16次降價為何降伏不住藥價虛高
新華網(wǎng) （ 2005-09-27 15:41:45 )
來源：半月談內(nèi)部版2005年第10期
【本期焦點】
16次降價為何降伏不住藥價虛高
藥價何以高出成本11倍
內(nèi)部人士暗吐玄機
■ 半月談記者 秦亞洲 陳春園
一種常見的骨傷藥，成本僅3元，到患者手中卻變成36.8元，漲了11倍之多。到底是什么吹鼓了價格的船帆？某藥廠財務副總監(jiān)最近向半月談記者吐露了原委。
進院：出手要大方
藥品出廠后，一般通過兩個渠道到患者手中。一個是醫(yī)院，一個是藥店。在我國，國有醫(yī)院在整個醫(yī)藥系統(tǒng)中占絕對壟斷地位，80％以上的藥品都是通過醫(yī)院賣出的，特別是處方藥。所以，對醫(yī)院這一重要陣地，哪家藥品生產(chǎn)企業(yè)都不愿意失守。于是，一條心照不宣的潛規(guī)則悄然形成：藥品生產(chǎn)企業(yè)在藥品出廠時，賣給醫(yī)院的價錢要比賣給藥店的價錢便宜很多。
按照國家規(guī)定，國有醫(yī)院必須從醫(yī)藥經(jīng)銷企業(yè)進貨。醫(yī)藥經(jīng)銷企業(yè)下面分為片區(qū)經(jīng)理、省級經(jīng)理、醫(yī)藥代表。省級經(jīng)理和醫(yī)藥代表一般是和醫(yī)療系統(tǒng)有著千絲萬縷關系的人，他們負責把藥打入醫(yī)院藥房。每個醫(yī)院都有類似藥品審查委員會的組織，由院長、副院長、藥房主任等要職人員組成。一種藥品能否進入醫(yī)院藥房，他們說了算。南方某大城市的行情是，一種藥進入三甲醫(yī)院藥房至少要2萬元公關費。醫(yī)院的藥房里有成百上千種藥，你可以算一下，有多少錢流入了審查委員會成員的腰包。有些時候，醫(yī)藥代表還要給醫(yī)院贊助一些醫(yī)療
器械，如遇醫(yī)院周年慶典，那更是萬萬不可錯過的“表示”時機。
醫(yī)藥代表通過各種方式接近藥品審查委員會成員，只要“拿下”其中一個成員，他就會指引你其他的工作該如何進行。不是因為你的藥療效好、價格低，醫(yī)院就進你的藥。藥品競爭太慘烈，治療同一疾病的藥品太多了，都想進醫(yī)院，最終誰能進去，就看誰會“玩”了。醫(yī)院的選擇決定著藥廠的生死。
開方：專開大處方
藥品進入醫(yī)院藥房后，接下來就要搞定醫(yī)生，關鍵是有處方權的醫(yī)生。醫(yī)生對藥房購買了哪些新藥特藥并不十分清楚，這就需要醫(yī)藥代表給醫(yī)生提醒。醫(yī)藥代表通常會通過請吃飯、打牌等方式先聯(lián)系上醫(yī)生，然后再談每瓶藥給多少回扣�；蛘咧苯影阉幤氛f明書放在醫(yī)生的桌子上，同時留下自己的聯(lián)系方式，大部分醫(yī)生會主動打電話，詢問細節(jié)，討價還價。許多醫(yī)藥代表整天圍著醫(yī)院的領導和醫(yī)生轉，請客娛樂，安排旅游，花錢在核心期刊上發(fā)表他們的學術論文，甚至汽車加油都得考慮到……
每個月固定的幾天里，醫(yī)院的藥房和病房之間都會穿梭著一些相對熟悉的面孔，他們不是患者，是醫(yī)藥代表。醫(yī)藥代表請藥房的人清點每個醫(yī)生開某種藥的具體數(shù)量，然后按事先講好的回扣，約好在茶館、汽車里或洗浴城，把錢返給醫(yī)生。就連每個月到藥房統(tǒng)計醫(yī)生的處方都要給錢，名為“統(tǒng)單費”，而且統(tǒng)計單子的人也不能得罪。如果這個月的回扣沒有及時送到醫(yī)生手中，下個月你代理的藥就絕不會出現(xiàn)在他的藥方上！這種心照不宣的規(guī)矩誰都懂。這種事行內(nèi)稱為“踢單”。
