附子(講義)(黃煌)[轉(zhuǎn)帖]
張仲景藥證講義之五——附子
附 子
附子為
毛茛科植物
烏頭的旁生塊根。惲鐵樵說:“附子最有用,亦最難用”。“最有用”,是說附子能夠救人于危急存亡之際,被稱為回陽救逆第一品藥;附子又能強壯健體,所謂通行十二經(jīng),內(nèi)溫臟腑骨髓,外暖筋肉肌膚。許多名醫(yī),以擅用附子出名。明代浙江名醫(yī)嚴(yán)觀,常用
姜汁制附子,人稱“嚴(yán)附子”。 近代四川名醫(yī)祝味菊先生也擅用附子,30年代在上海行醫(yī),經(jīng)常用附子救治危急重癥,超人的膽識,獨特的配伍,出奇的療效,贏得病家和同道的好評,雅號“祝附子”,F(xiàn)代云南名老中醫(yī)吳佩衡先生,附子運用十分得手,而且其量很大,有達4百克者,令人咋舌,人稱“吳附子”。
“最難用”,依我所見,有兩層意思,第一,是指附子的應(yīng)用范圍十分廣泛,但附子證難以辨識,不是在危急之際錯失良機,就是因為治不對證而不見功效;第二指附子有毒,如果用不對證,不僅無效,甚至出現(xiàn)毒副反應(yīng)。所以,必須講究附子應(yīng)用時的指征、配伍以及服用劑量、方法、煎煮時間、藥物品種等諸多因素。正因為如此,古代醫(yī)家畏用附子者不乏其人。正如清代張隱庵在《本草崇原》中所說的那樣:“甚至終身行醫(yī),而終身視附子為蛇蝎,每告人曰:附子不可服,服之必發(fā)狂,而九竅流血;服之必發(fā)火,而
癰毒頓生;服之彼內(nèi)爛五臟,今年服之,明年毒發(fā)”。附子難用,從此可以窺見一斑了。
藥證
附子主治脈沉微,兼治疼痛。
附子是古代的救脫藥。多用于嚴(yán)重的
嘔吐、
腹瀉以及大量出汗以后導(dǎo)致的以脈微弱或脈沉伏不出、四肢厥冷為主要特征的危急重癥。如《
傷寒論》中許多附子類方的方證中均有脈象的記載。從《傷寒論》的原文來看,仲景十分重視附子證的脈象,除脈微、脈沉、脈微欲絕以外,尚有脈沉伏不出、脈弱、脈遲等。而脈沉微,最為典型。
所謂脈沉微,指脈形極細(xì)極微,按之如游絲,似有若無;或脈沉伏不出,重按至骨方得,此即為附子證的特有的脈象。筆者稱“附子脈”。這種脈多見于大汗、大下、大出血、大病或者極度疲勞、寒冷刺激之后體質(zhì)相當(dāng)虛弱的患者,也可見于經(jīng)過長期疾病折磨的大病患者,或年高體弱,或嬰幼兒等。與這種脈象相伴而來的癥狀,多為
、倜嫔叶鵁o光澤,精神萎靡、極度疲勞感,聲音低微;
、谖泛闹;
、鄞蟊沅绫』
泄瀉,瀉下物多為不消化物,并伴有腹?jié)M
腹痛等;
④浮腫,尤其是下肢的凹陷性
水腫,有時可以出現(xiàn)
腹水。
如果檢測血壓,多見血壓偏低,心功能與腎功能可能低下。
所以,“脈沉微”不能僅僅理解為一個癥狀,而應(yīng)當(dāng)理解為是一種體質(zhì)狀態(tài),這就是中醫(yī)所謂的“陽虛”或“少陰病”。
附子脈也有特殊情況,一種情況是脈象突然變得浮大而空軟無力,多伴有冷汗淋漓,或煩躁,常常是體質(zhì)極度虛弱,或陽氣外越的先兆.
