以血糖為標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生低血糖者，因常有心率快、出汗等癥狀，易與內(nèi)出血相混淆，此時(shí)應(yīng)立即測(cè)血糖然后靜脈注射葡萄糖1O-30g以鑒別之。術(shù)后應(yīng)盡可能鼓勵(lì)患者自己進(jìn)食，但胃腸手術(shù)不能進(jìn)食者應(yīng)持續(xù)靜滴葡萄糖，每日的糖攝入量應(yīng)在200-250g。禁食48h以上者要注射鉀、鈉、維生素等。能進(jìn)食后改用胰島素皮下注射治療，有的可逐漸改用口服降血糖藥物治療。 當(dāng)病人有外科急癥，如不手術(shù)則有生命危險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)大膽手術(shù)，同時(shí)積極治療糖尿病。如可推遲手術(shù)，則最好在糾正酸中毒后再行手術(shù)，如推遲手術(shù)可危及生命則可在手術(shù)過(guò)程中處理酮癥酸中毒。 4、糖尿病足 以預(yù)防為主。已發(fā)生糖尿病足者的治療：①控制糖尿病。②在發(fā)病開始時(shí)即應(yīng)積極控制感染，限制足部的負(fù)重量以避免再受壓，設(shè)法改善肢體血循環(huán)。對(duì)壞疽者，先予外科清洗等治療，在必要時(shí)進(jìn)行部分肢體截除術(shù)。 |
| 中醫(yī)治療 | |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | 糖尿病足：要注意足部衛(wèi)生和避免足部外傷。 足部衛(wèi)生：①每晚用溫水及軟皂洗腳，并用柔軟而吸水性強(qiáng)的毛巾輕柔地擦干，特別要注意足趾縫間。不要摩擦太重以防任何微小的創(chuàng)傷。②擦干腳后，用植物油涂抹并輕輕地充分摩擦皮膚，以保護(hù)皮膚柔軟性，清除鱗屑防止干燥。③若足部皮膚太軟且有壓痛，則可每周用75％乙醇摩擦一次。④摩擦?xí)r始終應(yīng)順趾尖開始向上可有利于血循環(huán)流動(dòng)。若有靜脈曲張，則只須輕輕按摩足部而不要按摩腿部。⑤若趾甲干脆，則應(yīng)每晚用每1L含一湯匙硼砂的微溫水將足浸泡半小時(shí)，以軟化趾甲，然后用植物油摩擦趾甲周圍，并保持趾甲周圍的清潔，修剪趾甲時(shí)不要將趾甲兩角剪去，以防創(chuàng)傷。⑥不要穿高跟鞋，而應(yīng)穿柔軟舒適的鞋。鞋尖宜寬大，以防足趾受壓。穿新鞋時(shí)，第一日不要超過(guò)半小時(shí)，以后每日可增加1h。應(yīng)選擇較厚的保暖性好而又松軟的襪子。 足部外傷的避免：①要妥善治療胼胝、雞眼。②預(yù)防并治療局部真菌感染如足癬。 |
| 歷史考證 |