你可以回憶一下：當你
中暑的時候，大醫(yī)院的醫(yī)生給你開過諸如
人丹、
藿香正氣水這樣的便宜藥嗎？他們像以前的醫(yī)生那樣，建議你沒必要吃藥，回家休息喝
綠豆湯嗎？沒有！藥價越高的藥，回扣就越多，醫(yī)生就越愿意開！你可以看看，現(xiàn)在大醫(yī)院的醫(yī)生們住的是什么房子，開的是什么車，就可以想像他們每年有多少收入！
我們核算過，在整個流程中如果沒有各種回扣，各個程序正常進行，上述骨傷藥到患者的手中應該是22元。其中包含了藥廠的正常利潤、國家稅收、醫(yī)藥公司的利潤、各級營銷人員的收入、醫(yī)院的正常利潤等。也就是說，買這種藥的患者所支付的36.8元中，有14.8元進入了私人的腰包。
平價藥店在仇視中蹣跚前行
■ 半月談記者 陳春園 秦亞洲
中國醫(yī)藥行業(yè)正上演著“農(nóng)村包圍城市”的現(xiàn)代版──藥店包圍醫(yī)院。在全國一浪高過一浪的藥品降價風潮中，出現(xiàn)了幾家甚至十幾家藥店包圍一所醫(yī)院的局面。一些藥店在門口打出巨大橫幅，如“在醫(yī)院看病，來這里買藥”等，公開向大醫(yī)院叫板。
江西省人民醫(yī)院附近一家藥店的張老板說：“我們這些藥店主要的顧客是從醫(yī)院看完病，然后來這里買藥的人。完全一樣的藥，醫(yī)院的價格絕對比我們的高�！�
貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院周圍大約有20家藥房、藥店和醫(yī)藥超市。位于貴陽市中山路的幾家藥店最近打出了“拿醫(yī)院藥方買藥送三元交通費”的橫幅，一時間門庭若市。一家藥店的服務員說，他們經(jīng)常把一些常用藥的價格和新到藥物的名稱寫在一個牌子上，高掛起來，讓路人更清楚誰的藥價低，以少花或不花“冤枉錢”。
藥品的價格懸殊，催生了一個新的行當“藥托”。這些人直接在醫(yī)院的售藥大廳活動，當患者拿到劃價單子尚未買藥的時候，他們就主動湊上來，明確說出同一種藥品的差價，并說服你到外面的藥店去買便宜的。南昌第二人民醫(yī)院附近的一家藥店，每天都能接到10多份醫(yī)院的處方。這家藥店的老板說：“醫(yī)院知道我們經(jīng)常到那里搶客。我有時候還去醫(yī)院的病房去找住院的病人，說服他們到我這里買藥，藥價便宜是打動病人的最大理由�！�
在這些藥店中，出現(xiàn)了一種受到百姓普遍歡迎的平價藥店。幾個月前在北京開業(yè)的百濟堂藥品超市，以平均低于國家定價50％和市場零售價30％的價格，吸引了數(shù)以萬計的顧客排隊買藥。
貴州一樹連鎖藥業(yè)有限公司常務副總經(jīng)理方正說：“平價藥店之所以比醫(yī)院便宜，關鍵在于減少了中間環(huán)節(jié)，消滅了中間商。”貴州一樹連鎖藥業(yè)有限公司的常規(guī)藥品價格比醫(yī)院低30％左右。比如金剛藤膠囊，醫(yī)院價格是39元，一樹只賣16元；
胃藥膠囊，醫(yī)院價格為26.6元，一樹價格是15元。
平價藥店負責人普遍認為，進入少數(shù)人腰包的“回扣”和過于繁冗的流通環(huán)節(jié)是藥價虛高的癥結，必須用競爭的辦法來給藥價“消腫”。
然而，平價藥店面臨著外患內(nèi)憂！
面對平價藥店的“挑釁”，一些醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)打響了“反擊戰(zhàn)”。為防處方外逃，西安市一些醫(yī)院將劃價和收費合二為一，病人拿到的藥費單上只顯示總的藥價。有的醫(yī)院處方只寫內(nèi)部的藥品代號，患者和外面的藥店根本無法“解碼”。
