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醫(yī)患雜談:持續(xù)高熱、重度黃疸案熊繼柏醫(yī)案


持續(xù)高熱、重度黃疸
  孟某,女,26歲,教師。筆者到湖南省某醫(yī)院會診病例。

  初診:1999年1月26日,主管醫(yī)師介紹病情:患者因發(fā)熱畏寒5天,伴皮膚、鞏膜發(fā)黃,于1998年12月26日住入該院傳染科病房,初步診斷為病毒性肝炎(急性黃疸型)。12月29日晚患者發(fā)熱達(dá)39.3℃,伴明顯畏寒,并出現(xiàn)鼻衄。此后持續(xù)發(fā)熱,白天體溫在38℃~38.5℃之間,每于傍晚時(shí)熱勢上升,從30日晚發(fā)熱高達(dá)39.8℃以后,連續(xù)數(shù)日晚上體溫均在39.8℃~39.9℃之間,黃疸亦逐步加重,伴有頸部淺表淋巴結(jié)腫大。

  12月31日患者眉間出現(xiàn)0.2cm×0.3cm大小的皰疹。同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝區(qū)叩擊痛,肝大肋緣下2.5cm,脾大,患者兼有嘔吐,鼻衄,嘔出痰涎中夾帶血絲。1999年1月4日,患者體溫上升,夜間體溫高達(dá)40.4℃,伴有輕度寒戰(zhàn)。

  1月5日全院大會診:患者持續(xù)高熱,畏寒,黃疸,淺表淋巴結(jié)腫大,脾腫大。查血象不高。考慮為沙門氏菌感染,不排除血液系統(tǒng)疾病。

  1月6日骨髓涂片報(bào)告:骨髓增生活躍,診斷為:①噬血綜合征;②病毒性肝炎。

  1月10日,患者晚間體溫突然升到40.6℃,1月12日將病人轉(zhuǎn)入血液科病房,當(dāng)日下午,患者體溫高達(dá)41.5℃,醫(yī)院決定發(fā)病危通知。

  1月14日,醫(yī)院組織全院大會診,這里節(jié)選一段會診原始記錄:“該患者以發(fā)熱20余天,黃疸進(jìn)行性加重為突出表現(xiàn),體查皮膚、鞏膜中重度黃染,淋巴結(jié)腫大,肝大,脾臟輕度腫大。目前肺部有啰音,實(shí)驗(yàn)室檢查血象示輕度貧血,肝功能明顯受損,呈膽酶分離,組織細(xì)胞溶解指標(biāo)均升高明顯,患者骨髓血表現(xiàn)噬血網(wǎng)狀細(xì)胞增多,占7%,左腋淋巴結(jié)活檢示噬血現(xiàn)象……根據(jù)病人的目前資料,診斷可肯定為噬血細(xì)胞綜合征!

  此后,由于患者病情并無緩解,高熱持續(xù)不降,醫(yī)院又連續(xù)組織了數(shù)次全院大會診。

  1月26日,全院第五次大會診原始記錄節(jié)錄:“患者自傳染科轉(zhuǎn)入血液科后,先后用泰能、阿樂欣、替硝唑、無環(huán)鳥苷、地塞米松等,發(fā)熱仍不能控制!颊邽榍嗄昱,多漿膜腔損害,肝損害,網(wǎng)狀細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象,噬血綜合征診斷成立!

  鑒于病人高熱、黃疸月余不退,病情危重,醫(yī)院再次發(fā)出病危通知,并擬請中醫(yī)會診。

  就診時(shí),筆者見患者高熱,皮膚灼熱如火,脘腹部灼熱尤甚,詢及每日上午體溫39℃,從下午5點(diǎn)后熱勢迅速上升至40℃,入夜則高達(dá)40.5℃,甚至最高達(dá)到41.5℃。全身皮膚深黃,目睛深黃,黃色鮮明,小便色黃赤,大便略溏,面額部、頸部、胸部及雙腿部散發(fā)紅紫色斑疹,兼齒衄,時(shí)而嘔逆,并伴有輕度畏寒;颊呱裰旧星,但夜晚高熱時(shí)則呈昏睡狀態(tài),精神極度疲憊,語言低微而不續(xù)。詢及每日所進(jìn)流質(zhì)飲食甚少。舌色紅絳,舌根部有少許薄黃苔,脈細(xì)數(shù)而疾。