另一種是或不見細(xì)弱,反見有力者,張仲景所謂“脈緊弦”,這種情況多見于劇烈的疼痛。
附子還主治痛證。
附子所主治的痛證,其痛勢劇烈,可能出現(xiàn)以下幾種情況:
、偃硖弁炊礋o定處,患者蒼白虛弱,或惡寒,
自汗,或煩躁不安。
、陉P(guān)節(jié)疼痛、拘急。
、勖{腹大痛而無硬滿拒按者。
、
胸痛徹背,四肢冰冷過肘及膝。
配方
一、以脈沉微、四肢冷為特征的疾病
脈沉微,四肢冷,多見于
心力衰竭、各種
休克等。附子多配
干姜、
甘草,方如
四逆湯。四逆湯是傳統(tǒng)的強心升壓劑。擅用四逆湯的后世名醫(yī),有稱之為“火神派”的西南名醫(yī),如吳佩衡、范中林等。四逆湯適用于虛寒證,此證的出現(xiàn)多有極度疲勞、寒冷刺激、高熱持續(xù)、嚴(yán)重的腹瀉、嘔吐、大出血等誘因,患者出現(xiàn)面色無光澤,神情淡漠,血壓下降、四肢冰冷,或有冷汗,脈象微弱微細(xì)等臨床表現(xiàn)。
四逆湯臨床上多加味使用。常用的加味法有:
——加
人參,名
四逆加人參湯,適用于冷汗多,或大出血者。
——加
肉桂、
桂枝、
龍骨、
牡蠣等,適用于心動悸、冷汗出、脈象空大者。
——加人參、
麥冬、
五味子,適用于
氣喘汗多舌紅嫩者。
——加人參、
白術(shù),即后世附子理中湯。適用于虛寒腹瀉。
——加
黃連,用于寒熱夾雜的
痢疾腸炎。
——加
茵陳,用于陰黃。
二、劇痛類疾病
附子有明顯的止痛作用,其配伍不同,所治療的疼痛也不同。
1、配
細(xì)辛、
麻黃,方如
麻黃附子細(xì)辛湯。適用于
急性腰扭傷、腰椎間盤脫出等引起的
腰痛。2、配
芍藥,方如芍藥甘草附子湯、真武湯。適用于
坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出、脈管炎等引起的腰腿痛。
3、配桂枝等,方如
桂枝加附子湯。適用于關(guān)節(jié)疼痛。
4、配細(xì)辛、
大黃,方如
大黃附子湯。可用于腫瘤疼痛、膽絞痛、腎絞痛等。
5、配大黃、干姜、肉桂、人參,方如
溫脾湯?捎糜诓煌耆
腸梗阻引起的腹痛。
三、全身浮腫性疾病
1、配白術(shù)、
茯苓、芍藥等,方如真武湯。其原主治“心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲僻地者” (82)“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者”(316)。后世多用于浮腫而伴有
心悸、
眩暈、腹痛等證者,所謂的陽虛水泛證。現(xiàn)在臨床報道比較多的充血性
心功能不全、
慢性腎小球腎炎、
腎病綜合征、
慢性腎功能衰竭、低蛋白血癥、腎上腺皮質(zhì)激素副作用、甲狀腺功能低下等疾病。
2、配
牛膝、
車前子、肉桂、
地黃、茯苓、
澤瀉等,方如濟生
腎氣丸。本方適用于腎病水腫、腹水等。
四、
虛喘 支氣管哮喘、
慢性支氣管炎、肺心病等,見面色暗黑,惡寒、咳喘者,或有常年服用皮質(zhì)激素者,多屬虛喘。
1、配肉桂、地黃等,方如腎氣丸(附子、肉桂、
熟地、
山藥、
山萸肉、茯苓、澤瀉、
丹皮),《金匱要略》謂“夫短氣有微飲,當(dāng)次小便去之。
苓桂術(shù)甘湯主之,腎氣丸亦主之”(十二)。并用于“
虛勞腰痛、少腹拘急,小便不利者”(六),對于支氣管哮喘、慢性支氣管炎患者見腰膝酸軟、小便頻、輕度浮腫、臍腹部隱痛或小便無力者,常服腎氣丸可改善體質(zhì),預(yù)防復(fù)發(fā)。
2、配
小青龍湯。凡哮喘見惡寒、無汗、脈沉微細(xì)、舌質(zhì)暗淡而潤澤,苔白水滑者,附子配合
小青龍湯有效。近代名醫(yī)祝味菊就有如此經(jīng)驗方(施杞主編,上海歷代名醫(yī)方技集成,297頁,學(xué)林出版社1994)
3、配桂枝加龍骨牡蠣湯、
炙甘草湯。本人經(jīng)驗,對于久喘而形體瘦弱,心動悸,脈空大者,可用桂枝加龍骨牡蠣湯、炙甘草湯加附子等,有替代激素的作用。
參考
一、急癥
中使用附子,識證要準(zhǔn),下手要快。
二、慢性疾病使用附子,需要辨識體質(zhì)。附子比較適合于陰寒體質(zhì)。所謂陰寒體質(zhì),就是面色晦暗、蒼白或暗黃,肌肉松軟,按之無力,皮膚多干燥,晨起面多浮腫,目睛無神或眼泡易浮腫,外觀精神萎靡,面帶倦容,唇色暗淡干枯,舌質(zhì)淡胖而暗,多有齒痕,舌苔白(或黑)潤或白滑。平時畏寒喜暖,四肢常冷,尤其下半身冷為著,易疲倦,好靜惡動,大便常稀溏不成形,小便清長,口不干渴或渴不多飲或喜熱飲等。
三、止痛大量,溫陽小量。張仲景用附子有兩個劑量段。大劑量為(3-5枚),多用于治療關(guān)節(jié)疼痛或心腹大痛;小劑量為1-2枚,多用于治療脈沉微、四肢逆冷等。故止痛用大量,溫陽用小量。
四、附子的煎法。①先煎法:附子先煎,可以減毒。②開水煎煮法:有人提出附子煎煮新法,即將附子搗為粗末,開水煎煮10分鐘以后,嘗無麻味即可。煎煮附子時水一定要一次放足,不能中途再添加冷水進去,這是朱良春老中醫(yī)的經(jīng)驗。③合煎法:附子與干姜、甘草合煎,可以增效減毒。陶宏景在《本草經(jīng)集注》中說:“俗方每用附子須甘草人參、
生姜相互配合者,正制其毒也。”
五、小量漸加的用量原則。
六、附子中毒的處理:附子中毒,古時候用甘草、黃連、肉桂、
綠豆、
黑豆湯解之,F(xiàn)代多注射
阿托品、
普魯卡因等,并用1%—2%鞣酸洗胃,酌情給予催吐劑、活性炭以及保溫、吸氧等。口服濃茶也有解毒作用,目的是沉淀生物堿。
-----------如此好貼,必須叫好.
-----------我也比較喜歡用附子,但只是初窺門徑.
見此文章如獲至寶.對于經(jīng)后的臨床應(yīng)用大有
裨益,在此謝過仁兄.
還望兄弟再接再厲!
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