2003年，在市場上掀起“藥價沖擊波”的貴州一樹連鎖藥業(yè)有限公司在貴陽的幾個銷售點電腦連續(xù)被盜。10多家制藥企業(yè)聯(lián)合要求它提高藥品價格，隨后，供貨商停止供貨。2003年，芝林
大藥房在貴陽開張的時候，曾經(jīng)有50多人前來鬧事。
平價藥店還不得不應付來自同行的殘酷競爭。據(jù)了解，上海目前有1800多家藥店，北京有1600多家藥店。許多曾經(jīng)紅紅火火的平價藥店，目前也生意慘淡，有的已經(jīng)關門謝客。貴陽、西安等地有的藥店也賣起了化妝品、皮鞋、禮品等與藥品毫不相干的貨物。
雖然平價藥店受到了老百姓的普遍歡迎，但江西省發(fā)展和改革委員會商品價格處副處長茅菊英認為，平價藥房治理藥價虛高的作用非常有限，原因出在當前居民的勞動和社會保障體制和機制上。
首先，我國藥品銷售終端在醫(yī)院，其市場份額占80％以上，平價藥房的藥品銷售總量太小。其次，我國大多數(shù)醫(yī)院的處方藥不允許外流，有公職的醫(yī)保人員也不可能拿著處方到平價藥房購藥，同時，平價藥店中處方藥品比例也較低，可供選擇量小。第三，平價藥房絕大部分不是定點藥店，它們最大的消費群體是自由職業(yè)者、下崗工人。
方正說，平價藥店只是把常規(guī)用藥、知名廠家的品牌藥品價格降了下來，不可能所有的藥品價格都明顯低于醫(yī)院售價。目前行業(yè)內(nèi)部正在探索全國幾十家大型連鎖藥品銷售企業(yè)聯(lián)合起來，通過共同采購，合作運營的方法，降低藥品價格。
高藥價之惑
■ 半月談記者 秦亞洲 朱峰 陳春園
同樣的藥品在醫(yī)院和藥店的價格懸殊，使醫(yī)院幾乎成了“千夫所指”。但是，不得不承認，醫(yī)院絕大部分藥品都是通過政府主導的統(tǒng)一招標采購，由物價局定價后出售的。一言以蔽之，醫(yī)院賣的藥無論多貴，似乎都是合法的！
那么，誰在給藥價注水？
今年“兩會”期間，衛(wèi)生部一位負責人說，藥價不合理首先是因為政府定價太高。政府定價包括了留給藥廠的利潤，留給流通環(huán)節(jié)的利潤，留給醫(yī)院的利潤。所有的環(huán)節(jié)都考慮到了，只是患者的利益沒有充分考慮到。
從中不難發(fā)現(xiàn)，我國藥品定價存在制度安排上的先天缺陷。
我國目前的醫(yī)藥價格分為三種：政府定價、政府指導價和市場調節(jié)價。但奇怪的是，政府定價的藥品價格往往比非政府定價的藥品價格高出很多。
藥品價格的核定主要根據(jù)藥品研發(fā)費用、材料成本，甚至廣告費用和品牌價值。這些費用的單據(jù)和藥品零售價格，都由醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)提供給物價部門，物價部門最終定奪。
據(jù)制藥行業(yè)內(nèi)部人士透露，我國80％的藥品生產(chǎn)企業(yè)都不搞研發(fā)。藥品生產(chǎn)企業(yè)的主要精力放在了改變藥品的包裝、規(guī)格和銷售上。但是，由企業(yè)建議的零售價格已經(jīng)包含了所有環(huán)節(jié)的費用。
我國藥品生產(chǎn)企業(yè)的研發(fā)能力、創(chuàng)新能力和資金能力都十分有限，也根本沒有多少精力放在新藥的研發(fā)上。最常規(guī)的藥比如
青霉素、立皮平，都有多個變種，換一下包裝，換一個名稱。全國有30多家企業(yè)在生產(chǎn)