  辨證:熱毒傷血,高熱并瘀熱發(fā)黃。

  治法:涼血、清熱、退黃。

  主方:犀角地黃湯合茵陳蒿湯。

  處方:生地30克,丹皮15克,白芍10克,茵陳30克,梔子炭15克,生大黃5克,竹茹10克,白茅根10克。5劑,水煎服。另以犀角15克磨粉沖服。囑每日服藥4次,日服1劑。

  二診:1999年1月31日,病家代訴:上方服至第3劑,病人熱勢明顯下降,從早到晚體溫均在37.6℃~38.5℃之間,服完第5劑,病人體溫已控制在38℃以下,鼻衄、嘔逆均止,面部、胸部斑疹略見減少,但黃疸未減,小便色仍深黃,大便較溏,舌色紅絳,脈轉(zhuǎn)細(xì)數(shù)。仍擬原方再進(jìn)5劑。

  三診:1999年2月3日,患者下午突然發(fā)熱,熱勢上升至38.5℃,病家非常驚慌,故速求診。診見患者發(fā)熱,伴畏寒,頭兩側(cè)及額前疼痛,時(shí)欲嘔逆,口干、口苦,并覺鼻塞。原來病人因高熱病重已臥床月余,熱退之后,精神轉(zhuǎn)佳,要求到病室外的走廊上站一站,走一走。由于室內(nèi)開著暖氣,與室外的溫差較大,而患者此時(shí)的體質(zhì)已極其虛弱,于是僅數(shù)分鐘時(shí)間就感受了風(fēng)邪,遂復(fù)有發(fā)熱、畏寒、頭痛之狀。乃告知病家,此感風(fēng)所致,并無大礙,遂處小柴胡湯合銀翹散治之。并囑停前藥,先服此方。

  處方:黨參15克,柴胡15克,黃芩10克,法半夏6克,銀花10克,連翹10克,荊芥10克,薄荷10克,牛蒡子10克,蘆根10克,桔梗10克,甘草6克。2劑,水煎服。

  四診:1999年2月7日,患者數(shù)日以來,體溫已趨正常,無畏寒、頭痛、嘔逆、鼻衄等癥象,面、胸、腿部斑疹已大部消退,食納已增,精神轉(zhuǎn)佳。黃疸亦見減輕,但目睛尚深黃,口微苦,小便黃,舌苔轉(zhuǎn)薄黃,脈仍細(xì)數(shù)。改擬《千金》犀角散加減。

  處方:茵陳50克,梔子炭10克,黃連4克,丹皮15克。10劑,水煎服。另以犀角15克,磨粉沖服。

  五診:1999年2月17日,患者諸癥悉愈,目睛中尚有輕度黃染,精神尚未完全恢復(fù),時(shí)覺口干,舌紅苔薄,脈細(xì)。擬一貫煎加茵陳治之。

  處方:沙參15克,麥冬15克,當(dāng)歸10克,生地10克,白芍10克,枸杞10克,川楝子10克,茵陳15克。囑服15劑,善后收功。

  按:此證持續(xù)高熱一月之久,甚則高達(dá)41.5℃,且兼重度黃疸,其危急之情自不待言。然其高熱不休,卻并無大渴、大汗,舌苔并不黃燥,知其熱熾已不在氣分。癥兼鼻衄、斑疹,且發(fā)熱入夜必甚,舌色紅絳,純是一派熱入血分之征候。葉天士云:“入血就恐耗血?jiǎng)友,直須涼血散血”,故?a class="channel_keylink" href="http://payment-defi.com/pharm/2009/20090113033531_81462.shtml" target="_blank">犀角地黃湯為主方。又黃疸一般當(dāng)屬濕熱,而此證黃疸則為《金匱》所言,是“瘀熱以行”,故取清熱涼血之法。若以利濕之常法治之,則愈傷陰血也。
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