阿司匹林，而且名稱各不相同。
貴州省物價局局長陳仁貴說，我國制藥企業(yè)迅速發(fā)展的同時，藥品銷售的競爭達到了白熱化的程度。有的制藥企業(yè)，25％的員工從事生產(chǎn)，75％的員工從事銷售。這是一種不正常的現(xiàn)象。
據(jù)了解，每年春節(jié)期間，內(nèi)蒙古
呼和浩特市所有的三星級以上的酒店都會被訂滿，高檔酒脫銷。因為內(nèi)蒙古制藥企業(yè)分布全國的20萬醫(yī)藥銷售大軍，回家過年了。
藥價是攸關整個醫(yī)藥工業(yè)、公立醫(yī)院和患者利益的牽一發(fā)而制全身的因素。從某種意義上說，藥品的定價決定著藥品的生死存活。低價藥在市場已經(jīng)很難見到身影。并不是百姓不需要，而是藥品定價低，利潤微薄，制藥廠不愿生產(chǎn)。
一種手術前使用的松弛劑“
新斯的明”，每支0.8元，由于招標采購不到，北海市醫(yī)院一度斷檔，只好到南寧求援；此外，像過去幾元錢一瓶、每瓶100粒的“胃舒平”，也普遍缺貨，雖然有療效一樣的替代藥，但其價格要翻好幾番。
1995年，貴州省獨
山藥廠研發(fā)出了名為
枇杷止咳沖劑的新藥，當時定價9元/盒，很受市場歡迎。這種藥上市后立即被貴州一家知名制藥企業(yè)仿制，并定價為35元/盒。獨山藥廠出品的這種藥很快就在各大醫(yī)院滯銷，而定價35元/盒的仿制藥卻占據(jù)了各大醫(yī)院。1997年，貴州省獨山藥廠倒閉。
業(yè)內(nèi)人士分析說，道理很簡單，我國超過80％的藥品都是從醫(yī)院銷售出去的，定價9元/盒的
枇杷止咳沖劑雖然受患者歡迎，但是不受醫(yī)生歡迎。相反，定價為35元，藥品銷售代表給醫(yī)生的回扣肯定就高，醫(yī)生就在處方上推薦該藥，不言而喻�；颊呙鎸︶t(yī)生，就像軍營里的士兵面對軍官，只有服從。
而物價部門面臨多方面難題。
首先，藥品生產(chǎn)企業(yè)提供的費用單據(jù)都是國家的正規(guī)發(fā)票，從中找不出破綻。實際上，我國目前大部分企業(yè)沒有建立真正的現(xiàn)代財務制度，雖然藥品生產(chǎn)企業(yè)虛報成本已經(jīng)是行內(nèi)公開的事情，但是單獨從發(fā)票上審核很難查出其中的問題。
其次，物價部門負責藥品定價的人員十分有限，部門內(nèi)部的輪崗制度使這些工作人員對藥品很難有深入了解�！拔覀兙掷镓撠熕幤范▋r的只有兩個人，但是要對78種規(guī)格劑型的藥品進行定價。各個部門還要定期輪崗，要求每個工作人員都對藥品十分了解也不現(xiàn)實�！辟F州省物價局局長陳仁貴說，“需要我們重點關注的領域太多，比如農(nóng)資、電價、煤價和藥品，這些領域都是關系百姓生活的。”
江西省物價部門一位堅決拒絕公開姓名的同志說，在全國藥品價格畸形的大背景下，低價藥品反而銷路不暢已是普遍現(xiàn)象，如果我們把江西的制藥企業(yè)生產(chǎn)的藥品定價低于其他地區(qū)的藥品，那么在市場競爭中不可避免地要處于劣勢，甚至倒閉。這會直接影響地方財政收入和招商引資。
江西省發(fā)展和改革委員會商品價格處副處長茅菊英認為，當前我國藥品政府定價機制不健全，缺少完整、科學的成本審核辦法,定價程序尚不完備，市場價格監(jiān)測體系仍不完善，在一定程度上影響了政府定價的時效性和科學性。對放開品種的價格，缺乏必要的監(jiān)管規(guī)則，在目前“以藥養(yǎng)醫(yī)”和壟斷經(jīng)營的環(huán)境下，市場調節(jié)失靈，部分藥品價格繼續(xù)保持高位。
藥價為何屢屢“空降”
■ 半月談記者 王婭妮 王海鷹
藥價驚現(xiàn)“逆調節(jié)”，價格不降反升
藥品零售價控制政策出臺，隱含著這樣一個推斷：如果政府控制的藥品價格降低了，由于競爭作用，市場定價的藥品價格也可能降低。但目前的狀況卻是，市場定價藥品價格不降反升。
由于歷史原因，我國的化學藥生產(chǎn)能力嚴重過剩。對同一種藥品，藥監(jiān)部門通常給幾十家生產(chǎn)企業(yè)發(fā)放批準文號，惡性競爭也就很難避免。與普通商品如電視機的市場競爭通常采用大打價格戰(zhàn)等手段相反，在供大于求的情況下，藥品生產(chǎn)企業(yè)的競爭方式是逆向定價，競爭越是激烈，越得提高價格，價格出現(xiàn)“逆調節(jié)”現(xiàn)象，即“價格越高、折扣越大、銷量越大”。
山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心專家成剛分析，出現(xiàn)如此“逆反現(xiàn)象”的原因就在于藥品的特殊屬性──藥品的終端用戶也就是患者沒有自主選擇權，采用與否的決定者與付費者不統(tǒng)一，患者只被動接受醫(yī)生建議。這使藥廠意識到，只要打通醫(yī)生這一環(huán)節(jié)，藥品就有市場。為了使醫(yī)生更多地使用自己的藥品，在可替代藥品眾多的情況下，藥廠方面給出的回扣高低就成了影響醫(yī)生開處方的一個重要因素。而只有“高報價、高定價”，才有“高回扣”的可能。據(jù)業(yè)內(nèi)人士估計，醫(yī)生回扣部分大約占藥品零售價的20％左右。
低價藥在這種特殊的市場環(huán)境中失去了競爭力。國內(nèi)曾有一種退熱藥“百服寧”，其成分就是撲熱息痛，因為撲熱息痛屬于政府定價范疇，價格被定得很低，最終“百服寧”大多退出了市場。為了逃避政府定價，相當一部分企業(yè)轉而經(jīng)營沒有降價或不屬于政府定價范疇的替代藥品。
生產(chǎn)成本僅占價格5％：高價藥如何出爐
目前我國生產(chǎn)的化學藥品中，仿制藥甚多。在一家國有醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)干過10年銷售主管的徐經(jīng)理說，仿制藥研發(fā)費用非常低，然而價格卻是參照國外原研藥的價格制定的，正所謂“盜版光盤賣盜版價，而盜版藥品賣的卻是正版價”。
徐經(jīng)理向半月談記者透露，我國生產(chǎn)的大部分西藥真正的生產(chǎn)成本還不到零售價的5％。以一種名為“恩丹西酮”的化療止吐藥為例，其針劑的規(guī)格為8mg/支，在醫(yī)院售價大約為80～90元，但是真正的生產(chǎn)成本是多少呢？1公斤有國家正式批號的恩丹西酮原料藥的市場價為6萬元，可以分裝12.5萬支8mg的針劑，平均每支的原料成本不足1元，加上包裝及工資、管理等，生產(chǎn)成本也不到四五塊錢。在這種藥的零售價中，醫(yī)院的分成以及醫(yī)生的“回扣”，就至少占到50元左右。
成剛表示，藥品定價的基礎應該是生產(chǎn)成本，但現(xiàn)在藥價與成本已經(jīng)沒有什么關系了，而是按照市場需求確定藥價，定價者更多考慮的是市場需求量、需求者的承受能力、同類產(chǎn)品競爭的情況等。以零售價為115元的藥品為例，出廠價約為75元，其中生產(chǎn)成本和廠家的合理利潤大約有20～25元，其余50元都是銷售費用。
一位業(yè)內(nèi)人士透露，生產(chǎn)廠家遞送給物價部門的材料中，銷售成本只體現(xiàn)出零售價的10％左右，這是合理的銷售成本，留給醫(yī)院和醫(yī)生的折讓、回扣都被以各種手段攤入生產(chǎn)成本中。受專業(yè)素質及人力、物力等因素的制約，物價部門很難從藥廠的申報材料中看出藥價是否“虛高”。
目前國家調整價格的藥品只占我國藥品總量的1／10，大部分藥品仍屬市場定價。即使進入政府定價范圍的藥品，也留了一個“單獨定價”的口子。2001年《國家計委關于單獨定價藥品價格制定有關問題的通知》規(guī)定，如果企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營列入政府定價范圍的藥品，其產(chǎn)品有效性和安全性明顯優(yōu)于或治療費用明顯低于其他企業(yè)生產(chǎn)的同種藥品的，可以向定價部門申請單獨定價。各種“換湯不換藥”的“新藥”便利用改換包裝、劑型、批號等手段粉墨登場，借機避開政府定價或降價。
醫(yī)生往往避開政府降價藥，專開新藥、高價藥
以濫用最嚴重的抗生素為例，第一代抗生素基本上都屬政府定價的基本藥物，如青霉素，針劑每支僅0.6～0.7元，醫(yī)院只能得到一點微薄利潤；第二代則包括先鋒四號、五號等，價格在幾元到十幾元間，醫(yī)生拿到的回扣也相對較少。
到了第三代
頭孢他啶、
頭孢曲松等藥物，價格高出許多，多在40～60元。藥價高，醫(yī)生得到的回扣也相應高，所以目前第三代已經(jīng)成為醫(yī)院最常用的頭孢類抗生素了，就連兒童生病也直接用上第三代抗生素。
山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心教授孟慶躍等人對一家省級醫(yī)院和一家市級醫(yī)院在藥品價格政策實施前后的兩個階段（1998年到2000年，2000年到2002年)的藥品收入變化情況作了調查。在省級醫(yī)院，兩個階段的藥品總收入分別增長32.50％和37.90％；市級醫(yī)院則分別增長42.90％和49.50％，兩類醫(yī)院的藥品收入并沒有受到降價政策的太大影響。
專家又對
腦梗塞病人的藥品費用進行了研究。在省級醫(yī)院中，15種費用支出排在前列的治療腦梗塞藥品中，只有5種由政府定價，市級醫(yī)院則有7種屬政府定價。被大量使用的各種市場定價的“新藥”直接促使費用快速上漲。僅2002年當年，在省級醫(yī)院支出最大的15種治療腦梗塞藥品中，就引進了5種新藥，平均每種新藥一天的用量就要花去患者93.4元，而前15種藥品每種每天的平均費用僅為31.6元。
由此看來，降價政策并沒有按照人們的預想發(fā)揮作用。究其原因，孟慶躍教授這樣分析：第一，在藥品利用方面，醫(yī)院可以減少使用政府定價藥品，增加對高價藥品的利用。有些醫(yī)院在藥品調價后，就不再購進某些低價藥品。第二，藥品價格在整體下降后，醫(yī)院增加了藥品的利用量，導致藥品不合理利用的增加。在經(jīng)濟利益的刺激下，掌握強勢信息的醫(yī)方可以直接控制藥品使用的結構和數(shù)量。有研究表明，98％的普通
感冒病人門診就診時使用抗生素，其中不必要的藥品利用不但帶來安全問題，也直接導致了藥費上漲。
專家的調查說明，藥品費用并不僅僅取決于藥品價格，也取決于藥品利用的數(shù)量和結構。單純靠控制藥價這一單項改革行為，而沒有其他措施特別是藥品利用方面的措施跟進，就很難控制整個藥品費用的增加。
降藥價還需“雞尾酒療法”
■ 半月談記者 王婭妮 王海鷹
我國從2000年開始治理藥價虛高問題，先后出臺限制部分藥品最高零售價、推行藥品集中招標采購等多項措施，但都沒能徹底解決問題。當前需要多部門、多渠道合力解決、綜合治理的“雞尾酒療法”。
擴大政府定價范圍，完善藥品定價機制
山東大學公共衛(wèi)生管理與政策研究中心專家成剛認為，目前我國政府定價藥品僅占藥品總數(shù)的1/10，絕大部分藥品均由企業(yè)自主定價，不少藥品生產(chǎn)企業(yè)采取更換藥品包裝、改變規(guī)格、改變劑型、仿造國外藥品等手段生產(chǎn)所謂的“新藥”，這些改頭換面、換湯不換藥的做法實際上就是變相提價。
成剛說，如果政府價格調節(jié)本身是有效的，可以完全由市場定價。但我國還沒有形成一種能夠和藥廠、醫(yī)方相抗衡的勢力，政府必須加強對價格的監(jiān)管。根據(jù)國外經(jīng)驗，國外有的是定價部門和廠家協(xié)商，如歐洲是政府制定“參考價格”，醫(yī)療保險也基本是由政府舉辦并提供。廠家可以以高于政府“參考價格”銷售，但超出的部分要由患者自己承擔。這樣可以限制這種藥品的使用，迫使廠家降價，否則將可能被“踢”出醫(yī)療保險目錄。
同時，科學的藥品成本效益評價是合理定價的基礎。為杜絕企業(yè)虛高定價，建議成立由藥學專家、經(jīng)濟學專家、臨床專家等組成的藥品定價和測算機構，或專家小組，對現(xiàn)有藥品逐個進行經(jīng)濟成本效益分析，尤其是對新藥。并以此作為調整價格的依據(jù)，結果向社會公告。
規(guī)范實施藥品招標政策
在一家國有醫(yī)藥流通企業(yè)做過10年銷售主管的徐經(jīng)理告訴記者，藥品招標采購政策的本意是想擠掉不合理的銷售費用，但由于政策設計存在不合理之處，被擠掉的是流通過程中正當?shù)睦麧�。就是說“見得了陽光的部分”被擠掉了，但不合理的銷售費用仍然隱藏在水面以下，并沒有擠掉，給醫(yī)生的分成還是不能減少。且“中標”藥品由于價格低，擠掉了醫(yī)生和醫(yī)院的部分利潤，其銷售量也可能一落千丈，甚至出現(xiàn)“中標死”的現(xiàn)象。
山東大學公共衛(wèi)生管理與政策研究中心主任孟慶躍教授認為，在藥品流通、使用環(huán)節(jié)，應盡量避免過多經(jīng)濟利益的刺激，讓流通領域和醫(yī)院過多依賴藥品。比如應考慮把醫(yī)院15％的藥品加成率減少或取消。建議逐步將招標藥品的種類擴大到醫(yī)院的大部分用藥，嚴格檢查中標藥物價格執(zhí)行情況。有條件的地方，采取網(wǎng)絡招標模式，通過電子交易平臺減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，降低采購成本。完善招標程序和招標模式。
完善醫(yī)療機構補償機制，解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”
貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院藥劑科主任鄭志昌說：“在我國目前的醫(yī)療體制下，國家支付給醫(yī)生的報酬無法體現(xiàn)他們真正的價值。大量的醫(yī)生超負荷工作，身體和精神壓力都很大�！痹谒械穆殬I(yè)中，醫(yī)生職業(yè)的學習周期幾乎最長，這在相當程度上證明了這一職業(yè)中，智力和經(jīng)驗要素的重要性。
半月談記者從衛(wèi)生部門了解到，政府對醫(yī)療機構的投入比重逐年下降。上世紀七八十年代，政府投入占醫(yī)療服務機構總收入的比例是30％以上，其他近70％是靠群眾交付的。但是2000年，政府投入的比重降到了7.7％，就是說醫(yī)療機構收入的92.3％的錢是群眾自己拿的。2003年抗擊非典時期，政府加大了對醫(yī)療機構的投入，這個比重也僅增加到8.4％。由于政府投入的比例越來越低，醫(yī)院的運行主要靠向患者收費，從機制上出現(xiàn)了市場化的導向，群眾的負擔越來越重。
研究表明，醫(yī)院對藥品市場價格有極大的拉動作用，按現(xiàn)在市場份額計算，藥店要下降5％才能拉動整個市場的1％，而醫(yī)院只要下降1.2％，就能拉動市場的1％。但要想使醫(yī)院藥價下降無異于與虎謀皮。對醫(yī)療機構而言，要降低其對藥品的依賴程度，就必須通過其他途徑補償使其基本收支平衡。政府應對各種醫(yī)療機構準確定位，屬于公益性的，就要對其補償?shù)轿弧?br >
衛(wèi)生部一直在研究改革的方案，其中一個重要內(nèi)容是“四降一升”。降藥品加成比例，甚至取消；降低藥品價格；降低大型醫(yī)療設備檢查收費標準；降低高價值醫(yī)務耗材價格。還有適當上調服務價格，比如手術費、護理費等。醫(yī)療機構的正常運轉實在抵頂不了的話，財政應該給予適當?shù)难a助。
完善醫(yī)療保障制度，尋求患者“代言人”
孟慶躍說，對醫(yī)療服務需方也就是患者而言，政府應加強對貧困人口的醫(yī)療救助；加強公共衛(wèi)生系統(tǒng)建設，讓百姓少得��；增加投入支持農(nóng)村合作醫(yī)療制度。同時，通過發(fā)展“第三方付費制”，擴大社會醫(yī)療保障范圍，降低單個病人的風險，并形成對醫(yī)方的有效制衡。
成剛認為，因為藥品使用的付費者患者往往處于被動地位，除非付費者不是患者個人，而是醫(yī)療保險組織等一些有足夠能力影響藥品生產(chǎn)廠家和醫(yī)生的組織，即第三方付費制，才有可能扭轉患者的弱勢地位。例如在美國有HMO（健康維護組織)等，由組織出面與廠家和醫(yī)方談判，以壓低價格，得到一個談判價格。其運轉與醫(yī)療保險公司類似。第三方付費機構在醫(yī)療機構和患者之間發(fā)揮重要的中介作用：將醫(yī)生、醫(yī)院、診所、藥廠、藥店等聯(lián)系在一起；第三方與醫(yī)療機構的合同對治療過程、治療監(jiān)督、治療費用等作出相應的約定。
目前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療、商業(yè)保險中的醫(yī)療保險等都屬于第三方付費的范疇。如城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有基本的用藥目錄，在目錄之外的藥品不予報銷，就從藥品的品種和數(shù)量上限制了醫(yī)院的處方行為。
但孟慶躍認為，“第三方”的成長是一個長期過程。我國從1998年開始推行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，7年來僅覆蓋30％多的城鎮(zhèn)人口。農(nóng)村合作醫(yī)療也剛剛開始，還沒有覆蓋到基本人群。有專家判斷，我國要實現(xiàn)醫(yī)保全民覆蓋大約需50年。但從長遠來看，培育“第三方付費”制有利于降低醫(yī)療費用。
衛(wèi)生行政部門要加強對醫(yī)生執(zhí)行診療規(guī)范的監(jiān)督，醫(yī)生要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，合理使用藥品，不開不必要的藥品。只有一系列制度的相互配合，才可能讓藥費真正降低，而不再是“空降”。
（本期焦點策劃編輯：黃
海燕)
